外固定架联合埋头螺钉治疗1例复杂闭合性距骨骨折

黄晓夏，买买提艾力·吐孙尼牙孜，彭 聪,孔维奇，滕 勇，赵 岩

1.新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐 830054; 2.中国人民解放军新疆军区总医院脊柱外科，乌鲁木齐 830099; 3.新疆医科大学第一附属医院骨科，乌鲁木齐 830054

距骨是连接下肢和足部的枢纽，是足部重要的功能单位，距骨骨折伴脱位在全身骨折占比较少，临床上并不常见，但其并发症的发生率偏高，距骨无菌性坏死、创伤性关节炎是其常见并发症。目前对距骨骨折并脱位大多采用内固定治疗，术后距骨缺血性坏死较为常见，Milenkovic等[1]认为外固定架可减少距骨间压力，有利于血供的恢复。本文对1例复杂闭合性距骨骨折行外固定架联合埋头螺钉的治疗方案进行阐述。

临床资料

1 一般资料

患者男性，44岁。因坠落伤致双下肢疼痛伴活动受限8h入新疆医科大学第一附属医院急诊科，伤后致全身多处疼痛，急性面容，被动体位，呼吸急促，来院时脉搏120次/min，呼吸25次/min，血压120/95mmHg，意识清楚，专科检查平车入院，脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，活动度正常，可见右下肢外旋畸形，右下肢较左下肢短缩约1.5cm，左踝关节后外侧畸形，双下肢足背动脉及胫前动脉、胫后动脉搏动良好，右髋部轴向叩击痛(+)、右髋部及双侧踝关节活动受限，皮温及皮肤感觉未见明显减退。积极完善相关检查后，考虑诊断“左侧复杂距骨骨折伴脱位、右侧股骨粗隆间骨折、双侧胫腓骨下端骨折”。

2 治疗与结果

伤后8h行急诊手术治疗。麻醉生效后，患者取仰卧位，左下肢近端绑缚充气式止血带备用，术区常规消毒铺巾盖单，抬高左下肢数分钟后充气式止血带充气至适当压力。于左踝关节内侧作一长约10cm弧形切口，逐层向下分离皮下组织及筋膜，电刀充分止血，可见屈肌支持带及三角韧带胫舟部横形撕裂，内踝尖处骨折，骨折块游离至胫骨外侧，距骨于颈部斜形劈裂，头颈部游离至踝关节后内侧，探查位于距骨前方的大隐静脉、胫前动脉和腓深神经，可见其连续性良好。清除距骨与胫骨骨折端血肿及肉芽组织，于距骨头部沿内向外打入2枚3.0mm克氏针，远端牵拉左足，使踝穴间隙变大，借助打入的2枚克氏针辅助牵拉游离的距骨断端使其向踝穴内复位，但由于踝穴内空间有限，复位困难。充气式止血带放气10min，再次抬高患肢数分钟后将充气式止血带充气至适当压力。于左踝关节外侧作一长约6cm的弧形切口，逐层向下分离皮下组织及筋膜，探查小隐静脉及腓肠神经可见其连续性完好，注意保护好小隐静脉及腓肠神经。逐层向下分离显露外踝处踝穴，松解周围软组织使踝穴间隙变大，于跟骨处由外向内打入1枚3.5mm克氏针辅助牵拉跟骨，然后用距骨上的2枚克氏针将游离的距骨头体部向踝穴内复位。游离的距骨体部进入踝穴后使用点式复位钳夹持使断裂的距骨复位，1枚1.5mm克氏针垂直于骨折线打入距骨临时固定，然后将2枚空心钉专用导针垂直于骨折线打入，C臂机透视可见距骨复位满意，导针位置及长度可，导针测深后沿导针打入2枚空心螺钉，拔出4枚克氏针及空心钉导针，C臂机透视见距骨复位良好，空心钉位置及长度可。使用点式复位钳将游离的胫骨骨块复位，打入2枚空心钉导针，C臂机透视见胫骨内髁复位良好，导针位置及长度可，测量导针长度，植入2枚带垫片的空心螺钉，拔除2枚空心钉导针，C臂机透视可见胫骨踝关节复位良好，空心钉位置及长度可，但踝关节极不稳定。止血带放气，电刀充分止血直至未见明显活动性出血。生理盐水充分冲洗后，使用2-0爱惜康缝线修复屈肌支持带及三角韧带胫舟部，透视见踝关节仍不稳定，于胫骨中下段打入3枚Schanz螺钉，距骨尾部及跟骨各打入1枚Schanz螺钉，外固定架固定，C臂机透视可见踝关节复位可，Schanz钉长度及位置可。清点纱布、敷料及器械无误，逐层缝合各切口，无菌敷料包扎。术毕，麻醉效果好，手术顺利，术中出血不多，术后患者生命体征平稳，术毕送病房，术后给予抗炎、止痛、补液、维持内环境、补充电解质等治疗。

