内镜逆行阑尾炎治疗术：阑尾炎治疗的新选择

王淘淘，刘妍，张毕方，张鸣青

【提要】目的 急性阑尾炎是临床上常见的疾病，严重时可能导致败血症甚至死亡。目前急性阑尾炎的最常用治疗方法是阑尾切除术，其次是抗生素保守治疗。抗生素保守治疗可能会治疗失败并且容易复发；而外科阑尾切除手术仍是急性阑尾炎的标准治疗方法，但手术本身带来的伤害以及术后肠粘连等并发症仍是难以避免的。但目前存在一种新的治疗方法，称为内镜逆行阑尾炎治疗术(ERAT)，主要是通过结肠镜插入至回盲部，通过在内镜下诊断有无阑尾炎，并在内镜下进行插管，冲洗，引流等方式，达到治愈阑尾炎的一种方法。多项研究报告了ERAT良好的结果，这是一种非常值得推广的阑尾炎治疗方式。我们通过检索相关文章，对内镜下治疗阑尾炎做一综述。

急性阑尾炎是导致急腹症的最常见原因之一，美国的一项流行病学显示，患阑尾炎的终生风险为7%～8%[1]。北美阑尾炎或阑尾切除术的每年合并发病率为 100/10万[2]。目前阑尾炎的病因并不是十分明确，但认为大多数情况下是由于阑尾管腔阻塞引起的，粪石、增生的淋巴组织、异物、寄生虫和肿瘤组织等都可能引起阑尾管腔阻塞进而导致阑尾炎的发生[3]。一旦阑尾管腔发生阻塞，会导致阑尾腔内压力增加，细菌过度生长，然后形成炎症并进一步导致组织损害，后期可能会伴有坏疽和穿孔。目前临床上对阑尾炎的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。使用较多的是Alvarado评分或AIR评分，根据评分判断患者危险程度并选择相应的治疗方案。目前临床上急性阑尾炎的治疗方法主要是传统开腹手术、腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic Appendectomy，LA)和抗生素保守治疗等。1886年Fitz提出切除阑尾的方式治疗阑尾炎，经过不断发展，传统开腹手术成为了外科最经典的术式之一，但随着微创技术和理念的发展，创伤更小的LA逐渐取代了传统手术方式，成为治疗阑尾炎的主要方法，但仍然会有术后肠粘连及肠梗阻等并发症，而且切除了器官；如果不能接受外科手术的后果，抗生素治疗也是一种选择，因为不用进行手术而避免了很多痛苦，但是抗生素可能治疗失败，更重要的是患者阑尾炎复发的几率较大，最终可能还是需要转为手术切除阑尾。但是，近几年出现了一种有效的内镜下治疗阑尾炎的方法，即内镜逆行阑尾炎治疗术( endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)，比腹腔镜阑尾切除术更微创(甚至完全无创)，可能会改变对于阑尾的治疗方式。

1 什么是ERAT？

2012年，刘冰熔教授[4]首次在国际上提出了ERAT的概念，是一种内镜下诊断和治疗急性阑尾炎的微创手术方法。根据刘冰熔教授[5]的介绍，ERAT的主要过程是患者进行肠道准备后将肠镜插入回盲部，找到阑尾开口，在透明帽的辅助下推开Gerlach′s瓣，置入导丝及导管，完成内镜下插管，插管成功后，抽吸阑尾腔内脓液使阑尾腔压力减低，下一步是进行阑尾腔造影，在X线下显示出阑尾腔的情况，最后对阑尾腔进行充分冲洗并放入支架引流，直至阑尾急性炎症消退后取出支架。ERAT 具有安全性高，生效迅速的优点，特别是对于伴有粪便结石、阑尾腔狭窄或阑尾腔内脓肿的急性单纯性阑尾炎患者。是针对急性阑尾炎的病因进行治疗的方法，在保留阑尾的基础上治疗了阑尾炎，具有操作简便，创伤极小、恢复快等优点，极其适合临床推广。

