范永升教授“利湿清热法”治疗白塞综合征经验拾零

王银兰 金萌 赵婷 范永升（指导）

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学基础医学院

白塞综合征又名贝赫切特病，是一种慢性全身性血管炎症性疾病，表现为反复发作的痛性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤病变，可累及血管、神经、消化道等多个系统[1]，其发病机制尚不明确，一般认为与遗传、环境因素有关。目前，临床治疗主要采用沙利度胺、秋水仙碱、激素及免疫抑制剂等，短期疗效尚可，但存在停药后易复发，且不良反应较多的问题[2]。白塞综合征根据其临床表现，可归属中医“狐惑病”的范畴，最早记载于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中“狐惑之为病，状如伤寒……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……”以及“初得之三四日，目赤如鸠眼，目四眦黑……”，与白塞综合征“口-眼-生殖器三联征”的表现颇为相似。范永升教授是首届全国名中医，从事临床和科研工作40余年，致力于中医药防治风湿免疫性疾病的临床和基础研究。现将范永升教授治疗白塞综合征的经验总结如下，以飨读者。

1 基本病机——湿热内壅

范永升教授认为，白塞综合征多为湿热内壅所致。湿性重浊黏滞，易阻气机，气不行则湿难化，胶着难解；火热之性燔灼、升腾，易生风动血，热盛肉腐，导致疮痈，湿热相合，热蒸湿动，内至脏腑，外达四肢九窍，往往病程缠绵。如薛雪所言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”[3]湿热相搏，导致白塞综合征症状繁多，病位广泛。湿热弥漫于外，表现为口-眼-生殖器三联征、红斑结节、关节肿痛等；湿热壅滞于内，阻滞气机，耗伤阴液，可波及各个脏腑，造成脏腑功能失调，进一步加重湿热。

2 治疗大法——利湿清热

范永升教授认为，治疗白塞综合征应紧抓湿热内壅这一基本病机，以利湿清热为治疗大法。湿热相合，“徒清热则湿不退，徒去湿则热愈炽”[4]，治疗时往往利湿与清热并举，根据湿热的偏盛，或燥湿清热，或淡渗利湿，或芳香化湿。如热邪偏盛者，主要表现为溃疡疼痛明显，目胀目赤，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉滑数等，常用黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、苦参等苦寒药清热燥湿、泻火解毒；湿偏盛而热不显者，主要表现为溃疡缠绵难愈，便溏，舌淡胖，有齿痕，苔滑等，常用茯苓、薏苡仁、滑石等甘淡之品淡渗利湿，使湿热从小便而去；针对湿浊引起的口腔溃疡、口中黏腻、口臭、脘痞纳呆，舌苔白腻等，常用藿香、佩兰、厚朴花等芳香药，醒脾开胃、宣化湿浊。

3 具体治法——分病位精准施治

湿热为患，病及三焦，变幻多端，在治疗过程中还需进一步分清湿热所在的位置，精确治之。内外相袭，有诸内，必形于外，白塞综合征的外在表现往往能提示病位所在，具体分述如下。

3.1 脾胃湿热上犯 口腔溃疡是白塞综合征最常见的症状之一，92%～100%的白塞综合征患者会出现口腔溃疡[5]。口腔溃疡常与脾胃湿热有关，脾开窍于口，湿热困阻中焦脾胃，上熏于口，则发为口腔溃疡。脾胃同属中州，二者燥湿相济，升降相因，若湿热困阻脾胃，中焦斡旋失司，法当清脾胃湿热。范永升教授治疗时常以甘草泻心汤为主方，临证多重用生甘草为君，清热解毒、益气和中；再以黄连、黄芩配伍干姜、半夏，辛开苦降、燥湿清热；最后，以党参、大枣健脾胃、补中州。脾喜燥恶湿，湿热困阻中焦日久，易致脾胃运化失司，气机升降失调。若出现脾虚湿困引起的肢体困重、便溏等症，则予薏苡仁、茯苓、白术、山药等健脾化湿；若脾虚气弱明显，出现神疲乏力、少气懒言、久泻等，予黄芪、升麻等益气升阳；若气机壅塞，出现嗳气、腹胀等，可配合佛手、木香等调气和中；若湿热酿腐成脓，溃疡久而不愈，可加赤小豆当归散、皂角刺等利湿清热、托毒排脓。

