前交叉韧带重建中内侧半月板桶柄样撕裂的缝合：全内和由内向外的比较研究

徐立虎,靳佳欣,吴 萌,刘众成,何进文,夏亚一

兰州大学第二医院骨科，兰州 730030

半月板损伤是常见的运动损伤，常规手术方式有关节镜下半月板成形或半月板缝合术，半月板缝合技术有由外向内、由内向外以及全内缝合，其中由内向外缝合被业内认为是半月板缝合的金标准[1-2]。随着缝合器械的改进，一些临床研究[3-4]显示全内缝合技术和由内向外缝合技术半月板愈合率已无差异，而全内缝合技术因更加微创已经逐渐被广大业内医师所接受[3]。然而，全内缝合存在因其设备的自身原因导致缝合失败、植入物刺激症状、关节软骨损伤、医源性半月板损伤等问题同样被顾虑[3，5-6]。另外，有学者发现全内缝合失败率相对较高[7]，且二次关节镜下观察发现由内向外缝合的愈合率高于全内缝合[8]。临床中发现，陈旧性前交叉韧带损伤常合并半月板桶柄样撕裂[9-10]，一些研究发现[11-12]同期前交叉韧带重建并半月板缝合术后半月板具有较高的愈合率。因此，对于前交叉韧带损伤并内侧半月板桶柄样撕裂患者，在前交叉韧带重建同期进行半月板全内缝合和由内向外缝合，有必要进一步比较研究。另外，既往对于半月板缝合方式的比较，主要关注点为术后关节功能及半月板的愈合率等问题，而对于临床中存在的关节积液、关节间隙压痛等症状发生的差异性，关注相对较少。且既往文献[13]描述，内侧半月板由内向外缝合中存在隐神经损伤而引发的疼痛症状，而解剖研究发现，隐神经于膝关节内侧存在许多分支，其中前内侧分支支配膝关节以下的小腿和踝关节内侧皮肤感觉[14]。临床中也发现由内向外缝合后，部分患者膝关节髌下内侧存在局限性麻木症状，提示存在隐神经髌下分支损伤的风险。因此，本研究回顾性分析2015年1月—2021年1月兰州大学第二医院骨科收治的前交叉韧带损伤并内侧半月板桶柄样撕裂患者，从平均手术时间、平均住院日、术后临床表现、功能评分、并发症等多角度进行对照研究。

临床资料

1 一般资料

本组共收治前交叉韧带损伤合并内侧半月板桶柄样撕裂的患者133例，排除合并其他组织结构损伤者29例(后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带、髌腱、外侧半月板)，排除合并软骨损伤者13例。排除原发性及特异性关节炎3例，排除半月板白区损伤或半月板质量欠佳而进行半月板成形手术者15例，排除两种以上缝合方式组合缝合病例3例，剩余患者中失访病例5例，共65例纳入研究。采用关节镜下前交叉韧带重建并半月板全内缝合手术方式(全内缝合组)37例，男性30例，女性7例；年龄18～36岁，平均26.1岁。采用关节镜下前交叉韧带重建并半月板由内向外缝合手术方式(由内向外缝合组)28例，男性25例，女性3例；年龄19～37岁，平均27.6岁。患者术后随访均≥6个月。两组患者年龄、性别、病程、随访时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获兰州大学第二医院医学伦理委员会审批(2021A-044)。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方式

术前准备：所有患者采用硬膜外麻醉，手术采用仰卧位，患肢大腿根部上充气止血带，压力设置为50kPa。

半月板缝合：对于桶柄样撕裂进行关节镜下复位，不可复位或复位后难以维持者行半月板成形手术，复位后撕裂部位纤维组织质量欠佳、伴有其他类型的损伤者(水平裂，不规则撕裂)予以半月板成形。另外，撕裂区靠近半月板游离侧1/3为无血液供应区，即为“白-白”区，而撕裂区为半月板中1/3为“红-白”区，撕裂区靠近滑膜缘1/3为“红-红”区，符合“红-白”及“红-红”区撕裂者进行半月板缝合，而位于“白-白”区的撕裂予以半月板成形。全内缝合组：采用半月板全内缝合系统(双钉双线半月板缝合钉带2.0缝线，Arthrex，美国)全包围缝合，针距4～6mm(图1)；由内向外缝合组：采用非吸收性外科缝线(#2.0缝线，带圆针1/2弧14×33，Arthrex，美国)进行垂直褥式缝合，针距4～6mm(图2)。

