鼻咽癌原发灶的挽救性手术进展

杨开炎 姚志源 李树正 唐凤珠

(1.广西百色市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 百色 533000；2.广西中医药大学瑞康临床医学院 南宁 530000；3.广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈外科 南宁 530000)

鼻咽癌在中国南方发病率高达(20～50)/100 000[1-2]。因其有较高的放射敏感性，主要治疗方法是放射治疗(简称放疗)，或联合化学治疗(简称化疗)、生物靶向治疗及免疫治疗等。随着放疗技术的进步，调强放疗可以将5 年局部无复发生存率提高至90.5%～98.4%[3]，但约20%的患者在首次治疗后出现局部残留或复发[4]。这部分患者的治疗方法主要是手术和再程放疗。据文献统计，对于可切除的残留或复发鼻咽癌，挽救性手术5 年总生存率(overall survival,OS)为40%～60%，显著高于再程放疗的8%～36%，接受再程放疗的患者生存质量差，高达57%的患者出现多发性脑神经麻痹、骨坏死和颈内动脉(internal carotid artery，ICA)破裂等严重并发症[5]。手术切除对放疗不敏感的病灶可获得较好的生存率，又能避免再次放射损伤引发的严重并发症[6]，被NCCN 指南等推荐为鼻咽癌放疗失败后可切除病灶首选的治疗方式[7-8]。本文对鼻咽癌原发灶挽救性手术治疗进展进行综述，以了解目前手术治疗存在的问题及今后的研究方向。

1 手术适应证和禁忌证

一般认为，鼻咽癌原发灶挽救性手术适应证包括：①经病理证实的鼻咽部病灶残留或复发；②无颅底骨质破坏、脑神经麻痹；③无远处转移；④无全身麻醉和手术禁忌证。手术禁忌证包括以下情况：①颅底骨质破坏或脑神经麻痹；②鼻咽部癌灶与颈深部软组织或皮肤广泛粘连；③合并远处转移；④年老体弱、全身一般情况差不能耐受手术；⑤其他手术禁忌证[9]。但对于晚期肿瘤患者，究竟是选择手术还是姑息治疗，目前仍是临床医师面临的问题。You等[10]提出了一种复发性鼻咽癌的手术分期系统，基于影像数据将复发性肿瘤分为可切除或不可切除，将rT4、肿瘤扩展至咽旁间隙外的rT2b、超过蝶窦基底的rT3病变及严重侵犯颈椎、臂丛、颈深肌或颈动脉的转移性淋巴结病变分层为不可切除，帮助临床医师为复发性鼻咽癌患者选择合适的治疗方法。以上手术适应证及禁忌证并非绝对，还与术者能力、手术设备及医院的整体水平等因素相关。

2 手术入路的选择

原发灶病变应根据不同部位和范围选择不同术式，尽可能用最小的创伤最大限度地切除肿瘤。基本原则是所选术式能充分暴露和切除肿瘤，减少手术创伤，减少术后外形改变和功能损害。现在常用的手术入路包括开放性手术和经鼻鼻内镜入路(endoscopic endonasal approach,EEA)。

2.1 开放性手术 开放性手术是治疗残留或复发鼻咽癌一种成熟的方法，有不同的手术入路，如颞下窝入路、经上颌骨入路、上颌骨外旋入路、经腭入路及经下颌翼状肌入路。

1)颞下窝入路。手术入路需要切除乳突，解剖面神经，适用于鼻咽部肿瘤向外侧和后外侧延伸至颞下窝和咽旁间隙、向上延伸至颅底的病例，手术可最大程度安全保护ICA和广泛暴露手术视野，可以整块切除鼻咽肿瘤及周围的软组织，但术后可能会出现耳聋、面瘫、面部麻木等并发症[11]。1983年，Fisch[12]首次将经颞下窝入路应用于复发鼻咽癌患者的治疗。Danesi等[11]报道了11例颞下窝入路手术治疗复发性鼻咽癌患者，大多数为T1～T3期(10/11)，至少放疗后6个月接受手术，术后2年无病生存率(disease-free survival，DFS)为72%，出现术后感染和牙关紧闭患者各3例。