2 ERAT可以做什么？

ERAT为急性阑尾炎诊断提供了新的方法。通过内镜可直视下观察阑尾开口及其周围的情况，如果观察到阑尾开口及周围黏膜充血水肿或者有脓液，可以考虑阑尾炎的可能，结合患者的临床症状，以及其他影像学检查，可以对阑尾炎做出较为准确的诊断。ERAT可以通过向阑尾腔注射造影剂，通过结肠镜检查和阑尾造影可以为疑似急性阑尾炎患者提供更加直观的诊断信息[6]，在X线下清晰的观察阑尾腔有无狭窄、扩张、迂曲，以及是否有粪石，是否穿孔等情况，可以减少不必要的阑尾切除，是一种诊断阑尾炎的替代方法[7]。而且ERAT还可以帮助鉴别回盲部肿瘤、结肠炎等疾病。早在1984年，于皆平等[8]通过结肠镜进行阑尾造影，证明其诊断阑尾炎的价值较高。另外有多项研究通过对疑诊为阑尾炎的患者进行ERAT、抗生素及腹腔镜治疗进行对比，结果表明不典型的阑尾炎可以在结肠镜下进行诊断和治疗，具有较高的价值[9,10]。

ERAT不仅可以明确诊断阑尾炎，而且可以十分安全、微创地治疗急性阑尾炎。很早之前就有学者探索类似方法治疗阑尾炎，比如1995年，Said 等[11]通过对阑尾炎患者结肠镜进行阑尾插管并吸出脓液，患者症状很快缓解；2006年，GIE杂志报道了一例阑尾炎病例，Liu等[12]尝试使用ERCP的方式进行阑尾插管，吸出脓液，并进行阑尾冲洗，患者第二天症状消失，3天后发烧消退，随访1年症状未复发，但是随后他们并未进行更大规模的临床研究，这些研究没有对这种方法进行深入研究。直到刘冰熔教授通过小样本量的研究，证明ERAT是一种可行且有效的急性无并发症阑尾炎内镜治疗方式[4]。随后，中国的多中心回顾性研究显示，ERAT的内镜治疗成功率为97%[13-14]。表明ERAT 具有安全性高，生效迅速的优点，特别是对于伴有粪便结石、阑尾腔狭窄或阑尾腔内脓肿的急性单纯性阑尾炎患者。是针对急性阑尾炎的病因进行治疗的方法，在保留阑尾的基础上治疗了阑尾炎，具有操作简便，创伤极小、恢复快等优点，极其适合临床推广。

3 ERAT术前需要做什么准备？

首先应诊断患者是否患有阑尾炎，并且充分评估患者的身体状况。目前临床中诊断急性阑尾炎主要通过症状、体征以及辅助检查。比如转移性右下腹痛及麦氏点的压痛就是阑尾炎的典型症状，Alvarado 评分是临床常用的根据症状诊断阑尾炎的评分系统，一般Alvarado 评分>5就应考虑阑尾炎的可能[15]。

如果情况允许应完善影像学检查，主要是通过螺旋CT和多普勒超声，部分特殊人群比如孕妇可以使用MRI。若在影像学检查中发现了阑尾及周围的炎症、阑尾粪石以及阑尾横径扩张(阑尾横径大于6 mm)，考虑有阑尾炎的可能。但应注意不是所有的阑尾炎都有阑尾粪石，有阑尾粪石也不一定有阑尾炎。通过影像学检查结合患者症状应排除弥漫性腹膜炎等如今并不适用于ERAT治疗的患者。

对于需要进行ERAT治疗阑尾炎的患者需要进行肠道准备。目前对于ERAT术前的肠道准备尚无标准，大多是按照常规肠镜检查进行准备，肠道准备可选用口服聚乙二醇2 L清洁方案，或者低压清洁灌肠，每次灌入1.5 L，分三次灌入，对于部分肠道清洁效果不佳者可在再次口服聚乙二醇或者进行清洁灌肠[16]。值得注意的是目前肠道准备一般时间在4～6 h左右[17-18]，应尽量保证手术视野的清洁。

