胸腔镜体外循环心脏手术超快通道麻醉应用32例报道

郭星星，梁杰贤

［1.广东省心血管病研究所麻醉科 广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510100；2.广东省人民医院珠海医院（珠海金湾中心医院）麻醉科，广东珠海 519090］

胸腔镜心脏手术相对于传统开胸心脏手术，因其创伤小、恢复快、切口美观在近年来得到迅速发展，已广泛应用于冠状动脉旁路移植术、心脏黏液瘤切除术、房间隔或室间隔缺损修补术、房室瓣置换或成形术等［1-8］。文献报道，胸腔镜心脏手术相对于传统开胸心脏手术在缩短患者住院时间、提高医院床位周转率方面也有明显优势［8-9］。快通道麻醉指手术结束后6 h 拔除气管导管［10-11］，超快通道麻醉指手术结束后即刻在手术室拔管［12］。随着人口老龄化，越来越多心脏手术的开展，为了有效利用医疗资源，加快术后恢复速度，体现心脏微创手术的优势，快通道甚至超快通道心脏手术麻醉越来越适应当前心脏手术的需要［13］。以往报道较多的是小儿先天性心脏病心脏手术和成人开胸心脏手术快通道麻醉研究，而超快通道麻醉在完全胸腔镜体外循环下心脏手术的应用报道较少，对于肺动脉高压是否对实施超快通道麻醉有影响也存在争议［14-15］。广东省人民医院珠海医院从2019 年3 月至2020 年12 月共开展心脏手术90例，包括胸腔镜心脏手术56例（62%），其中32例成功实施超快通道麻醉（57%）。成功实施超快通道麻醉的患者中，有7 例患者术前肺动脉收缩压＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPA），有2 例患者肺动脉收缩压＞60 mmhg。所有患者术后在手术室顺利拔管，无严重并发症发生，均顺利出院，均取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究取得本院医学伦理委员会批准后（伦理号：2021008H）。采用回顾性分析对2019 年3 月至2020 年12 月广东省人民医院珠海医院开展的心脏手术患者的临床资料进行分析。共开展心脏手术90 例，包括胸腔镜心脏手术56 例，其中32 例实施超快通道麻醉，即手术结束后即刻拔管。手术类型包括二尖瓣置换术11 例，同期三尖瓣成形术7 例；房间隔缺损修补术3 例，合并二尖瓣置换术1 例；室间隔缺损修补术2 例；二尖瓣成形术12 例，同期行三尖瓣成形术9 例；三尖瓣成形术1 例；左心房黏液瘤切除术3 例。所有患者均没有心血管手术史和麻醉史。

实施超快通道麻醉前已排除：（1）术前左心室射血分数（LVEF）＜25%；（2）术前需用主动脉内球囊反搏（IABP）等辅助循环；（3）严重呼吸系统疾病，不能维持正常氧合；（4）肺部感染；（5）严重肝及肾功能不全；（6）凝血功能障碍；（7）心肌梗死进展期的患者；（8）伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩；（9）非体外循环胸腔镜心脏手术。

1.2 麻醉、体外循环和手术方法

患者入室后常规监测血氧饱和度、心电图、桡动脉穿刺监测有创动脉压，麻醉前连接好Narcotrend麻醉深度监测仪和肌肉松弛监测仪，以备麻醉和手术过程中监测麻醉深度和肌肉松弛程度。麻醉诱导用药：丙泊酚1～2 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、芬太尼2～5 μg/kg。气管插管：体质量＞30 kg 选择左侧双腔支气管导管、体质量＜30 kg 选择单腔气管导管和封堵管。所有患者均在可视喉镜下行气管插管，并使用纤维支气管镜定位，置入食管超声探头方便食管超声心动图（TEE）监测。经右侧颈内静脉穿刺置入中心静脉导管、静脉鞘管、上腔静脉引流管，分别用于输液泵药、置入起搏器或swan-ganz 漂浮导管、体外循环上腔静脉引流。术中麻醉维持药物：丙泊酚3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、顺阿曲库铵3 μg/（kg·min）泵注，地氟醚3%间断吸入。手术开始切皮时追加芬太尼5 μg/kg，进胸时单肺通气。肝素化计量3.5 mg/kg 后3 min 后测活化全血凝固时间（ACT），达标后外科医生行右股动脉插管，如果术前超声提示股动脉钙化严重，改行腋动脉插管，右股静脉插管与上腔静脉引流管一起建立体外循环［16］。

