多发伤患者住院期间危急值回顾性分析

徐李钢，蔡 聪，陈继革，蔡 钧，白祥军

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科,武汉 430030; 2.华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院创伤外科,武汉 430014

“危急值 ”(critical values)这一概念最早由美国的Lundberg 于1972年阐述[1]，是指某项或某类检查检验结果异常，而当这种异常结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需及时有效地干预或治疗，否则可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2007年中国医院协会颁布的《患者安全目标》倡导建议危急值报告制度[2]，同济医院创伤外科从2007年开始实施《临床检验危急值报告制度》，当接到危急值报告后进行登记，并行相应的分析及处理措施。 尽管已有大量文献对某个医院或专科的危急值进行回顾性分析，但多发伤患者由于病种的独特性，其住院期间涉及危急值存在不同特点，笔者通过对同济医院创伤外科2018年7月—2021年6月共计1 034例危急值报告进行分析总结，了解其时间分布、各项目发生率、异常值分布特点，对保障医疗安全、提高多发伤患者救治成功率有重要意义。

临床资料

1 一般资料

选取同济医院创伤外科《危急值登记本》中2018年7月1日—2021年6月30日危急值数据，共报道危急值项目1 034例。

2 危急值项目的确立与获取

结合笔者医院医务处、检验科、放射科、创伤外科等多科联合协商制订危急值的项目与范围，检验科危急值项目与范围见表1，影像科危急值包括：严重颅内血肿、大面积脑梗死、脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形、气道异物、液气胸、肺栓塞、心脏压塞、主动脉夹层、动脉瘤、消化道穿孔、肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔实质脏器出血、肠系膜上动脉栓塞等。笔者医院检验科和影像科确认危急值后第一时间反馈至创伤外科病房，护士在《危急值登记本》中登记，并第一时间通知医师处理。记录内容包括：日期、时间、患者姓名、住院号、检查项目、危急值结果、报道者工号、记录者、通知医师时间、被通知医师签名。将各条危急值项目相关信息登记于WPS软件中进行分析整理，使用GraphPad Prism 5软件作图可视化。

结 果

1 一般情况

2018年7月—2019年6月报道危急值项目382例，2019年7月—2020年6月报道230例，2020年7月—2021年6月报道422例，3年共报道1 034例。这些危急值所涉及患者共计495人，其中男性367人，女性128人；患者年龄中位数52岁(39～62岁)，损伤严重度评分(injury severity scale，ISS)中位数为24分(18～33分)。

2 危急值时间段分布

2018年7月—2019年6月期间危急值分布为：00：00～07：59时间段62例(16.23%)，08：00～15：59时间段249例(65.18%)，16：00～23：59时间段71例(18.59%)。2019年7月—2020年6月期间危急值分布为：00：00～07：59时间段34例(14.78%)，08：00～15：59时间段155例(67.39%)，16：00～23：59时间段41例(17.83%)。2020年7月—2021年6月期间危急值分布为：00：00～07：59时间段60例(14.22%)，08：00～15：59时间段298例(70.62%)，16：00～23：59时间段64例(15.17%)，见图1。

图1 2018年7月—2021年6月各统计年度内危急值分布时间段及所占比例

3 危急值项目分类

2018年7月—2019年6月例数排前三的为：超敏肌钙蛋白210例(54.97%)、微生物培养32例(8.38%)、血钾27例(7.07%)；2019年7月—2020年6月例数排前三的为：超敏肌钙蛋白117例(50.87%)、血小板23例(10.00%)、微生物培养23例(10.00%)；2020年7月—2021年6月例数排前三的为：超敏肌钙蛋白291例(68.96%)、血钾28例(6.64%)、纤维蛋白原19例(4.50%)。见表2。

表2 2018年7月—2021年6月各项危急值例数和比例

讨 论

1 危急值日内时间段分布

3个统计年度时间内，危急值数量占比最高的时间段均为08：00～15：59，主要与日常诊疗工作开展而开具的检查检验多集中在白天进行相关。除紧急查血外，笔者科室日常血化验的血样采集工作集中在每日06：00进行，所以检验检查结果回报时间主要集中于08：00～15：59，此时间段各医疗小组多在院，可及时对患者的危急值进行分析处理。此外，由于创伤患者受伤时间及入院时间不确定，多发伤患者损伤程度重，入院时病情危重，往往需要立即抢救或者急诊手术治疗，所以一部分患者入院时就紧急血生化检验及影像学检查，00：00～07：59时间段和16：00～23：59时间段内危急值例数占比相差不大。

2 危急值种类分析

2.1超敏肌钙蛋白项目 在3个统计年度内，超敏肌钙蛋白异常出现例数占比均在50%以上，总计占比为59.77%，为报道例数最多的危急值项目。超敏肌钙蛋白是心肌细胞受损或者坏死非常敏感的指标，但特异性不强；除了急性心肌梗死，其他出现血超敏肌钙蛋白升高的情况还包括严重心力衰竭、急性肺动脉拴塞、急性心肌炎、抢救过程中的胸外按压和电复律、创伤、感染。不同于内科患者，笔者认为创伤患者出现血超敏肌钙蛋白危急值比例最高的原因如下：(1)人口老年化是我国国情，笔者医院创伤患者中>50岁的患者比例较10年前升高，老年患者伴冠心病、高血压、动脉粥样硬化等内科疾患，在遭受创伤打击时容易引起心肌缺血，反应在生化检查上体现为超敏肌钙蛋白升高;(2)创伤特别是多发伤患者往往出现大量失血，血压下降和贫血均会引起心脏供血不足，导致心肌细胞缺血损伤；(3)创伤患者出现电解质和酸碱平衡紊乱，免疫力下降引起脓毒症等原因，引起心肌细胞非缺血性损伤;(4)出现超敏肌钙蛋白危急值，完成分析处理工作后，需反复查血追踪其变化趋势，导致同一位患者多次被报告超敏肌钙蛋白危急值。创伤患者出现肌钙蛋白危急值后，需结合心电图、心脏彩超结果和临床症状综合分析其升高原因，判断是否出现急性心血管事件，并动态复查追踪其变化趋势。

