闭合复位双克氏针经基底髓内交叉固定治疗近节指骨关节外骨折

郝旭光，刘 洋，向首阳，李雪玉，薛 岩，刘 丽，刘 勇，聂广辰

哈尔滨市第五医院骨科，哈尔滨 150040

近节指骨骨折是常见的上肢骨折，由直接打击、轴向负荷和扭转负荷造成[1]。对于手部移位较大的骨折，都应通过复位及内固定以最大程度恢复正常的解剖结构及关节功能[2]。在每种类型的骨折中，治疗最终目标都是实现骨折的解剖复位及功能恢复，但目前骨折的固定技术选择仍存在争议[3]。对于近节指骨的固定，临床上常用的固定物包括克氏针、微型接骨板、微型外固定架，但每种都存在优缺点。本研究回顾性分析笔者科室2016年5月—2018年5月收治的22例(23指)近节指骨关节外骨折患者资料，采用闭合复位双克氏针经基底髓内交叉固定治疗，效果较好。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)1～5指近节指骨骨折；(3)闭合骨折；(4)关节外骨折。排除标准：(1)粉碎性近节指骨关节内骨折；(2)合并关节脱位；(3)合并神经、肌腱、血管损伤；(4)合并皮肤软组织缺损、骨外露；(5)上肢多发骨折。

本组患者22例(23指)，其中男性18例，女性4例；年龄18～50岁，平均35.4岁。致伤原因：摔伤5例，暴力扭伤5例，压砸伤4例，击打伤8例。伤指分布：示指9指，中指6指，环指3指，小指5指。伤后至手术时间1～4d，平均2.3d。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批(2016050012)。

2 手术方法

患者均在臂丛神经阻滞麻醉下手术。术中维持患指掌指关节屈曲90°，术者左手(或非优势手)2～4指握持患指牵引复位。拇指滑动触摸患指背侧骨质，调整并检查近节指骨背侧骨质是否连续平整，满意后维持复位。右手(或优势手)持骨科钻，克氏针经皮自掌骨头侧方，沿掌骨头向近节指骨基底滑动进针，针尖遇到阻力后调整克氏针指向患指对侧指骨髁沿近节指骨髓内进针，进针至对侧指骨髁软骨下骨后C型臂X线机透视患指正侧位检查复位情况。若位置不满意，则将克氏针退至骨髓腔，重新手法复位至满意后钻入克氏针。同样的方法经对侧指骨基底打入第2根克氏针，再次透视满意后剪短并折弯克氏针，置于皮外。

3 术后护理

术后常规复查患指正侧位X线片，加强针道护理。术后第2天在康复师指导下开始进行患指主动功能练习，每4周拍X线片复查，骨折愈合后从皮外拔除克氏针。

4 临床疗效评价

统计分析患者手术时间、骨折愈合时间，所有患者在骨折临床愈合拔除克氏针后1周测量并记录患指主动屈伸活动时掌指关节活动度及手指总主动活动度(total active motion，TAM)。

5 统计学分析

结 果

手术时间30～42min,平均38.6min。术后无针道感染、克氏针变形、断裂等并发症发生。患者均获4～9个月门诊随访，平均5.7个月。骨折临床愈合时间(8.95±3.38)周，拔除克氏针1周，患指掌指关节活动度、TAM见表1，按照手指TAM评价标准[4]均为优。典型病例见图1。

图1 患者男性，27岁。重物砸伤致右手2～5指疼痛、肿胀4h入院。入院查体：右手2～5指明显肿胀，示指、小指近节背伸畸形，压痛、纵向叩击痛(+)，可触及骨擦感。a.术前X线片；b.术中X线片；c.术后1d X线片；d.术后3个月X线片；e.拔除克氏针1周后功能照片

表1 拔除克氏针1周后患指与健侧指指关节活动度、TAM比较

讨 论

手部是人体最易受伤的部位之一。指骨骨折约占所有上肢骨折的18%，是手部最常见的骨折[5]，相较于中、远节指骨，近节指骨骨折更为常见[6]。与四肢长骨骨折相比，此类骨折往往得不到充分的重视，同时，由于手外科专业的特殊性，指骨骨折的愈后往往较差[7]。