手术选右侧第4 肋间腋前线切口进胸，长约4 cm，第5 肋间腋中线水平1 cm 切口作为观察孔，观察孔置入主动脉阻断钳。体外循环前追加芬太尼5 μg/kg，手术全程芬太尼用量控制在30 μg/kg。为保证体外循环引流通畅，我们使用负压辅助静脉引流（VAVD）技术，保证患者静脉引流通畅［16］；手术和体外循环期间保持较高的平均动脉压（＞60 mmHg）、较高的红细胞压积（＞22%）、充足的氧供（血氧饱和度＞95%）。全流量心肺转流时，上、下腔阻断后关闭呼吸机和吸入麻醉药，心内操作完成后，停止泵入肌肉松弛药，根据肌肉松弛监测追加顺阿曲库铵1～2 mg，使肌肉松弛监测仪四个成串刺激（TOF）值2 左右。开放主动脉后，心脏自动复搏或者除颤后复搏，恢复左侧单肺通气。根据患者循环情况，使用血管活性药物如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、艾司洛尔、去氧肾上腺素等增强心肌收缩，提高冠状动脉灌注压，降低心脏前后负荷。食管超声心动图监测：排气干净、心脏瓣膜活动正常、无瓣周漏、心脏收缩良好、容量满意，动脉血气无明显异常后停止体外循环。鱼精蛋白中和肝素，促凝血药恢复凝血功能，使活化全血凝固时间达到120 s 左右。手术医生充分止血后关胸，切口用0.375%罗哌卡因局部麻醉；麻醉医生在手术结束前30 min 停止泵入麻醉药，静脉给予曲马多50 mg、氟比洛芬酯50 mg，进行术后镇痛，充分吸痰膨肺。

拔管标准：（1）呼唤患者有睁眼摇头反应；（2）自主呼吸基本恢复，潮气量6 mL/kg 以上、呼吸频率10～20 次/min、血氧饱和度95%以上；（3）循环稳定；（4）体温＞36.5℃；（5）动脉血气，吸入氧浓度（FiO2）＜50%，pH＞7.30，血氧分压＞60～70 mmHg，二氧化碳分压＜45 mmHg。手术结束后20 min 内患者达到以上拔管标准，同时肌肉松弛监测仪示四个成串刺激（TOF）90%以上，Narcotrend 麻醉深度指数90 以上，吸痰拔除气管导管，否则保留气管导管，送入麻醉复苏室（PACU）继续观察，根据患者情况决定拔管时机。所有患者循环稳定，内环境无明显紊乱，胸液无明显增多后转入重症监护室（ICU）继续观察治疗，恢复良好后送回普通病房。

本研究超快通道麻醉方案要点为（1）手术全程芬太尼用量控制在30 μg/kg，尽量使用“短、平、快”类的麻醉药物，包括瑞芬太尼、丙泊酚、地氟烷、顺阿曲库铵等，并根据手术进度增减药物。（2）Narcotrend 麻醉深度监测仪监测麻醉深度，根据手术进度，调节麻醉深度，避免麻醉过深引起苏醒延迟。（3）肌肉松弛监测仪监测肌肉松弛程度，避免肌肉松弛残余引起的延迟拔管。（4）为缩短体外循环时间和主动脉阻断时间，加强心肌保护：①我们采用中低温下冠状动脉灌注HTK 心肌保护液，每60 min 灌注一次，每次灌注量为10～20 mL/kg；②对于主动脉瓣狭窄患者引起的心肌肥厚或冠状动脉狭窄患者，经主动脉直接灌注0.4 mg/mL 硝酸甘油5～10 mL，加强心肌保护；③心内主要操作结束后，复温阶段静脉泵注硝酸甘油0.5～1.0 μg/（kg.min）加快复温效率；④负压（-20～-30 mmHg）连接超滤装置，加快超滤；⑤对术前肺动脉高压或者左心收缩功能不全的瓣膜手术患者，在积极使用血管活性药物维持循环，强心利尿扩血管的同时，经过颈内静脉鞘管放血500～1 000 mL，对左心收缩功能不全和肺动脉高压有明显的改善。