2.2失血及凝血紊乱项目 凝血功能紊乱是创伤患者致命三联征之一，创伤后凝血病主要有低凝和高凝两种状态，本次研究中的血红蛋白、血小板、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、国际标准化比值(international standardized ratio,INR)和纤维蛋白危急值均与创伤后凝血病相关。即便入院时体表可见的活动性出血已被控制，但内脏迟发型破裂出血、多处骨折端渗血、大量失血补液等原因均可引起上述危急值项目异常。血红蛋白危急值例数中93%为血红蛋白偏低，平均仅为38.76g/L，血红蛋白过低不但会不利于重要器官的氧供，而且会影响伤口愈合容易发生感染，需尽快纠正贫血。血小板过低危急值的平均血小板计数为12.52×109/L，纤维蛋白原危急值均为含量过低，而PT、APTT、INR均为数值过高，这些项目异常与创伤后大出血、手术、大量出血以及凝血过程所致的促凝物质大量消耗相关，在积极复苏纠正休克同时，需尽快通过输注血制品等措施达到以下目标：维持Hb 70～100g/L，PT和APTT<正常值1.5倍，PLT>50× 109/L。

3 血钾及血糖

血钾危急值项目中，高钾血症数目远高于低钾血症(53例vs.21例),低血钾危急值平均值为2.31mmol/L，高血钾危急值平均值为6.54mmol/L；低钾血症原因主要与摄入量不足有关，而创伤患者因休克、药物、组织坏死等导致肾功能异常可导致血钾升高，住院期间高钾发生概率高于低钾，提示对创伤患者需多关注肾功能及钾摄入量，监测血钾变化，做好精细化管理，对血钾异常的发生存在预见性，并及时纠正血钾异常。血糖过高14例，血糖过低3例，创伤患者受伤后应激反应、静脉高营养治疗、既往罹患糖尿病等原因均会引起血糖偏高，对于创伤后血糖偏高患者需强化胰岛素治疗。

4 微生物培养

研究表明无论血培养还是痰培养，阴性菌占比都在70%以上，与笔者医院微生物培养流行病学结果相符，提示对于创伤患者，住院期间感染以革兰阴性菌感染为主。值得注意的是，本次研究中发现血培养真菌项目危急值例数占所有微生物培养危急值例数的比例为27%，高于报道值。个人考虑可能与细菌培养阳性结果漏报和假阴性有关，依然提示创伤危重症患者病情重，住院时间长，经历各种手术等有创治疗措施，在行抗细菌感染治疗的同时，需关注住院期间继发真菌感染情况。

5 影像危急值

本次研究3个年度仅累计报道6例肺栓塞，3例气胸及1例肠系膜上动脉栓塞，这类危急值占总数比例较少，考虑原因为笔者医院80%以上患者都为外地转诊患者，出现血气胸、肝脾破裂、空腔脏器穿孔或颅内出血等危及患者生命病情大多在首诊医院进行处理。转诊至笔者医院的患者需先到急诊科就诊，在急诊科经过接诊医师再次检查，存在遗漏或继发的可危及生命的影像学表现会上报于急诊门诊的危急值处理系统中。在创伤患者住院期间，高龄、长期卧床制动、凝血功能紊乱等原因都可引起深静脉血栓形成甚至肺栓塞，需加强对高危患者的评估及预防措施。

由于各医院对危急值项目的界定存在差异，各专科病种不尽相同，所呈现出来的危急值构成比例独具特点，李伟容等[3]通过对269例肝胆外科危急值分析发现该科排名较前的危急值为肌酸激酶、血清淀粉酶、谷丙及谷草转氨酶；在某骨科医院中，累计危急值数量占比较高的项目是N端脑钠肽、D-二聚体、降钙素原[4]；对于神经外科患者，血钠和血钾异常为最常见的危急值项目[5]；而在老年综合科患者中，出现频率较高的项目为血钾异常、动脉血气分析异常、血糖异常以及肌钙蛋白I升高[6]。

本次研究发现，创伤外科以多发伤患者为主，创伤患者出现频率最高的危急值项目为超敏肌钙蛋白升高，但大部分与创伤所致病理生理学改变相关，需要观察患者临床表现，结合心电图、心脏彩超、血生化检查等措施进行鉴别判断。此外，创伤往往伴随着出血及休克,故住院患者失血及凝血紊乱危急值项目占比较高，提示创伤患者入院后在监测血流动力学同时，依然需要重点关注血红蛋白、血小板及相关凝血指标变化，提前预防处理患者可能出现的异常指标。

作者贡献申明：徐李钢：文献收集、论文撰写；蔡聪、陈继革：文献分析、整理；蔡钧：经费支持；白祥军：论文指导