2)经上颌骨入路。可采用鼻侧或面中部掀翻切口，需要切除部分上颌骨或上颌骨的内侧壁，适用于中线复发并向翼腭窝延伸、体积较小的肿瘤，最大的局限是不能提供良好的ICA识别和保护[11,13]。Ng等[13]报道了20例采用经上颌骨入路的鼻咽癌挽救性手术后的长期结果，队列中的所有患者都是早期(rT1～rT2)复发性肿瘤，尽管所有患者均有明显的阴性切缘，但仍有50%的患者出现局部复发，平均复发时间为41个月，5年OS为66.7%，患者均未接受术后放疗。

3)上颌骨外旋径路。适用于偏向于鼻咽一侧并向翼腭窝、颅底、茎突后间隙侵犯的鼻咽癌患者。术中可充分暴露鼻咽部，并在保护颈内动、静脉的前提下，完整切除肿瘤及部分正常黏膜组织。术后常见并发症有面部麻木、鼻塞、吞咽困难，而张口困难、腭瘘等并发症较少发生[14]。Wei等[15]对246例经上颌骨外旋径路的鼻咽癌挽救性手术患者进行回顾性分析，191例患者切缘阴性(78%)，55例(22%)切缘阳性，对于切缘阳性患者，予以术后姑息性放化疗，其5年OS和DFS分别为74%、56%。

4)经腭入路。适用于无张口困难且肿瘤局限于鼻咽顶后壁及向下延伸至腭平面下方至口咽部的患者。当肿瘤向鼻咽侧壁侵犯时，这一入路难以在直视下彻底切除肿瘤；当咽旁间隙的肿瘤靠近ICA时，术中容易误伤ICA，导致致命性大出血[16-17]。Tu等[18]报道了9例复发鼻咽癌手术患者，经腭入路7例，5年OS为44%，2例进行了术后放疗的患者存活了5年以上，6例未进行术后放疗的患者中，仅有1例存活5年以上。Vlantis等[16]报道了21例经腭入路联合或不联合下颌入路的鼻咽癌挽救性手术，除拒绝者外，所有患者均接受术后放疗，5年OS为45%，并与同中心的上颌骨外旋入路及面中部掀翻经上颌骨入路手术相比，生存率及切缘阳性率并无明显差异。

5)经下颌翼状肌入路。该径路通过离断下颌骨升支，并将下颌骨外旋，分离翼状肌，可以充分显露咽旁间隙及颅底，提供了足够的大血管和肿瘤暴露，方便处理大血管和脑神经，不涉及颈动脉孔以上的病变也可以通过经下颌翼状肌入路来处理。此外，与经腭、经上颌骨或其他方法相比，经下颌翼状肌入路较接近手术视野，且能完全保留听力和面神经。根据病变的位置和范围，其他入路也可以与经下颌翼状肌入路相结合使用[19]。Hsu等[20]报道了10例经下颌翼状肌入路鼻咽癌挽救性手术，病例选择为扩展至咽旁及口咽的rT3～rT4患者，2年OS为30%,并指出其不良预后与病例选择的T分期相关，同时指出翼状肌分离导致的张口困难可通过术后训练改善。

