复方番石榴合剂对超重肥胖型2型糖尿病患者炎症因子的作用研究

徐瑞颜，成金燕，李乐愚

（广州中医药大学附属中山市中医院，广东中山 528400）

随着生活方式的改变，近30多年来我国糖尿病发病率呈显著上升趋势。据2015～2017年的流行病学调查结果显示，我国18岁及以上人群糖尿病发病率为11.2%，其中2型糖尿病占90%以上；据2017年的调查结果显示，超重人群中2型糖尿病的患病率为13.8%，肥胖人群中为20.1%[1]。肥胖型2型糖尿病发病的主要原因为胰岛素抵抗。复方番石榴合剂为本院制剂，以广东本地药材番石榴叶及五指毛桃为主药，用于治疗超重肥胖型2型糖尿病患者疗效显著。前期的动物实验显示，复方番石榴合剂具有降糖、调脂、减肥等作用[2]。临床研究则显示，该合剂应用于超重肥胖型2型糖尿病患者，可有效降低血脂联素（APN）、C反应蛋白（CRP）、游离脂肪酸（FFA）等炎症物质，认为其作用机制可能与抑制炎症反应有关[3]。为进一步探讨复方番石榴合剂的作用机制，本研究观察了复方番石榴合剂治疗超重肥胖型2型糖尿病患者的临床疗效及其对白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、细胞间黏附分子1（ICAM-1）和单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）等血清炎症因子的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2020年1月至2021年9月在广州中医药大学附属中山市中医院就诊，符合超重肥胖型2型糖尿病湿热困脾证入组标准的患者，共64例。采用随机数字表法将患者随机分为观察组33例和对照组31例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：糖尿病诊断标准参照1999年世界卫生组织（WHO）关于2型糖尿病的诊断建议[4]；超重肥胖诊断标准参照中国肥胖问题工作组建议的诊断标准[5]，即：体质量指数（BMI）≥24 kg/m2，或腰围男性≥85 cm、女性≥80 cm中的任意一条。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中糖尿病湿热困脾证的辨证标准。主症：胸脘腹胀，头身困重，或食后饱满。次症：体形肥胖，四肢倦怠，心胸烦闷，小便量多，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑而数。凡具备3项主症，或具备1项主症+2项次症则可诊断。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述2型糖尿病诊断标准；②符合上述超重肥胖诊断标准；③中医证型为湿热困脾证；④年龄介于30～70岁之间；⑤入组前未经过规范的糖尿病西医治疗；⑥糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；⑦入组前2周内未使用任何药物治疗；⑧依从性好，愿意参加本研究并签署了知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①对本研究所用中药成分过敏的患者；②存在二甲双胍的禁忌症的患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④有严重心、肝、肾、脑等并发症，或合并其他严重原发性疾病的患者；⑤以糖尿病并发症为主症的患者；⑥近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒及严重感染的患者；⑦精神病患者；⑧依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规处理 2组患者均给予规范的糖尿病教育、血糖监测、饮食控制及运动疗法治疗。

1.3.2 对照组 给予二甲双胍+胰岛素降糖治疗。①盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20023370；规格：0.5 g/片）口服，每次0.5 g，每日3次。②门冬胰岛素30注射液（诺和锐30，丹麦诺和诺德公司生产，批准文号：国药准字J20140140；规格：300 U/支），皮下注射，每天2～3次。疗程为12周。

1.3.3 观察组 在对照组的基础上加用复方番石榴合剂治疗。用法：复方番石榴合剂（本院院内制剂，由番石榴叶、五指毛桃、黄连、红曲、鬼箭羽等中药组成，由广州中医药大学附属中山市中医院中药房统一煎制，每剂中药煎取200 mL），每日服用1次，每次200 mL。疗程为12周。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定中医证候分级评分量表。主症：胸脘腹胀，头身困重，由轻到重分别计为0、2、4、6分；次症：小便量多，大便不爽，由轻到重分别计为0、1、2、3分。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.4.2 炎症因子指标检测 分别于治疗前、后清晨采集患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min（离心半径10 cm）离心10 min分离血浆，置-80℃冰箱保存，以酶联免疫吸附法（ELISA）检测2组患者血清TNF-α、IL-6、MCP-1、ICAM-1水平。

1.4.3 理化指标检测 检测2组患者治疗前、后空腹血糖（FBG），餐后2 h血糖（2hPG）、HbA1c水平，并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。

1.4.4 安全性评价 观察2组患者治疗过程中不良事件发生情况，以及血、尿、大便常规和肝功能、肾功能等指标的变化情况，以评价2组用药的安全性。

1.5 中医证候疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效，采用尼莫地平法计算证候积分减少率：证候积分减少率=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。具体疗效评价标准：显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少＜70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。

