新型冠状病毒相关自发性脾破裂的诊治

师鸿运， 权盼盼， 褚成龙， 徐露瑶， 刘晓燕， 王英超

吉林大学第一医院 a. 肝胆胰外二科， b. 心血管病中心内科组， 长春 130021

新型冠状病毒肺炎( coronavirus disease 2019,COVID-19) 是一种新发的主要经呼吸道传播的急性病毒性疾病，其严重危及人类生命健康安全并引起全球关注。根据世界卫生组织(WHO)统计，截止到2022年3月19日，全球已经有4.64亿次病例确诊COVID-19，累计死亡病例606万[1]。新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)是导致COVID-19的病原体，最初认为其主要侵袭呼吸系统，引起发热、急慢性呼吸道症状[2]。但是随着国际上对SARS-CoV-2认识加深，越来越多研究[3-7]表明这种病毒不仅攻击呼吸系统，还会影响心脑血管、胃肠、肝脏、脾、肾脏等人体多个器官系统，从而出现腹部不适、胃肠道症状等多种器官并发症。目前已经有文献[8-11]显示，SARS-CoV-2与自发性脾破裂之间存在一定的联系，SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂在现有疫情防控背景下极易被医务工作人员遗漏。本文强调了在接诊COVID-19患者时，要综合考虑患者情况，避免漏诊误诊，认识到SARS-CoV-2引起自发性脾破裂的可能性，并探讨其发生机制和诊治方案。

1 SARS-CoV-2与自发性脾破裂的关系

脾破裂作为临床急症广为人知，通常由外伤导致，而无明显外伤史的自发性脾破裂相对少见，其发病率为0.5%以内[12]，因此也容易在临床上被误诊漏诊，常见的自发性脾破裂病因有肿瘤性疾病、感染性疾病、炎症性疾病、血液疾病、代谢性疾病、医源性影响和特发性原因[13-16]。自COVID-19出现以来，已有多篇文献[8-11]显示SARS-CoV-2可能是导致自发性脾破裂的一个原因，并有相应的病例报道，这些患者均未明确有其他病因，故推测SARS-CoV-2可能是自发性脾破裂的致病因素，值得高度重视。

COVID-19患者的组织病理学显示，SARS-CoV-2可损伤脾脏和淋巴结组织，SARS-CoV-2 RNA在这些组织中积累，从而导致脾脏组织萎缩、淋巴细胞减少[17-18]。SARS-CoV-2作为一种冠状病毒，它的脂质层外面有棘突蛋白(S蛋白)构成的冠状突起，S蛋白在受到跨膜丝氨酸蛋白酶2预处理后可以和血管紧张素转换酶 2相结合，使病毒成功进入细胞内部感染细胞，血管紧张素转换酶 2在脾脏组织中有表达，这使其可能成为SARS-CoV-2的一个靶器官[19-21]。粒细胞集落刺激因子与自发性脾破裂的发生有关系[22]，同时还与SARS-CoV-2的致病机制相关，可影响免疫系统的正常功能，这也是SARS-CoV-2可能导致自发性脾破裂的机制之一[23-24]。有研究[25-26]显示，COVID-19 患者存在微循环损伤，此类患者会出现凝血功能异常，可能导致机体形成血栓、脾梗死等结果，而这一变化是SARS-CoV-2 的特异作用结果，还是引起细胞因子风暴导致全身炎症反应综合征的结果，尚不完全清楚。

COVID-19疫情爆发以来，中医对我国疫情做出的贡献不可忽视，多个地方在疫情防控期间使用中药治疗也取得了不错的疗效。有中医观点[27-28]指出，脾失健运、肝郁脾虚应作为COVID-19的重要病机,健运脾胃应作为基本治法之一。还有学者[29]认为COVID-19有湿浊之象,以伤阳为主属于阴病 ,病位主要是肺和脾。这都提示COVID-19与脾脏之间可能存在相应的联系。

尽管相关资料显示两者之间有关系，但目前为止，能确切证明SARS-CoV-2是自发性脾破裂的一个新病因的证据尚不充分，缺乏足够的临床证据和动物实验，无法明确其发生机制和病理生理改变，能否构建出对应的动物模型也是一大难关。