2.2 EEA 鼻内镜手术技术的进步，以及高清晰度成像系统和导航系统，联合消融或凝固手术设备，可以在整个鼻咽腔内获得良好的可视性和方便的操作[21]，因此EEA鼻咽癌挽救性手术已成为治疗残留或复发性鼻咽癌的一种常用方法。

2005年Yoshizaki等[22]首次应用EEA治疗复发性鼻咽癌，对4 例rT2期患者手术，3例实现肿瘤完整切除，1例因肿瘤向鼻咽侧壁侵犯未能彻底切除。由于对解剖知识了解的局限性，当时的内镜手术主要用于早期复发鼻咽癌的治疗。随着不断加深的颅底解剖知识和解剖标志的认识，目前内镜手术不仅可以完整切除鼻咽腔内的肿瘤，还可以向咽旁、颅底和颅内等部位扩展[23-24]，进一步扩大了手术适应证。刘全等[25]提出将EEA鼻咽癌挽救性手术分为4型：Ⅰ型主要处理鼻咽中线区及颅底中线区的病变，用于处理rT1和部分rT3期的复发性鼻咽癌；Ⅱ型在Ⅰ型的基础上向外扩展至咽鼓管软骨段、咽旁间隙和岩斜区内侧，用于处理rT2期的复发性鼻咽癌；Ⅲ型是在Ⅱ型手术的基础上向外侧扩展至岩斜区外侧、颞下窝、中颅窝底、眼眶及眶上裂、海绵窦及脑神经，处理rT4期的复发性鼻咽癌；Ⅳ型用于处理侵犯ICA和颅内的复发性鼻咽癌。该分型为外科治疗复发性鼻咽癌提供了临床指导。You等[26]发表了一项病例对照研究，证明在经选择的rT1～rT3局部复发鼻咽癌，EEA鼻咽癌挽救性手术优于调强放疗，手术组的5年OS明显高于调强放疗组(77.1%vs.55.5%)。文献报道鼻咽癌挽救性手术的1、2、5年OS分别为98%[27]、64.8%～66.7%[5，21]和38.3%～77.1%[21，26]，5年OS有下降趋势，与术后肿瘤的复发和远处转移相关，荟萃分析报道20.1%的患者术后出现局部复发[28]；较低的OS与队列中晚期病例(rT3～rT4)所占比例较高相关，晚期患者手术切缘阴性率能达到50%以上，而在早期病例(rT1～rT2)，90%以上的病例能获得阴性切缘[5，27-28]；术中均无严重并发症发生，常见的术后并发症为分泌性中耳炎、颞叶坏死、颅底坏死、脑神经麻痹、腭咽功能不全、皮瓣坏死及鼻咽出 血[21，27-29]，这些并发症可能是由于首次放疗影响，致伤口愈合延迟有关。然而这些术后并发症的发生可能会影响患者的生存质量，如腭咽功能不全及脑神经麻痹引起的吞咽功能障碍，颅底骨坏死导致的长期疼痛、流涕等严重影响患者的生活质量，故术者要予以重视。Jiang等[30]指出大出血是鼻颅底肿瘤内镜手术的最主要并发症，有效和恰当地控制、处理出血对手术进程、效果及安全是至关重要的，脑神经损伤和颅底缺损相关的并发症也不能忽视。

2.3 开放性手术和EEA的比较 自20世纪80年代以来，开放性手术一直是局部残留或复发鼻咽癌挽救性手术的标准方法，尤其是邻近ICA的局部晚期肿瘤。其优点是能广泛地暴露和整块切除肿瘤，能够获得足够的切缘。其中上颌骨外旋径路鼻咽癌挽救性手术因在选择的病例中生存率较高，已成为挽救性手术最常用的术式[7]。但是，这些开放的入路对于鼻咽部一些亚解剖部位的充分暴露和细微病变的辨别能力有局限性，因此有时仍需要内镜辅助[31]。EEA较开放性手术能更清晰地暴露肿块及其相邻的解剖结构，减少组织创伤[23]，便于处理侵犯鼻咽部双侧的病变。由于创伤较开放性手术小，并发症较少，有更好的美容效果，因此应用日益广泛，报道的5年OS与开放性手术相似[15，18](38.3%～77.1%vs 44%～74%)，随着EEA的手术经验积累，已经成为切除早中期病变的首选方法[7]。Zhang等[23]认为内镜在颅底的暴露范围可从蝶鞍中线至两侧的颈静脉孔，以及同平面的颞下颌关节。但由于手术经验的限制，多数文献的报道中并无法取得如此广泛的暴露，手术适应证的选择仍然与术者的内镜手术技术相关。EEA挽救手术的争议与治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤相似，是被指违反了整块切除的肿瘤外科学原则，还需要更多的多中心、大样本和更长随访时间证实其疗效。无论是开放性手术还是EEA，术中冷冻切片指导切除范围，以取得阴性切缘是所有手术追求的目标，阴性切缘也是获得局部控制的基础，阳性切缘则是术后放疗的适应证[14]。