1.6 统计方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组设计t检验，组内治疗前后比较采用配对设计t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 观察组33例患者中，男19例，女14例；年龄30～70岁，平均年龄（42.03±8.53）岁；糖尿病病程（3.29±1.83）年。对照组31例患者中，男14例，女17例；年龄30～70岁，平均年龄（44.16±9.96）岁；糖尿病病程（3.47±1.67）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较 表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对中医证候积分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of overweight and obese patients with T2DM before and after treatment（±s，分）

表1 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of overweight and obese patients with T2DM before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例33 31治疗前15.85±1.62 16.32±1.40 1.248＞0.05治疗后5.46±2.45①②8.56±3.45①3.763＜0.05

2.3 2组患者中医证候疗效比较 表2结果显示：治疗12周后，观察组的总有效率为93.94%（31/33），对照组为74.19%（23/31），组间比较，观察组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗后中医证候疗效比较Table 2 Comparison of therapeutic effect of TCM syndrome efficacy between the two groups of overweight and obese patients with T2DM after treatment [例（%）]

2.4 2组患者治疗前后血糖相关指标比较 表3结果显示：治疗前，2组患者的FBG、2hPG、HbA1c水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的FBG、2hPG、HbA1c水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对FBG、2hPG、HbA1c水平的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后血糖相关指标比较Table 3 Comparison of FBG，2hPG，HbA1c levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

表3 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后血糖相关指标比较Table 3 Comparison of FBG，2hPG，HbA1c levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例33 31 FBG/（mmol·L-1）治疗前13.56±1.24 13.52±0.89 0.135＞0.05治疗后6.12±0.34①②7.00±0.644①8.954＜0.05 2hPG/（mmol·L-1）治疗前18.83±1.21 18.41±0.94 1.530＞0.05治疗后7.56±0.42①②8.29±0.59①5.797＜0.05 HbA1c/%治疗前10.09±1.02 10.12±0.94 0.104＞0.05治疗后6.33±0.26①②6.80±0.28①6.942＜0.05

2.5 2组患者治疗前后HOMA-IR水平比较 表4结果显示：治疗前，2组患者的HOMA-IR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的HOMA-IR水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对HOMA-IR水平的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）比较Table 4 Comparison of HOMA-IR between the two groups of overweight and obese patients with T2DM before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例33 31治疗前3.01±0.35 3.05±0.33 0.570＞0.05治疗后1.73±0.25①②2.03±0.20①5.220＜0.05

2.6 2组患者治疗前后血清ICAM-1和MCP-1水平比较 表5结果显示：治疗前，2组患者血清MCP-1、ICAM-1水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清ICAM-1和MCP-1水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对血清ICAM-1和MCP-1水平的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后血清ICAM-1和MCP-1水平比较Table 5 Comparison of serum ICAM-1 and MCP-1 levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

表5 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后血清ICAM-1和MCP-1水平比较Table 5 Comparison of serum ICAM-1 and MCP-1 levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例33 31 MCP-1/（pg·mL-1）治疗前182.17±40.53 184.98±35.34 0.295＞0.05治疗后146.87±35.91①②166.77±29.18①2.422＜0.05 ICAM-1/（pg·mL-1）治疗前88.17±12.23 88.84±12.43 0.218＞0.05治疗后64.85±13.78①②74.13±10.90①2.977＜0.05

2.7 2组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6水平比较 表6结果显示：治疗前，2组患者血清TNF-α、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清TNF-α、IL-6水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对血清TNF-α、IL-6水平的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后血清TNF-α和IL-6水平比较Table 6 Comparison of serum TNF-αand IL-6 levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

表6 2组超重肥胖型2型糖尿病患者治疗前后血清TNF-α和IL-6水平比较Table 6 Comparison of serum TNF-αand IL-6 levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例33 31 TNF-α/（pg·mL-1）治疗前87.27±12.71 84.92±10.31 0.79＞0.05治疗后71.40±10.05①②78.27±10.41①2.68＜0.05 IL-6/（pg·mL-1）治疗前42.85±2.09 43.67±2.51 1.53＞0.05治疗后38.74±2.51①②41.67±3.02①4.24＜0.05

2.8 安全性评价 治疗过程中，除观察组有2例患者出现轻度的胃部不适感，可自行缓解外，2组患者均未表现明显的不良反应；同时，2组患者的血、尿、大便常规和肝功能、肾功能等安全性指标均无明显异常变化。