2 结果

2.1 患者的临床资料

32 例患者中，男19 例，女13 例；年龄（46.2±18.0）岁；体质量（64.9±20）kg。32 例患者中有14 例为美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级，18 例为美国麻醉医师协会Ⅲ级；心功能Ⅰ级的患者有6 例，心功能Ⅱ级的患者有19 例，心功能Ⅲ级的患者有7 例。32 例患者中，有7 例患者术前肺动脉收缩压＞40 mmHg，有2 例患者肺动脉收缩压＞60 mmHg。手术类型包括二尖瓣置换术11 例，同期三尖瓣成形术7 例；房间隔缺损修补术3 例，合并二尖瓣置换术1 例；室间隔缺损修补术2 例；二尖瓣成形术12 例，同期行三尖瓣成形术9 例；三尖瓣成形术1 例；左心房黏液瘤切除术3 例。

2.2 患者术中情况

32 例超快通道麻醉患者的心肺流转时间、麻醉时间、手术时间分别为（158.2±41.0）min、（363.3±79.2）min、（280.7±79.4）min。主动脉开放后26 例患者自动复搏，6 例患者电除颤后复搏；所有患者均在完全胸腔镜下顺利完成心脏手术，术中循环稳定；有3 例患者因为肺动脉高压或左心功能不全，使用了放血疗法，平均放血量为600 mL；32 例患者体外循环均使用HTK 作为心肌保护液；有2 例患者经主动脉直接灌注硝酸甘油；32 例患者复温阶段均静脉泵注硝酸甘油，加快复温；32 例患者均使用负压连接超滤，加快超滤。

2.3 患者术后情况

32例超快通道麻醉患者的麻醉复苏室时间、重症监护室时间、术后住院时间分别是（6.2±2.7）h、（3.5±2.7）d、（10.1±6.5）d，所有患者均顺利康复出院。所有患者苏醒过程平稳，清醒后能对答切题，无明显烦躁不安，生命体征无明显波动，1 例患者因术后胸腔出血，再次气管插管行胸腔镜探查止血术，术后送麻醉复苏室继续观察，30 min 后拔管。

3 讨论

胸腔镜心脏手术的开展是近年来心外科发展的方向，本院已开展完全胸腔镜下心脏瓣膜成形术、置换术、心房黏液瘤切除术、房间隔或室间隔缺损修补术、心房颤动射频消融术，微创比例高达80%。所有患者术后均顺利康复出院，无一例严重并发症发生。研究表明，快通道麻醉不但缩短术后机械通气时间、重症监护病室滞留时间及住院时间，而且降低围术期并发症的发生率［11，17-19］，超快通道麻醉是在快通道麻醉的基础上优化，进一步提高医疗资源的利用率，降低术后并发症发生率。

超快通道麻醉用于完全胸腔镜心脏手术的安全性也已得到证实［13，20-21］，Zhang 等［21］报道，96 例患者实施胸腔镜下先天性心脏病缺损修补术中，超过1/3 的患者术后平均15 min 拔除气管导管；Lei 等［22］报道，35 例胸腔镜体外循环心脏手术患者中，94%的患者实施了快通道麻醉。Yu 等［13］在回顾性研究中报道216 例胸腔镜下先天性心脏病缺损修补术，72%患者术后手术室内拔管，成功实施了超快通道麻醉，并且指出肺动脉高压、手术持续时间、芬太尼用量是成功实施超快通道麻醉的影响因素。在以往的心脏手术快通道麻醉研究中［23-26］，麻醉药物用量、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术前肺动脉高压、术前心功能不全、术前肾功能不全、糖尿病、年龄等，被视为影响快通道麻醉成功实施的影响因素。为保证患者顺利实施超快通道麻醉，研究者多注重麻醉药物的选择和使用方法、术后镇痛方案、超快通道麻醉适应症的把握［21-22］，我们的超快通道麻醉方案，针对可能影响超快通道麻醉的危险因素，做出了一系列创新和优化。

和以往文献报道一样，麻醉药物的选择尽量避免长效药物的使用［27］，并根据手术进度调整麻醉药的使用。我们选用中等剂量芬太尼（30 μg/kg）既能保证良好镇痛效果、减轻应激反应的同时，控制好麻醉深度，也可保证能及时苏醒和拔管。地氟烷是第三代吸入麻醉剂，脂肪/血分配系数更低，在患者体内生物转化较少，苏醒时间更短，并发症更少，苏醒质量更高，可促进早期拔管［28］。手术结束时，我们常给予曲马多50～100 mg，在增强镇痛作用的同时，可使患者保持镇静，预防寒颤。胸腔镜心脏手术操作精细、时间较长，对肌肉松弛程度要求较高，肌肉松弛药的大量使用可以导致术后肺功能恢复不全、低氧血症、呼吸道梗阻等严重的肌肉松弛残余并发症，是心脏手术术后延迟拔管的重要原因［29］。术中使用肌肉松弛监测仪监测肌肉松弛程度，指导我们合理使用肌肉松弛药，降低肌肉松弛残余的发生率。Akhtar［30］报道在成人心脏冠状动脉旁路移植术实施快通道麻醉中，因镇静过深引起的延迟拔管占46.5%。Narcotrend麻醉深度监测仪能实时监测麻醉深度，可降低麻醉过浅或过深带来的不良反应发生率［31］。肌肉松弛监测仪和Narcotrend 麻醉深度监测仪的使用可有效避免了肌肉松弛残余和麻醉过深引起的延迟拔管。