4 为什么ERAT治疗效果那么好？

阑尾炎多是由于阑尾感染及梗阻导致的炎症改变，因此最重要的治疗手段是引流以及解除梗阻。ERAT在临床实践的时间虽然较短，但对于引流和解除梗阻却有独特的优势。刘冰熔教授[13]的一项小样本研究显示ERAT治疗急性非复杂性阑尾炎的成功率是97%。随后越来越多的研究表明ERAT治疗急性非复杂性阑尾炎是安全且有效的[19-20]。相比较于其他治疗阑尾炎的方法，ERAT患者创伤更小、恢复更快、并发症也较少。

阑尾粪石是导致阑尾炎的重要原因之一，ERAT特别适用与伴有粪便结石、阑尾腔狭窄或阑尾腔内脓肿的急性单纯性阑尾炎患者，因ERAT可以将阑尾腔内的结石取出，包括较大的结石。Song等[21]曾报道过使用ERAT顺利取出大小约2 cm的结石，患者恢复良好，术后随访5年未见复发。所以，因为ERAT是通过针对阑尾炎的病因治疗，整个过程是微创甚至无创，治疗效果显著，几乎无创伤。

5 ERAT是否可以更加微创？

除了借助X线，ERAT还可以与其他器械结合对阑尾进行观察。冯佳等[22]对18例病人在体外B超监视下进行内镜阑尾冲洗，均取得成功。说明使用B超代替X线是具有可行性的。Kang等[23]使用超声代替阑尾造影形(modified endoscopic retrograde appendicitis therapy，MERAT)(mERAT)，比较了mERAT与抗生素治疗儿童阑尾炎的安全性与可行性。结果显示mERAT取得了良好的效果，均未出现明显并发症。相比于X线辅助下行ERAT，使用超声辅助更加安全，更加便捷，比较适用于孕妇和儿童等特殊人群。但是超声存在的问题是受气体的影响较大，对于阑尾及周围的显影不如X线清晰。

还有部分学者使用胆道镜如SpyGlass DS辅助下行内镜下逆行阑尾炎治疗术[24-25]，胆道镜是一种细小的内窥镜，可以通过结肠镜活检孔道进入阑尾腔内。通过胆道镜可以清晰地观察阑尾腔内粪石，脓液，阑尾腔管壁是否有充血水肿，以及阑尾是否迂曲、扩张、狭窄等。使用胆道镜可在直视下更加直观地观察阑尾腔的情况，且没有X线及CT等带来的辐射等问题，这是未来内镜下阑尾炎诊断与治疗发展的方向。但是目前胆道镜的价格昂贵，而且目前操纵胆道镜进入阑尾并治疗疾病仍然是较困难的事情，所以目前常规这种仪器使用仍然存在很大的限制。长期暴露在X线下仍然是一种创伤，使用超声或者胆道镜可以避免辐射的危害，这对于患者和施术者都是有利的，这也代表了ERAT的发展方向。

6 复杂性阑尾炎是否可以行ERAT治疗？

以往很多研究者究曾认为ERAT主要的适应症是急性非复杂性阑尾炎，主要包括急性单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎，而对于急性复杂性阑尾炎是属于禁忌症，复杂性阑尾炎主要是伴有阑尾坏疽、穿孔或者腹腔脓肿等并发症的阑尾炎。Podda等[26]因此怀疑ERAT的有效性，他们认为目前使用ERAT治疗阑尾炎的病例报道大多数是非复杂的病例，这些病人的炎症可能会自行消退，不能充分说明ERAT的对于阑尾炎治疗的有效性。阑尾周围脓肿是属于复杂性阑尾炎的一种，目前临床主要的治疗方法是经皮穿刺引流以及延迟阑尾切除治疗。研究显示大约有四分之一的患者引流失败，然后接受了手术治疗[27]。然而脓肿引流的时间较长，症状缓解缓慢，并且延迟治疗还有漏诊阑尾肿瘤导致病情恶化的风险。Kobayashi等[28]对3例阑尾脓肿患者进行结肠镜下阑尾引流处理，使得阑尾周围脓肿瞬速缩小，并且还排除了阑尾的恶性肿瘤，这表明我们使用ERAT可治疗阑尾周围脓肿。沈哲明等[17]报道了一例阑尾周围脓肿的病人，进行了ERAT的治疗，结果显示治疗后患者症状立即缓解，术后5 d患者阑尾周围脓肿明显缩小。近几年还有其他一些学者尝试通过对阑尾周围脓肿患者行ERAT，并放置支架引流，取得了良好的效果[29-30]。这进一步提示了ERAT治疗阑尾周围脓肿的潜力，但目前相关研究数据较少，仍然需要更多的临床实验确定ERAT治疗阑尾周围脓肿的有效性和安全性。