图1 半月板桶柄样撕裂全内缝合镜下图

图2 半月板桶柄样撕裂由内向外缝合镜下图

关节镜下前交叉韧带重建在半月板手术完成后进行，移植物选用同侧半腱肌和股薄肌肌腱，予以编织，直径为8mm，股骨侧选用锁扣带袢钛板(Arthrex，美国)悬吊固定，胫骨端采用可吸收挤压螺钉(Arthrex，美国)固定。

患者术后均予以支具伸直位固定，抬高患肢消肿，多模式镇痛，术后即嘱患者行患肢肌肉等长收缩练习，术后第2天开始非负重膝关节被动及主动屈伸活动练习，循序渐进开始直腿抬高，锻炼股四头肌。术后4周开始佩戴支具拄单拐不完全负重活动，术后6周继续佩戴支具去拐负重活动，术后8周去支具活动，但禁止深蹲，术后12周逐渐恢复正常活动度。

3 观察指标

两组患者手术时间、平均住院日、术后并发症作为评价指标均予以登记，所有患者术后随访时间≥6个月，采用国际通用的膝关节Lysholm评分和Tegner评分评价膝关节功能，记录关节活动度；特拉华大学物理治疗诊所膝关节“Stroke Test”积液量表[15]用以评估关节积液情况、关节间隙压痛等不适症状，均予以记录；所有患者膝关节查体，包括Lachman试验、轴移试验由经验丰富的运动医学专业医师查体完成，并参考对侧膝关节查体得出结果。

4 统计学分析

结 果

全内缝合组患者手术时间少于由内向外缝合组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者住院时间分别为9(8，10)d和9(8，11)d，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间和住院时间比较

末次随访Lysholm评分两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)；Tegner评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；关节活动度两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。全内缝合组9例(24%)发现少量关节积液,由内向外缝合组6例(21%)，差异无统计学意义(P>0.05)；全内缝合组7例(19%)关节间隙压痛，由内向外缝合组3例(11%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

全内缝合组患者轴移试验0度27例(73%)、Ⅰ度7例(19%)、Ⅱ度3例(8%)，由内向外缝合组0度22例(78%)、Ⅰ度5例(18%)、Ⅱ度1例(4%)，两组均无Ⅲ度轴移试验阳性患者，差异无统计学意义(P>0.05)。全内缝合组Lachman试验0度松弛20例(54%)，Ⅰ度松弛12例(32%)，Ⅱ度松弛5例(14%)；由内向外缝合组0度松弛16例(57%)，Ⅰ度松弛9例(32%)，Ⅱ度松弛3例(11%)，两组均无Ⅲ度松弛患者，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者术后观察指标比较

表4 两组患者术后轴移试验、Lachman试验比较[n(%)]

两组患者均无隐神经损害或卡压出现的放射性刺痛症状，无下肢功能受限患者，但由内向外缝合组有5例(18%)术后出现较为明显的髌骨内下区域局限性麻木症状(表3)。其中2例累及内踝上方胫骨内侧区域，提示存在隐神经髌骨下分支损伤。给与其他患者一致的术后康复方案，并给与甲钴胺片口服治疗，6个月后局限性麻木症状有所改善或区域面积缩小。

讨 论

1 一期前交叉韧带重建合并半月板缝合

半月板桶柄样撕裂是常见的前交叉韧带合并半月板损伤类型之一，研究[16-17]发现前交叉韧带重建手术不但改善了半月板的力学环境，且前交叉韧带重建患者关节腔内具有更高浓度的血小板生长因子，有利于半月板的生长愈合，前交叉韧带重建合并半月板缝合手术患者半月板愈合率高于单纯半月板缝合手术患者。一项两年的随访研究发现[18]，对于前交叉韧带合并半月板损伤患者，前交叉韧带重建并半月板成形手术比半月板修补术具有更好的术后临床表现，前交叉韧带重建合并半月板修补术后的患者具有更好的远期效果，但半月板修补术后患者再次手术的概率有所增加。Tagliero等[19]对47例≤18岁患者长期(17年)随访研究发现，半月板缝合的临床成功率72%，膝关节评分长期随访结果和中期相比无明显差异。虽然中期和长期临床结果有一定的失败率，但笔者认为对于满足半月板修补条件的青壮年患者行半月板缝合术对于降低骨关节炎的发生概率或推迟骨性关节炎的发生仍然具有重要临床意义。