传统观点认为，斜形骨折、螺旋形骨折和复杂骨折是不稳定骨折，而Held等[8]研究表明，低能量损伤导致的近节指骨闭合性斜形骨折、螺旋形骨折和复杂关节外骨折不一定需要内固定治疗，由于软组织合页作用的存在，良好的复位及支具或石膏固定也能获得满意的功能效果。Al-Qattan[9]分析了29例成年产业工人中指关节外骨折病例愈后疗效，结果显示，软组织挤压严重的患者，愈后指体活动范围明显降低，重返工作岗位所需时间更长，因此他认为软组织损伤的程度是影响愈后功能和患者重返工作岗位所需时间的重要因素。以上两位学者从正反两方面阐述了软组织保护及完整性在指骨骨折治疗中的重要性。

但是，对于近节指骨骨折，石膏或支具固定无法早期功能训练，不符合目前早期康复的治疗理念。而对于手术治疗，选择切开或闭合、钢板或克氏针，目前临床上还存在广泛的争议。指骨骨折往往伴有局部软组织损伤、指体肿胀，切开复位进一步损伤软组织及伸指装置，手术损伤大[10]。即使是有限切开复位，也势必损伤伸肌装置，发生肌腱粘连、关节僵硬等并发症的概率明显增加[11]，再手术松解发生率高达42%[12]。Belsky等[13]的研究显示，闭合复位内固定优于切开复位内固定，优良率分别为69%和29%，此发现对于解决目前的争论具有重要意义。

相较于钢板固定，克氏针在固定强度上略差。但对于近节指骨，较粗大的髓腔往往允许选择较粗直径克氏针，这也在一定程度上弥补了克氏针固定强度的不足。李盛州等[14]采用克氏针经基底进针至同侧指骨髁的平行固定方法治疗近节指骨关节外横形或斜形骨折，术后第2天即进行早期功能训练，取得较好的疗效，未见骨折移位发生。因此，克氏针固定强度足以支撑术后手指早期功能训练。

传统的于骨折线远、近端经皮质骨进针的固定方法，由于进针点容易滑动导致进针位置偏移，钻孔过程中大量产热破坏局部骨质及骨折端血运，同时存在固定物力臂较短、折端分离移位的风险。掌指关节作为一个球窝关节，掌骨头背侧部凹陷[4]，同时近节指骨基底膨出，这也为该手术方法提供了解剖支持。术前依据X线片判断髓腔直径，复位后选择合适直径的克氏针，贴掌骨头凹陷部进针，可轻易抵上近节指骨基底，调整进针角度指向对侧指骨髁，自指骨基底松质骨进针，即可单人轻松完成固定。此方法由松质骨进针，进针点准确，容易进针，钻孔过程中产热少，同时进针点远离骨折端，进一步保护骨折端血运；两克氏针交叉角度较小，骨折端不存在分离移位风险。

由于闭合复位无法达到解剖复位，因此对于复杂的关节内粉碎性骨折，克氏针的使用受到限制。但对于关节外骨折，包括横形、斜形骨折，甚至关节外粉碎性骨折，由于指骨基底及指骨头完整，采用闭合复位经皮自指骨基底进针髓内交叉固定的方法可以很好地起到纵向支撑作用，有利于维持骨折端的对位对线。同时，闭合复位最大限度避免了手术切开复位对粉碎骨折片血运的进一步破坏，降低骨不连的发生率。另外，相较于李盛州等[14]的平行固定方法，交叉固定在控制旋转方面更优，固定强度更加可靠，为术后早期功能练习提供更有力的支撑。

笔者采用闭合复位经皮自指骨基底进针髓内交叉固定的方法治疗近节指骨关节外骨折，手术操作简便，损伤小，不破坏伸指装置；交叉固定，强度可靠，允许患者术后早期功能训练，为近节指骨骨折提供了一种简单、可靠、有效的治疗方法。

作者贡献声明：郝旭光、聂广辰：资料搜集、论文撰写及修改、审校；刘洋、向首阳、薛岩：病例资料整理、文献检索；李雪玉、刘丽：术后护理、康复、病例资料整理、统计学分析；刘勇：术前评估