2 SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂的诊断

目前，SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂并未有明确的诊断标准。已有的资料提示，对于自发性脾破裂患者，在SARS-CoV-2核酸阳性的基础上，排除其他已知的导致自发性脾破裂的病因，便有理由诊断为SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂。

自发性脾破裂缺乏典型的临床表现和体征，也无明确的外伤史，而且有研究[30-32]表示，部分COVID-19患者可伴随消化道症状，其中腹痛发生率为1%～9%，因此COVID-19疫情形势下自发性脾破裂临床诊断较困难，误诊漏诊率较高。自发性脾破裂通常表现为突发性腹痛，可为左上腹持续性疼痛，伴有恶心呕吐、腹胀、晕厥等症状，一般无明显诱因，或在咳嗽、排便等增加负压等动作后出现[33]。部分自发性脾破裂的患者还会出现Kehr’s 征，即脾破裂后脾周积血刺激左侧膈肌而出现左上腹疼痛伴左肩放射性疼痛，当脾破裂时，Kehr’s 征的阳性率可达70%～80%[34]。当脾破裂失血过多时，患者会表现出休克征象。对怀疑自发性脾破裂的患者，可首选B超或床旁B超检查判断腹腔情况，还可行诊断性腹腔穿刺，若抽出不凝血，则可明确腹腔内出血。动态监测血液结果，观察血红蛋白变化趋势，有利于判断是否存在活动性出血。若患者生命体征平稳，B超等检查无法排除其他病变可能时，可以进一步完善腹部CT、核磁等检查明确病因。

由于现在临床医务工作者对于此病的研究和认识不足，且在疫情防控形势下，部分地区可能无法完善足够的检查来排除自发性脾破裂除SARS-CoV-2感染外的其他已知病因，SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂的诊断依旧面临困难。

3 SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂的治疗

SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂的治疗包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗包括全脾切除术、部分脾切除术、脾修补术，手术方式可以选择开腹手术或者腹腔镜手术，随着科技发展，机器人辅助联合腹腔镜手术也是一个选择。手术治疗中全脾切除仍是主流手术，部分脾切除术和脾修补术一般不做为首选[35]。非手术治疗包括保守治疗或者血管介入栓塞治疗。众所周知，脾脏已经被证实是人体一个重要的免疫器官，所以应尽可能保留脾脏。而能否保留脾脏，取决于患者就诊时的基础状态和脾脏的情况。若自发性脾破裂患者就诊时已合并失血性休克等临床表现且怀疑病理性脾脏，应第一时间积极抗休克并准备脾切除手术，国内外病例报道[8-9,11,33]大多数均选择开腹全脾切除术。针对自发性脾破裂的腹腔镜手术，现仅有个案报道[36]，而机器人辅助联合腹腔镜手术案例更是罕见。若自发性脾破裂患者就诊时血红蛋白和生命体征平稳且排除病理性脾脏，在和患者家属充分交代风险后，可考虑行保脾手术或者行非手术治疗，已有病例报道[10]选择了脾动脉栓塞术，但关于自发性脾破裂患者的保脾手术罕见。总之，根据患者就诊时具体病情和患者及家属具体意愿可以选择不同的治疗方案。

在关注自发性脾破裂的治疗时，还要针对病因治疗，积极治疗COVID-19。而且与其他病因所导致的自发性脾破裂不同的是，SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂在诊治过程中应该严格做好医患双方的防护工作，防止疫情扩散，减少医院内的交叉感染，尽量缩短患者住院时间，做到特殊时期“治病不养病”[37]。

4 总结

虽然已有证据表明SARS-CoV-2与自发性脾破裂之间存在联系，但尚不能明确其发生机制和病理生理过程，还无法确定SARS-CoV-2就是自发性脾破裂的一个新病因，未来仍需要大量的临床资料、病理学证据和动物实验来证明。目前临床上对SARS-CoV-2相关性自发性脾破裂的认识和研究不足，临床医生应该高度警惕此病发生的可能性，避免误诊漏诊，提高临床诊治水平，挽救更多生命。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：师鸿运负责资料分析，撰写论文;权盼盼负责收集数据;徐露瑶、褚成龙、刘晓燕负责文献查找分析，修改论文;王英超负责设计课题，拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。