结核性胸膜炎客观指标与中医证型的相关性分析

方勇，刘建博

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TBP）是指结核分枝杆菌及其代谢产物渗入胸膜腔，机体处在超敏感状态下产生的胸膜炎症[1]。在我国，结核性胸膜炎属于常见病、多发病，2018年我国结核性胸膜炎发病率为3.29/10万[2]。治疗上，西医主要采取抗结核化疗及糖皮质激素、胸腔置管引流等，单纯西药治疗结核性胸膜炎疗效并不显著，会遗留胸膜增厚粘连，进而导致肺功能的降低、生活质量的下降，且长时间的抗结核化疗易带来不良反应。在西医治疗基础上联合中医药治疗结核性胸膜炎可有效缓解症状、缩短病程、降低药物不良反应发生率及改善胸膜肥厚粘连与肺功能[3-4]。根据结核性胸膜炎临床表现，可将其归属于中医“悬饮”之范畴。目前，对结核性胸膜炎的中医证候分布特点与临床客观指标间的关系研究尚不多见。基于此，本研究拟从炎症指标、凝血功能、胸腔积液程度等角度，探讨中医证型为络气不和证和饮停胸胁证的结核性胸膜炎与客观指标之间的相关性，以期为中医诊治结核性胸膜炎提供依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 采用回顾性研究方法，收集2015年9月～2021年11月在广州中医药大学第一附属医院诊治的结核性胸膜炎患者，共111例。根据中医辨证分型，将111例患者分为络气不和组53例和饮停胸胁组58例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《临床诊疗指南：结核病分册》[5]中的结核性胸膜炎的诊断标准。中医辨证标准：参照《中医内科学》[6]中饮停胸胁证、络气不和证的辨证标准。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述结核性胸膜炎的诊断标准，并经胸片或B超以及胸腔穿刺抽取胸腔积液检查等确诊；②符合上述饮停胸胁证和络气不和证的中医辨证标准；③首次确诊的结核性胸膜炎；④入院前未经过抗结核药物等相关治疗；⑤18岁≤年龄≤90岁；⑥临床资料完整的患者。

1.2.3 排除标准 ①不符合纳入标准的患者；②开放性肺结核的患者；③胸水检查提示为癌性胸水的患者；④合并代谢性疾病、肝肾疾病或其他重要脏器严重疾病的患者；⑤合并肺纤维化、肝硬化的患者；⑥合并肺栓塞等凝血功能异常的疾病患者；⑦哺乳期或妊娠期妇女；⑧临床资料不完整的患者。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室辅助检查指标 通过住院病历系统，收集患者血液白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比（NEU%）、C反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）及白蛋白（ALB）等实验室辅助检查指标的数据。

1.3.2 胸腔积液量和胸腔积液类型 胸腔积液量（即胸水量）：申戈等[7]的研究表明，B超所探及的胸水最大深度，与引流的胸腔积液量呈明显正相关，故可用B超测量的胸水最大深度来表示胸水量。胸腔积液类型：游离型积液：无回声区，透声较好，内可见纤维素样分隔回声带，积液随着患者体位的变化而发生位移；非游离型积液：无回声区内含有纤维光带分隔，壁增厚，透声差，呈雪花状强回声，积液不会随着患者体位的变化发生位移[8]。

1.4 统计方法 应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料服从正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同中医证型结核性胸膜炎患者的性别、年龄等基线资料比较 2组患者的年龄不服从正态分布（P＜0.05）。络气不和组53例患者中，男34例，女19例；年龄中位数为37.00（26.50，59.00）岁。饮停胸胁组58例患者中，男38例，女20例；年龄中位数为46.50（27.00，62.50）岁。2组患者的性别比例、年龄分布等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同中医证型结核性胸膜炎患者炎症指标水平比较 2组患者的WBC、NEU%、CRP水平不服从正态分布（P＜0.05），但直方图呈现中间多两边少，无严重极端值，故仍采用独立样本t检验。表1结果显示：络气不和组WBC、NEU%、CRP水平均高于饮停胸胁组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 不同中医证型结核性胸膜炎患者炎症指标水平比较Table 1 Comparison of inflammatory index levels in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types （±s）

