睾丸表皮样囊肿的研究进展

李亚军，石泓哲，关有彦，邢念增

1榆林市第一医院绥德院区泌尿外科，陕西 榆林 718000

2国家癌症中心/国家肿瘤临床医学中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科，北京 100021

睾丸表皮样囊肿（testicular epidermoid cyst，TEC）于1942年由Dockerty和Priestley[1]首次报道，占所有睾丸肿瘤的1%～2%[2]，大多数发生于20～40岁[3]，早期多采用根治性睾丸切除术，但随着对疾病的认识以及诊治水平的提高，目前大多数学者主张行单纯肿物完整切除术[4-5]。本文对TEC的病因、临床表现及诊断和治疗进展进行综述。

1 TEC的病因

2016年世界卫生组织（WHO）肿瘤分类系统将TEC定义为一种与原位生殖细胞肿瘤无关的、可能发生在成年期的青春期前型畸胎瘤的特殊形式[6]。TEC的发生原因尚未完全阐明。目前主要有3种理论可以解释表皮样囊肿的形成[7]。第一种理论认为，该肿块可能只代表睾丸中发生的表皮包涵囊肿。第二种理论认为，在胚胎发育过程中，阴囊皮肤、生精上皮或睾丸网的衍生物发生鳞状上皮化生，形成表皮样囊肿[8]。第三种理论认为，囊肿实际上代表了一种畸胎瘤，由具有外胚层细胞分化的单胚层构成，它只包含外胚层的表皮部分[9]。已有研究表明，表皮样囊肿缺乏畸胎瘤中出现的染色体异常，特别是12p染色体，这是睾丸生殖细胞肿瘤的特征性遗传标志[10-11]。

2 TEC的临床表现

大多数TEC患者无症状，在体检或自我触诊时发现2～3 cm的光滑、坚实、无痛肿块。TEC与生殖细胞肿瘤具有许多共同的临床特点，特别是临床表现为无痛性肿块，年龄倾向于成年早期，右侧多见[12]。双侧TEC非常罕见，文献报道较少[13]。

3 TEC的诊断

3.1 超声检查

超声能够较准确地诊断睾丸肿块，并对实性与囊性肿块进行鉴别诊断。TEC通常为圆形或椭圆形，由不同成分组成，因回声和局部钙化情况不同而表现出不同的声像图特征[14]。TEC在超声上的典型表现为洋葱环或靶标外观，约占60%[15]。也有研究报道，TEC超声检查仅显示一个高回声结节，有明显的声影和周围低回声区，而没有洋葱环或靶标外观[16]。TEC常为边界清晰、边缘高回声肿块，对应致密纤维壁的组织病理学表现，壁内有声影显示钙化[17-18]。

尽管在组织学上定义为囊肿，但TEC与其他完全无回声的睾丸内囊肿不同。TEC表现出不同的回声，从一个不均匀的低回声肿块到致密的高回声肿块，超声上伴声影，这取决于角蛋白的成熟度、致密度和含量[7]，彩色多普勒超声显示囊肿内无血流。TEC的特征性表现为低回声和高回声的同心圆（洋葱环）交替出现，回声中心为低回声同心环（靶心或牛眼）[14]。然而，恶性睾丸肿瘤、脓肿和畸胎瘤也可产生相似的超声表现。肿块边界不清晰或不规则，肿块内血管增多时，需要考虑恶性肿瘤可能[19-20]。睾丸囊肿通常边界不清，周围睾丸实质内血管增多。畸胎瘤是由3个生殖细胞层组成的肿瘤，复杂的回声反映了不同组织成分。当超声检查不易确诊时，可进行MRI检查进一步评估[21]。

3.2 MRI检查

TEC在MRI上的典型表现为牛眼征或靶征，其病理基础主要为靶心结构、囊壁结构、靶心和囊壁之间的结构由不同组织成分构成[22]。靶心多为角化碎片和钙化构成，由于钙化成分具有多样性，导致其在T1加权成像（T1 weighted image，T1WI）上信号多变，可以呈低信号、等信号或高信号。囊壁由于被覆角化鳞状上皮，在T1WI和T2加权成像（T2 weighted image，T2WI）上均为低信号，平扫表现为完整的低信号环，当无纤维包囊或钙化时，无低信号环[23]。靶心和囊壁之间由较疏松的无定型角质样物质构成，呈洋葱皮样分层排列，MRI上信号的变化主要取决于内容物不同，T1WI呈高信号或低信号，T2WI呈高信号[2]。也有学者报道TEC并不表现为牛眼征[24]。由于TEC无血供，MRI增强扫描无强化，可与其他睾丸占位性病变鉴别。