3 讨论

自从1993年以来，有多位学者[7]进行肥胖大鼠的动物实验，证明肥胖大鼠中出现胰岛素抵抗，其脂肪组织中TNF-α等促炎性细胞因子水平升高。至此，有越来越多的学者开始研究肥胖、炎症与胰岛素抵抗的关系。其中，国内华山医院的研究人员通过动物实验及临床试验，把动脉粥样硬化（AS）、2型糖尿病（T2DM）、非酒精性脂肪肝（NAFLD）及肥胖比作“一根藤（慢性低度炎症）上的4个瓜”，并在国内外首次提出了代谢性炎症综合征（MIS）的概念及诊断方法[8]。本研究的重点在于超重肥胖型2型糖尿病患者的治疗，而该类型糖尿病发病的重要机制为胰岛素抵抗（IR）。研究证实，胰岛素抵抗主要与骨骼肌、脂肪和肝脏等有关。胰岛素与胰岛素受体结合后，刺激受体酪氨酸磷酸化，然后激活相关激酶，进而使胰岛素受体底物（IRS）等接头蛋白磷酸化。在此胰岛素经典信号通路上的任一位点受到干扰，均会阻碍胰岛素发挥正常作用，从而导致胰岛素抵抗的发生[9]。在慢性炎症论中，炎症反应κB抑制物激酶β（IKKβ）/核因子κB（NF-κB）通路和JNK通路的激活均与胰岛素抵抗有关。脂肪组织分泌的TNF-α、IL-6等炎症因子，通过各自受体均可激活以上两条炎症通路，从而导致胰岛素受体底物丝氨酸磷酸化，抑制其正常的酪氨酸磷酸化，从而抑制胰岛素信号的传导，直接引起胰岛素抵抗。肥胖状态下，巨噬细胞浸润到脂肪组织间，当它被激活后，分泌大量的MCP-1，从而使更多的巨噬细胞浸润于脂肪组织间，分泌更多的TNF-α，使炎症反应进一步扩大[10]。同时，TNF-α还可以使ICAM-1表达升高，后者促进白细胞、内皮细胞爬滚、迁移到间质组织，形成炎症病理基础[11]，其水平与HOMA-IR呈正相关[12]；以上炎症反应均可导致胰岛素抵抗的发生。因此，选用有效的药物控制炎症反应，可利于控制血糖水平及改善预后。

现代中医学者认为，超重肥胖型2型糖尿病属于“脾瘅”范畴。“脾瘅”最早见于《素问·奇病论》，其曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”可见，由于饮食不节、过食肥甘厚腻，阻碍脾胃升降，可导致“脾瘅”的发生。《尔雅注疏·释诂下》曰：“瘅，劳也。”认为脾瘅即为脾劳，脾之运化失职，故现中满、食滞而内热，同时水湿不化，津液不布，化湿为痰，久则成瘀成浊，浊毒内生，蕴生痰毒。可见肥胖的源头病因为膏、浊，由膏、浊化生痰、瘀、毒。有学者[13]认为，肥胖型2型糖尿病“膏、浊、痰、瘀、毒”的病理因素直接导致机体内各种炎症因子表达增强，促进各种炎症细胞因子互相作用，使炎症不断扩大，导致糖脂代谢的紊乱、胰岛素敏感性下降以及胰岛素抵抗等一系列改变。本课题组认为，本病以脾虚为本，痰瘀浊毒为标，当以燥湿健脾、祛湿化痰、泄浊清热为法。复方番石榴合剂选用广东本地药材番石榴叶及五指毛桃为主药，其中番石榴叶具有清热解毒、燥湿健脾的功效，五指毛桃能益气健脾、祛湿化痰，加用红曲、鬼箭羽等药物解毒化浊，黄连解毒泻火，从本病病因病机出发组方配伍，取得良好的治疗效果。

本研究结果显示，治疗12周后，观察组的总有效率为93.94%（31/33），对照组为74.19%（23/31），组间比较，观察组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而且，观察组对中医证候积分、血糖代谢指标（FBG、P2hBG、HbA1c）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、炎症因子指标（MCP-1、ICAM-1、TNF-α、IL-6）的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明复方番石榴合剂可有效改善超重肥胖型2型糖尿病湿热困脾证患者的中医临床症状，具有良好的降糖效果和改善胰岛素抵抗作用；同时还能降低MCP-1、ICAM-1、TNF-α、IL-6水平，改善慢性炎症状态。另外，在安全性方面，仅有2例患者出现胃部不适，但能自行缓解，其余患者均未表现明显的不良反应；同时患者的血、尿、大便常规和肝功能、肾功能等安全性指标均无明显异常变化，表明本合剂具有良好的安全性。

综上所述，复方番石榴合剂能显著提高超重肥胖型2型糖尿病湿热困脾证患者临床疗效，其机制可能与抑制炎症反应、改善胰岛素抵抗有关。