2 半月板全内缝合和由内向外缝合

半月板缝合有由外向内、由内向外及全内缝合三种方式，全内缝合因手术技术、材料和器械的差异又有多种不同的方法。但相比其他缝合方式，全内缝合因无需增加关节外的手术操作而被认为更具有微创性。然而一项系统性评价[20]发现，全内缝合中，应用半月板修复系统、FasT-Fix、半月板箭、Biofix箭、RapidLoc装置和PDS-Ⅱ缝合线6种器械进行修复，失败率分别为13.5%、22.4%、27.1%、42.9%、45.2%和0，经过平均13个月的随访，总体失效率29.3%。由内向外被业内认为是半月板缝合的金标准[1-2]，但有学者研究结果显示由内向外缝合和全内缝合的影像学愈合率却没有差异[3,8]，而Yanke和Dandu[21]临床二次关节镜检查发现，由内向外缝合具有更高的镜下愈合率。但不可否认的是由内向外缝合相比全内缝合额外增加了手术切口(图3)，且存在膝关节周围血管神经损伤风险[6，22]。

图3 关节镜(黑色箭头)下内侧半月板由内向外缝合，内侧辅助切口伸入保护拉钩(红色箭头)，缝合针经过导向器(绿色箭头)滑出(黄色箭头)

3 内侧半月板由内向外缝合中隐神经及其分支的损伤原因

由内向外缝合技术因为需要缝合针完全穿出体外，因此具有隐神经损伤的风险。然而尸体解剖研究发现，膝关节屈曲90°体位因隐神经的向后移位，缝合针将具有更加充足的安全穿出空间[23]。而隐神经于股骨内上髁近端平均10.5cm处从内收肌裂孔穿出，于膝关节内侧向下走行过程中发出一些分支，其中分出1～3个髌下支，于内上髁近端约4.8cm处分出缝匠肌支，并由缝匠肌支分出1～4个后内侧支，因缝匠神经后内侧支持续存在，在该区域内的半月板缝合手术可出现缝线压迫而存在神经损伤风险[13]。本研究中所有全内缝合均在90°下进行，术后并未发现缝匠神经损伤症状，而由内向外缝合组有5例患者出现髌骨内下侧皮肤麻木症状，但并不影响关节或下肢功能，这与由内向外缝合技术的特点——膝关节内侧辅助切口对于隐神经髌骨下分支的损伤有关。

4 半月板不愈合的因素

根据相关报道[24-25]，半月板缝合术后有一定的不愈合率。观察研究发现[26]，一期前交叉韧带重建并半月板桶柄样撕裂患者中，为期>8个月的随访，核磁检查发现半月板的愈合率仅为60.9%。有学者[27]认为在一期前交叉韧带重建合并半月板缝合患者中，女性、年龄≤18岁以及病程<1个月的患者，半月板缝合愈合率更高，因此手术方式更倾向于半月板缝合，反之则倾向于半月板成形手术。本研究患者半月板缝合适应证均为青壮年患者(最大年龄37岁)，但女性患者数量较少(10例)，部分患者病程过长，术中在充分评估半月板的血运和质量的情况下进行缝合。术后全内缝合组9例(24%)关节积液量等级为“发现少量关节积液”[15]，另有7例(19%)出现关节间隙压痛；而由内向外缝合组有6例(21%)“发现少量关节积液”，3例(11%)有关节间隙压痛症状，其中1例关节积液合并有关节间隙压痛患者日常活动时膝关节偶尔伴有绞索症状，予以核磁检查提示为内侧半月板桶柄样撕裂(半月板缝合失效)。因医学伦理问题及尊重患者的意愿，本研究未能对所有患者进行再次的核磁检查，且患者均未行关节镜下二次检查，但不能排除以上症状的发生和半月板愈合是否存在相应的关系，相关的临床观察研究有待进一步开展。另外，该研究为全内缝合及由内向外缝合的短、中期临床观察研究，对于临床工作有一定的借鉴和指导意义，而更多的病例及更长时间的疗效尚需进一步观察研究。

综上所述，关节镜下前交叉韧带重建并内侧半月板桶柄样撕裂的缝合手术，全内缝合较由内向外缝合手术时间更短，由内向外缝合有隐神经髌下分支损伤的风险，两种手术患者术后住院日、术后膝关节Lysholm评分、Tegner评分没有差异，关节活动度受限、膝关节积液、关节间隙压痛的发生率没有差异，术后Lachman试验及轴移试验检查结果没有差异。

作者贡献声明：徐立虎：资料收集、文献检索、论文撰写；靳佳欣：资料收集、统计分析；吴萌：研究指导；刘众成：撰写论文、数据收集；何进文：资料收集；夏亚一：研究构思、写作指导