患者于入院48h内行右侧股骨粗隆间骨折闭合髓内钉固定术，择期行左侧胫腓骨下端切开复位内固定术。术后10周后去除外固定架，开始进行踝关节功能锻炼，随访1年，未见早期或晚期并发症，左踝关节背伸时活动度25°左右，踝关节跖屈时活动度45°左右。逐渐恢复体力劳动。见图1。

图1 a、b.患者术前正侧位X线片；c、d.患肢术前3D打印模型；e、f.术中复位正侧位X线片；g、h.术后1个月复查正侧位X线片；i、j.术后10周去除外固定装置复查患肢正侧位X线片

讨 论

在解剖学上，距骨分为头、颈、体三部位，按骨折可分为头部、颈部、体部、突部骨折，距骨占全身骨折约1%，距骨表面60%面积作为关节面与周围骨相接触，没有肌肉附着，仅依靠相对比较薄弱的韧带连接[2]。这一特性决定了当发生交通事故或高处坠落等高能暴力创伤时，距骨将承受巨大的内外翻应力，且远超出踝关节韧带-骨性系统的可承受载荷，导致极易发生骨折并从踝关节内脱出，甚至造成开放性损害。同时由于距骨解剖的特殊性[3]，一旦骨折脱位将不可避免发生严重的并发症，如创伤性关节病、距骨无菌性坏死，即使是关节轻微不平或踝关节内外侧间隙稍微增宽或变窄均会发生疼痛和踝关节不稳[4-5]，骨科医师面临的手术挑战大。滋养血供方面，由于没有独立的营养血管对距骨提供支持[6]，因此距骨骨折并发脱位后极易造成距骨坏死，手术时间决定了骨折愈合。对于复杂距骨骨折，笔者认为采用内外侧双入路可缩短手术时间，快速复位及固定，降低无菌性坏死的可能性。目前在临床上，对于闭合性复杂距骨骨折，一般采用切开复位埋头螺钉固定骨折，因为切开复位才有可能达到解剖复位，获得良好的踝关节功能，尽力保留血运也是避免创伤性关节病的前提[7]。胫腓骨下端与距骨一起构成踝关节，关系密切，活动方向主要是屈、伸，其主要方向为负重[8]。

中外文文献较少报道外固定架在闭合性复杂距骨骨折中的应用[9]，外固定架一般应用于开放性骨折，当面对四肢严重创伤的开放性骨折、感染伤口时具有极大的优势。在本例中，考虑到重塑踝关节的稳定性以及重建距骨表面血运，笔者采用外固定架联合埋头螺钉治疗复杂距骨骨折，大大降低了距骨坏死的可能性。该患者入院后积极完善检查，急诊切开并予以埋头螺钉固定骨折，保留了剩余血供。

笔者团队应用外固定架联合埋头螺钉治疗1例复杂闭合性距骨骨折，术后功能疗效好，结果满意，外固定架可减少距骨间压力，利于血管重建的理论尚不能支持，仍需大数据、多中心进一步证实这一假设。

作者贡献声明：黄晓夏：资料搜集、数据整理、论文撰写；买买提艾力·吐孙尼牙孜：资料收集、文献检索；彭聪、孔维奇：病例随访;滕勇、赵岩：论文修改、审校、研究指导