为了尽量缩短手术时间、体外循环时间和主动脉阻断时间：（1）我们采用中低温下冠状动脉灌注HTK 心肌保护液，每60 min 灌注一次，每次灌注量为10～20 mL/kg，延长了灌注间隔时间，便于手术医生尽早完成心内操作。在大量动物及临床对心肌保护的实验研究中，相对于传统的细胞外液型心停搏液，HTK 液对心肌及其毛细血管的形态、结构及功能有更好的保护作用［32-33］。（2）对于主动脉瓣狭窄患者引起的心肌肥厚或者冠状动脉狭窄患者，体外循环灌注时经主动脉直接灌注0.4 mg/mL 硝酸甘油5～10 mL，加强心肌保护；实验证实［34-35］，冠状动脉内灌注硝酸甘油作用于小冠状动脉，使缺血区小冠状动脉扩张，能引起冠状动脉血流量的增加，而且有明显的抗心肌细胞凋亡作用。宾建平等［36］也在动物实验中证明，冠状动脉局部灌注硝酸甘油后会引起心肌收缩功能增强。（3）心内主要操作结束后，复温阶段静脉泵注硝酸甘油0.5～ 1 μg/（kg.min），扩张外周血管，可以明显缩短复温时间；（4）超滤装置连接负压（-20～-30 mmhg）装置，提高超滤效率。

肺动脉高压对超快通道麻醉的影响，目前国内、外学者有较多争议［14-15］。Royse 等［24］报道，重度肺动脉高压是心脏手术实施超快通道麻醉的失败原因之一。Vida等［25］认为，肺动脉高压不会影响小儿心脏手术后早期拔管。Rady 等［26］在一项对11 330 例心脏手术后患者的队列研究中，分析了拔管失败（需要再插管和机械通气）的原因包括肺动脉高压。Gille 等［37］认为，肺动脉高压是患者围术期并发症发生率和病死率的重要危险因素。Silva 等［38］报道肺动脉高压并不影响超快通道麻醉的实施，19 例肺动脉高压患者术后平均17 min 顺利拔管。Yu 等［13］在胸腔镜体外循环心脏手术超快通道研究中认为，肺动脉高压是术后早期拔管的危险因素。在本研究中，有7 例患者术前肺动脉压＞40 mmHg，有2 例患者术前肺动脉收缩压＞60 mmHg，术后均在手术结束后顺利拔管，且无并发症发生。对重度肺动脉高压患者，除了常规避免缺氧、酸中毒、二氧化碳蓄积、镇痛不足、低温等引起肺动脉压继续升高［39］外，我们在食管超声心动图监测下，排除患者心脏容量不足的基础上，麻醉前积极利尿，麻醉后经上腔静脉引流管或者静脉鞘管放血500～1 000 mL，起到短时间内降低患者前负荷效果，同时使用多巴胺、肾上腺素、去氧肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等血管活性药物，保持循环稳定，使平均动脉压达60 mmHg 以上以维持冠状动脉足够灌注。经过处理，患者心脏收缩功能均有不同程度提升、肺动脉压有不同程度下降。宋波等［40］在对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者实施不停搏冠状动脉旁路移植术时，也认为对于部分心脏巨大、心功能差的有效循环血量过多的患者放血疗法是一种简便、有效、价格低廉的方法选择，较使用利尿剂起效快，且效果确切。

本研究证实了超快通道麻醉用于完全胸腔镜体外循环心脏手术安全度高，效果良好。本研究的超快通道麻醉方案针对可能影响超快通道麻醉的危险因素，做出了一系列创新和优化。由于本次回顾性分析患者数较少，需要加大患者数，采用前瞻性临床对照研究，证实本研究的超快通道麻醉方案在胸腔镜体外循环心脏手术的优势，评估肺动脉高压对实施超快通道麻醉的影响。