3.3 血清肿瘤标志物检测

TEC患者的血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）均在正常范围内，患者的雄激素和雌激素也没有异常改变[25]。

3.4 病理诊断

TEC的肉眼观为白色病变，呈白-黄糊状物质的同心环交替排列，同心环与角化鳞状上皮层对应，病变被纤维包膜包裹，与周围正常的睾丸分界清晰[7]。Price[26]定义了TEC的病理诊断标准：①囊肿必须在睾丸实质内；②囊壁由纤维组织组成，内衬完整或不完整的鳞状上皮；③囊肿腔内含有角蛋白碎片；④囊内无毛囊、皮脂腺等皮肤附件结构或畸胎瘤成分；⑤睾丸实质内无瘢痕组织。睾丸实质内瘢痕组织可能是恶性生殖细胞肿瘤的标志。囊壁或囊腔内可无钙化或骨化。Arellano等[7]报道了TEC合并子囊肿病例，这些小病灶直接与主病灶相邻，具有类似表皮样囊肿的影像学和病理学特征，包括靶标或洋葱环外观。

4 TEC的治疗

到目前为止，TEC合并同侧生殖细胞肿瘤的报道不多[20，27]。曾有文献报道1例TEC伴生精小管内生殖细胞肿瘤的患者[28]，以及1例因TEC行保留睾丸手术后5年发展为纯睾丸精原细胞瘤的患者[29]。泌尿外科医师在行TEC部分切除术时应注意伴随生殖细胞肿瘤的风险，对于复杂TEC，保守手术是不合适的[30]。术前测定肿瘤标志物是诊断任何睾丸肿块时被推荐的检查方法[31]。新的标志物微小RNA（microRNA，miRNA）-371a-3p可在很大程度上帮助临床医师诊断可疑睾丸肿块[3]。miRNA-371a-3p常在合并生殖细胞肿瘤的复杂TEC中表达升高，而在单纯TEC中表达不升高。

由于睾丸恶性肿块远比TEC多见，而且术前诊断通常不足以排除恶性肿瘤，因此过去几年大多数外科医师倾向于行经腹股沟睾丸切除术。近年来，保留睾丸手术被普遍采用，特别是对于肿瘤标志物阴性且具有表皮样囊肿典型影像学表现的患者[5]。保留睾丸手术对生育能力、性激素和心理健康状况的负面影响较小。在保留睾丸手术中，所有的非肿瘤性病变都能在冰冻切片中被发现，而肿瘤病变的检出率为3.5%[32]。对于术前影像学表现不典型或可疑恶性病变的患者，可于术中行快速病理检查，对囊肿的术中评估具有重要价值[33-34]。

穿刺活检具有局部复发或转移风险，不提倡采用。手术时需注意无瘤原则，防止肿瘤扩散。术中应先阻断精索血流，保护切口，完整切除肿物后行快速病理检查，若病理证实为良性病变则予以保留睾丸手术，若为恶性或病理类型不明确则行根治性睾丸切除术。目前，若TEC患者接受保留睾丸手术后长期随访未显示复发，无需每年随访[20，35-36]。

5 小结

TEC是罕见的睾丸良性肿瘤，临床表现为偶发阴囊内肿物或睾丸表面肿物，逐渐增大，超声提示为边界清晰的肿块，壁高回声或钙化，呈洋葱环或靶标状，彩色多普勒显示无血流。当影像学和生化参数证实为表皮样囊肿时，实施保留睾丸手术，可在不增加肿瘤复发风险的情况下保留生育能力，对患者心理健康有益。睾丸肿瘤不提倡穿刺活检，以防恶性肿瘤局部复发或转移。术前不能确诊者，术中行快速病理检查。TEC可能以两种不同的形式出现，临床上称为单纯TEC的良性亚型，以及伴随侵袭性生殖细胞肿瘤或原位生殖细胞肿瘤的复杂TEC亚型。必须注意，对于复杂TEC，不适合行保守手术。TEC是良性病变，远期随访未见局部复发和转移。