表1 不同中医证型结核性胸膜炎患者炎症指标水平比较Table 1 Comparison of inflammatory index levels in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types （±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，与饮停胸胁组比较

组别络气不和组饮停胸胁组差值及95%置信区间t值P值例数/例53 58 WBC/（×109·L-1）7.51±2.50①6.59±1.79 0.92（0.10～1.73）2.232 0.028 NEU%/%72.98±8.99①69.63±8.01 3.35（0.15～6.55）2.075 0.040 CRP/（mg·L-1）87.57±52.86②63.50±41.32 24.07（6.30～41.84）2.685 0.008

2.3 不同中医证型结核性胸膜炎患者凝血功能水平比较 2组患者FIB服从正态分布（P＞0.05），故采用独立样本t检验；2组患者D-D水平不服从正态分布（P＜0.05），直方图亦呈偏态分布，故采用非参数秩和检验。表2、表3结果显示：在2组结核性胸膜炎患者中，络气不和组D-D中位数为4.20（2.30，2.85）mg/L，饮停胸胁组为1.88（1.32，3.08）mg/L，组间比较，络气不和组的D-D水平明显高于饮停胸胁组，差异有统计学意义（P＜0.01）；络气不和组FIB水平为（5.57±1.29）g/L，饮停胸胁组为（5.29±1.50）g/L，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同中医证型结核性胸膜炎患者血浆纤维蛋白原（FIB）水平比较Table 2 Comparison of plasma fibrinogen（FIB）level in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types （±s）

表2 不同中医证型结核性胸膜炎患者血浆纤维蛋白原（FIB）水平比较Table 2 Comparison of plasma fibrinogen（FIB）level in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types （±s）

组别络气不和组饮停胸胁组例数/例53 58 FIB/（g·L-1）5.57±1.29 5.29±1.50差值及95%置信区间0.28（-0.25～0.81）t值1.033 P值0.304

表3 不同中医证型结核性胸膜炎患者血浆D-二聚体（D-D）水平比较Table 3 Comparison of plasma D-dimer（D-D）levelin tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types [M（P25，P75）]

2.4 不同中医证型结核性胸膜炎患者白蛋白及胸水量水平比较 2组患者ALB及胸水量服从正态分布（P＞0.05），故采用独立样本t检验。表4、表5结果显示：饮停胸胁组的胸水量明显多于络气不和组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；而2组患者ALB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 不同中医证型结核性胸膜炎患者白蛋白（ALB）水平比较Table 4 Comparison of albumin（ALB）levelin tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types（±s）

表4 不同中医证型结核性胸膜炎患者白蛋白（ALB）水平比较Table 4 Comparison of albumin（ALB）levelin tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types（±s）

组别络气不和组饮停胸胁组例数/例53 58 ALB/（g·L-1）36.33±4.72 35.26±3.43差值及95%置信区间1.07（-0.47～2.61）t值1.372 P值0.173

表5 不同中医证型结核性胸膜炎患者胸水量水平比较Table 5 Comparison of pleuraleffusion volume in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types（±s）

表5 不同中医证型结核性胸膜炎患者胸水量水平比较Table 5 Comparison of pleuraleffusion volume in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types（±s）

注：①P＜0.01，与饮停胸胁组比较

组别络气不和组饮停胸胁组例数/例53 58胸水量/mm 80.19±25.47①96.98±25.65差值及95%置信区间-16.79（-26.42～-7.17）t值-3.457 P值0.001

2.5 不同中医证型结核性胸膜炎患者游离型胸腔积液发生率比较 表6结果显示：络气不和组游离型胸腔积液发生率为54.7%（29/53），饮停胸胁组为81.0%（47/58），组间比较，饮停胸胁组的游离型胸腔积液发生率明显高于络气不和组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表6 不同中医证型结核性胸膜炎患者游离型胸腔积液发生率比较Table 6 Comparison of the incidence of free pleural effusion in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types [例（%）]