7 ERAT与其他治疗方式的有什么差异？

对于无并发症的阑尾炎，通常的建议是立即切除阑尾，阑尾切除治疗一直是临床上推荐的治疗方法。如果患者没有腹腔镜禁忌的话，外科医生会更倾向于采用腹腔镜手术。外科阑尾切除术毫无疑问是一种成功的方法，极大地降低了死亡率，但该手术存在一些并发症。最常见的并发症是伤口感染以及腹腔内粘连引起肠梗阻[31]。目前阑尾切除术之前没有形成一个阑尾炎诊断的金标准，诊断阑尾炎仍然存在一定的困难。不典型急性阑尾炎是阑尾炎的一种，但是缺乏急性阑尾炎的典型症状和体征，这导致阑尾炎的诊断出现困难，部分患者甚至需要借助腹腔镜探查或者切除阑尾以明确诊断，导致很大一部分患者的阑尾被误切。在以往很长一段时间里，阑尾都被认为是体内无用的器官，所以外科切除阑尾似乎也并没有什么不对，阑尾被误切也不是什么问题。但随着研究的深入，人们发现阑尾并不是一个无用的器官。阑尾在体内有十分重要的作用，目前已知的阑尾与免疫和肠道菌群平衡有关，简单的切除阑尾并不是一个最佳的选择。，这导致了急性阑尾炎的误诊和阴性阑尾的切除。

抗生素治疗提供了另一种选择，特别是对于强烈要求保留阑尾的患者。对于早期单纯性阑尾炎，使用抗生素可以有效缓解患者症状[32]。但是对于单纯使用抗生素治疗阑尾炎的效果一直是一个备受争议的问题。抗生素保守治疗短期内有效，短期成功率为 91%，1 年内无阑尾切除术的成功率为 71%[33]，但长期复发的风险仍然较高。一项以患者为中心的网络调查显示，在治疗急性非复杂性阑尾炎，大多数患者会选择手术治疗，而不是单独使用抗生素治疗，患者考虑的是抗生素的短期失败率和长期复发的可能。一项对于阑尾炎的抗生素治疗的5年随访研究显示，5年复发率为39.1%[34]。总体而言抗生素保守治疗与手术相比，有一定的优势，比如避免手术切口，避免手术风险，等，但却存在治疗失败和复发、仅在阑尾炎的早期有效等问题，而且抗生素使用的量较大，治疗时间较长，容易产生耐药等。

与外科手术切除相比，ERAT创伤很小，很快就可以恢复，更重要的是保留了器官的存在；与单纯抗生素治疗不同的是，ERAT治疗效果更好，ERAT通过解除阑尾腔梗阻，联合抗生素冲洗等，是针对病因治疗，而且使用抗生素较少，不易产生耐药。Ding等[35]将210例阑尾炎患者分组进行ERAT、(LA)，以及开腹阑尾切除术(open appendectomy， LA)，然后将临床数据进行对比研究。结果显示ERAT中位手术时间为48 min，LA的中位手术时间为67 min，OA的手术中位时间为85 min。而且ERAT的术后住院时间、术后卧床时间、手术相关并发症和住院费用均显着低于 LA 和 OA 组。与 OA 或 LA 程序相比，ERAT的优点包括创伤减少、恢复时间更快以及成本更低。ERAT 可以安全地进行，立即生效，特别是对于伴有粪便结石或阑尾腔狭窄或阑尾腔内脓肿的急性单纯性阑尾炎患者。