3 鼻咽癌挽救性手术中ICA的处理策略

覆盖ICA颈段厚而坚韧的筋膜层作为肿瘤侵袭的屏障，使动脉壁的实际肿瘤侵袭概率仅为16.7%，由于岩段及破裂孔段颈动脉管内没有覆盖的筋膜，一旦ICA的这部分在影像学上被包裹，有80%的机会肿瘤侵袭动脉壁[32]。因为靠近ICA，在咽旁间隙进行肿瘤切除是有风险的，过多的外侧剥离也会使动脉附近的支持组织减少，从而导致动脉延迟破 裂[21]。在EEA鼻咽癌救性手术中ICA暴露时，用带血管蒂的中鼻甲或鼻中隔瓣覆盖ICA可减少动脉延迟破裂风险[21]。不论手术入路如何，暴露在外的ICA都必须用带蒂血管瓣覆盖，目的是促进缺损的愈合，防止感染，并保护ICA不暴露和破裂[27]。带蒂血管瓣包括颞肌瓣、鼻中隔黏膜瓣等。在EEA鼻咽癌救性手术中ICA暴露时，用带血管蒂的中鼻甲或鼻中隔瓣覆盖ICA可减少动脉延迟破裂风险[21]。如果ICA的颈段和岩段被局部进展期肿瘤包裹，其处理一般有2种方法，一种是通过夹闭或血管内栓塞来闭塞ICA；另一种是行血管旁路手术。采用神经监测的球囊闭塞试验评估患者对同侧ICA牺牲的耐受能力，阴性结果提示可以永久性闭塞，延迟卒中的风险较低。如果结果为阳性，考虑经颅内外(EC-IC)血管旁路手术切除ICA而不危及脑灌注[21]。EC-IC旁路手术后牺牲ICA是治疗巨大ICA动脉瘤和颅底肿瘤的方法[33]。术前需常规行数字减影血管造影，以评估两侧ICA的通畅性，对侧动脉粥样硬化明显的患者，行病变段动脉支架植入术，以确保在随后EC-IC旁路手术的缺血性阶段有足够的脑灌注[34]。

4 鼻咽癌挽救性手术治疗存在的问题和未来的方向

4.1 存在的问题 由于大多数复发肿瘤出现在黏膜下，侵犯颅底深部结构和咽旁间隙[35]，表面活检往往不能诊断早期复发肿瘤，有时从影像学上也很难区分鼻咽癌的早期复发与放射后纤维化、放射性骨坏死与肿瘤侵袭引起的骨质破坏，因此复发性鼻咽癌通常在晚期被诊断[32]。PET-CT对于疑似复发是一种效用较高的无创诊断方法[36]，但如何规范随访制度，提高早期诊断率仍需要努力。在临近重要结构且有放射性损伤的部位进行根治性手术可能出现致命的手术并发 症[32]，但目前还缺乏规范手术医师的培训和准入制度。同时，由于鼻咽部特殊的孔隙、血管神经和重要结构较多解剖特点和易于出现淋巴结转移的特点，如何确定手术切除范围尚无标准可循。牺牲了ICA的手术患者是否会引起供血不足相关的远期并发症，术后辅助治疗方案仍然缺乏高级别证据支持的专家共识和指南，多学科合作模式在治疗中未广泛开展等，解决这些问题仍需进一步研究和努力。

4.2 未来的发展方向 综合以上问题，未来的研究方向应包括以下方面：①规范随访，早期诊断复发。包括研究、使用分子生物标记物等方法，分子影像学应用等，以便早期处理，取得更好的疗效和生活质量。②需要更多前瞻性、多中心的随机对照研究数据以制订手术规范，包括术式选择、切除范围和术后辅助治疗的选择等。③优化挽救性手术的学习曲线及设备，加强手术医师的规范化培训。④具备球囊闭塞试验和血管栓塞功能，术中导航、术中影像功能的复合手术室的建立，也是提高手术精确度与安全性的保障措施。⑤微创手术是外科医师永远的追求方向，更精准的机器人手术目前在尝试阶段，有可能是未来微创手术的主流。