3 讨论

结核性胸膜炎是最常见的胸膜疾病，居各类胸膜炎首位[9]，青壮年最为多见，男性多于女性。近年来，其患病年龄有向后推迟的趋势，越来越多的中老年人罹患本病，临床可表现为潮热、盗汗等结核中毒症状及胸痛、呼吸困难等局部压迫症状。随着越来越多的报道[10-12]提示胸水、胸膜组织可找到结核分枝杆菌（MTB）或胸膜呈典型的结核病理改变，现在普遍认为，MTB通过血行播散、淋巴道播散及直接蔓延等途径直接感染胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。胸膜在受到MTB感染后，中性粒细胞、CD4+淋巴细胞在胸膜腔内聚集，并分泌多种细胞因子（白细胞介素2、γ-干扰素等），使巨噬细胞活化，发挥吞噬和杀菌作用，同时胸膜渗出大量渗液、纤维蛋白和炎症细胞。

中医学认为，结核性胸膜炎应归属于“悬饮”范畴。悬饮病名见于《金匮要略》中：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。多因机体正气亏虚，痨虫袭肺，导致饮邪迫肺、肺气壅滞不通，治疗原则以逐水化饮、理气通络为主。在疾病的发生发展过程中可出现邪犯胸胁证、饮停胸胁证、络气不和证和阴虚内热证[6]。马喜迎等[13]在长期的临床实践中发现，大多数结核性胸膜炎患者就诊时就已经处于饮停胸胁证或络气不和证阶段，与笔者在临床所观察到的结果相一致，这也是本研究中医证型为络气不和证与饮停胸胁证的结核性胸膜炎患者之间指标存在差异性的原因。

C反应蛋白（CRP）为一种急性时相反应蛋白，正常人血清中含量低，当组织出现炎症时，CRP可迅速升高，是临床上敏感且常见的炎性标志物，可反映感染的严重程度。结核性胸膜炎缘于结核分枝杆菌侵犯胸膜，导致胸膜炎症，刺激肝细胞合成大量CRP并释放入血中，引起CRP水平升高，这与本研究的观察结果相一致。此外，有研究[14]发现，结核性胸腔积液患者中的血清CRP水平高于恶性胸腔积液患者，CRP联合胸水中腺苷脱氨酶可提高诊断结核性胸膜炎的敏感性。本研究结果显示，络气不和组的CRP水平较高，差异有统计学意义（P＜0.01）。中医认为，饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻，不通则痛，持续刺激胸膜，则可导致胸膜炎症加重。

D-二聚体（D-D）是纤维蛋白单体与活化因子ⅩⅢ交联后再经过纤维蛋白溶解酶水解所产生的一种特异性降解产物，D-D水平的上升说明了体内高凝状态和溶栓活性。有研究[15]表明，与健康对照组比较，结核病患者D-D水平明显升高，这与本研究中结核性胸膜炎患者D-D水平升高的结果相一致。D-D水平升高可能与结核性胸膜炎患者胸腔积液中存在大量炎性细胞和纤维蛋白、激活纤溶系统、降解纤维蛋白有关。本研究结果显示，络气不和组D-D水平高于饮停胸胁组，差异有统计学意义（P＜0.01）。从中医角度分析，结核性胸膜炎总的发病趋势是始病在少阳，随后可迅速转化为饮停胸胁，阻碍气机，郁久化热，阴液耗伤，津亏血瘀，络脉痹阻，发展为络气不和，故络气不和证的D-D水平更高。饮停胸胁组胸水量多于络气不和组，这与张伟等[16]所说饮停胸胁证属疾病进展期相符合。本研究结果显示：饮停胸胁证结核性胸膜炎患者的游离性胸腔积液发生率为81.0%（47/58），明显高于络气不和组的54.7%（29/53），差异有统计学意义（P＜0.01）。表明饮停胸胁证结核性胸膜炎患者的超声特点为游离性胸腔积为主、胸腔积液量更多。

从本研究结果中可以看出，中医证型为络气不和证的结核性胸膜炎患者的胸膜炎症更明显，且更易导致血瘀的发生，在使用中药治疗上要加强活血化瘀；而中医证型为饮停胸胁证的结核性胸膜炎患者，治疗上要加强逐水化饮。正确辨证分型能够为临床治疗提供依据，而CRP、D-D水平的检测和B超检查情况能够在一定程度上辅助结核性胸膜炎的中医临床辨证分型。