ERAT一个更重要的优势是可以适用于一些特殊的病人。比如阑尾炎合并有严重疾病或并发症的患者，可能并不能耐受外科手术治疗。Du ZQ等[36]报道了2例阑尾炎合并中重度急性胰腺炎的病人，患者不适合外科手术，因而选择了ERAT治疗，ERAT术后很快恢复，达到了很好的效果。儿童也可以进行ERAT治疗，如果担心辐射问题，则何以使用超声代替X线。一项随机试验对83名儿童随机纳入超声引导下ERAT治疗，和抗生素治疗，结果显示47名抗生素治疗的患儿中有9位效果不佳转入ERAT治疗，而ERAT治疗的有效率为100%[37]。ERAT的适应症可能会比外科手术治疗更加广泛，因为大多数可以进行肠镜检查的患者也可以行ERAT治疗。

8 ERAT有哪些并发症？

ERAT是一种微创手术，仅有少数患者出现并发症。主要包括阑尾穿孔、出血，支架移位、造影剂过敏，术后阑尾炎复发等。朱峰毅等[38]对100例阑尾炎进行内镜下治疗，有2例患者出现穿孔，随访12个月，复发率约为7%，也有研究显示ERAT术后复发率为6%[39]。李建义等[40]对865例阑尾炎进行内镜下治疗显示出极好的效果，但仍有6.93%患者在1～6月内复发，而长期复发率仍然是不确定。ERAT术后阑尾炎虽然可能再次复发，但这并不是令人担忧的事情，因为患者可以再次行ERAT治疗。

阑尾是一个重要的免疫器官，能分泌多种炎症因子，发挥重要的作用[41]；阑尾与肠道菌群有密切的联系，对于维持肠道菌群平衡有非常重要的作用[42]。这仅仅是目前已知的功能，阑尾的更多作用仍然有待研究。而且有研究显示，切除阑尾后患炎性肠病的风险将高出2～4倍[43]，患系统性硬化症的风险也将高出2倍左右[44]。如果条件允许，应尽量保留阑尾。

9 小结

急性阑尾炎是人类常见病之一，外科阑尾切除术是最常使用的治疗方法，但随着人们对阑尾功能的认识以及微创理念的发展，抗生素治疗成为了一种重要的选择，但却存在治疗失败和复发率高的副作用。而ERAT针对阑尾的病因进行治疗，具有痛苦小、创伤小、恢复快、保留器官等优点，为阑尾炎治疗提供了一种新的选择，特别是对于那些对于强烈要求保留阑尾的病人。对于有阑尾粪石或者阑尾腔狭窄的急性非复杂性阑尾炎患者，ERAT是非常合适的治疗方法。并且ERAT成功率高，不会留下疤痕，也没有腹腔镜手术切口疼痛，肠梗阻等并发症。ERAT需要的技术并不高深，需要的器械也并不复杂，十分适合大规模的推广。虽然ERAT患者术后阑尾炎仍有可能再发，但是概率较低，更重要的是，即使再发阑尾炎，患者可再次行ERAT治疗。但目前ERAT仍然存在一些问题，比如目前ERAT可能并不适用于伴有坏疽穿孔的阑尾炎，如何迅速辨别出这部分病人，术前应该完善那些检查，这些都是比较重要的问题。其次行ERAT都要进行肠道准备，这需要一定的准备时间，病情轻重不同病人的如何进行肠道准备，病人能否耐受，会不会耽误患者治疗都是值得考虑的。还有部分病人是在做肠镜的过程中通过内镜下表现发现阑尾炎，对于这部分病人应如何处理，是否需要尽快行ERAT，直接行ERAT是否会出现问题等仍然需要研究。另外，许多阑尾炎病人是阑尾远端出现病变，而近端可能表现正常，这对于内镜直视下诊断阑尾炎存在较大的困难，可能需要结合其他的方法诊断阑尾炎。目前对于ERAT的研究多集中在急性阑尾炎，对于慢性阑尾炎的相关研究较少，ERAT对于慢性阑尾炎的治疗效果如何，都是需要研究的。综上所述，ERAT优点极多，极其适合的临床推广，但仍然存在一些需要解决的问题，还有极大的发展空间。

DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2018.01.036．