3.2 肝胆湿热化火 眼炎是本病致残的主要原因[1]，致盲率约25%。眼球各部位均可受累，最常见和最严重的病变是色素膜炎。中医理论认为，这与肝胆湿热循经上扰目部有关，肝经上连目系，肝胆湿郁化火，循肝胆经络乘袭头目，则出现目胀目赤、畏光流泪、头痛等火热偏盛的症状。范永升教授常从清肝胆湿热论治，以龙胆泻肝汤为主方，龙胆草泻肝胆实火，配合栀子、黄芩清热燥湿，泽泻、车前草渗湿泄热，佐以当归、生地黄滋阴养血，养肝体而调肝用，柴胡引药入肝经，直达病所；此外，加用夏枯草、谷精草、蒲公英等药，清肝明目，对症治疗。若湿热郁于血分，出现红斑结节等，予丹皮、赤芍、青黛等凉血活血化瘀、清热利湿；若肝火横逆犯胃，出现胃脘不适、反酸等，予以金铃子散疏肝泄热，海螵蛸制酸止痛。

3.3 下焦湿热流连 湿性趋下，易袭阴位，湿热流连下焦，常以二阴溃疡为主症，伴有下肢关节肿痛、皮肤红斑结节等。肾处下焦，湿热下注，与肾经也有一定关系。范教授多以苦参汤、四妙丸等清利下焦湿热。《金匮要略》以苦参汤外洗治疗外阴溃疡，临证应用时也可以水煎服用，发挥清热燥湿的作用。研究发现，苦参的有效成分苦参碱与氧化苦参碱具有抗炎、免疫调节作用，对各种皮肤免疫性炎症有抗炎作用[6-7]。四妙丸以黄柏与苍术相使为用，黄柏长于清下焦湿热，苍术长于燥湿健脾；川牛膝活血通经，亦能补肝肾、强筋骨，尤其适合白塞综合征伴有下肢关节疼痛者；薏苡仁淡渗利湿，使湿热从小便而去，诸药合用，共清下焦湿热。若关节肿痛肿痛明显，加用土茯苓，既可清热除湿，又可通利关节；若长期服用激素等药物损伤阴液，加之湿热伤阴，出现腰膝酸软、五心烦热、失眠等肾阴亏虚症状，范永升教授常用生地黄、麦冬、知母等养阴清热滋肾。

4 医案举例

4.1 验案一 患者，男，62岁，2019年11月28日初诊。患者反复口腔、外阴及肛周溃疡10年。3年前诊断为“白塞综合征”，肠镜提示有慢性结肠炎，口服沙利度胺2片/次，1次/d治疗，服药后症状有所缓解，但仍反复发生口腔溃疡，停药后易复发。患者自诉口腔溃疡每月2～3次，溃疡疼痛可影响进食，伴有全身散发红色皮疹，略有瘙痒，因口服沙利度胺出现脚趾麻木症状，目前配合甲钴胺片口服。平素感乏力疲劳，胃纳尚可，大便稀溏，3～4次/d，夜寐不安，易早醒，舌质暗红，质中裂，苔薄腻，脉细。四诊合参，辨为“脾胃湿热证”，治以清胃化湿热和中，处方以甘草泻心汤加减：生甘草12 g，姜半夏9 g，干姜3 g，黄连5 g，黄芩9 g，蒲公英30 g，皂角刺9 g，苦参10 g，牡丹皮9 g，赤芍12 g，木香9 g，佩兰9 g，佛手9 g，首乌藤30 g。 共14剂，水煎服，每日一剂，分温再服，同时停用沙利度胺及甲钴胺片。

2019年12月12日二诊。患者口腔溃疡愈合，皮疹改善，仍有便溏，夜眠尚可，舌质红，苔腻，脉细。续用原方，去首乌藤，加薏苡仁15 g。共14剂，服法同前。

2019年12月26日三诊。患者大便稀溏，其余诸症均缓解，一月来无新发溃疡及皮疹，停用沙利度胺后脚趾麻木消失，舌质红，苔薄腻，脉细，予二诊方去赤芍，加炒白术15 g、黄精15 g。共14剂，服法同前。

按：患者反复口腔、外阴及肛周溃疡，疼痛难忍，皮疹，舌苔薄腻等，均为中焦脾胃湿热所致。湿性黏滞，病情反复，热腐成脓，易发溃疡，湿热熏蒸于上，则口腔溃疡；湿热流注于下，则外阴、肛周溃疡；湿热外溢，则有皮疹，故辨证为“脾胃湿热证”。以甘草泻心汤加减治疗，生甘草清热和中，半夏、干姜、黄连、黄芩辛开苦降；加苦参清热燥湿，兼顾下焦；蒲公英清胃热；木香、佛手、佩兰行气化湿；皂角刺托毒排脓，促进溃疡愈合；首乌藤养血安神。因患者久病，湿热阻滞气血运行，表现为肢麻、舌质暗红等，合用牡丹皮、赤芍凉血活血。脾为湿困，久而脾虚不运，则有乏力、便溏、脉细等，二、三诊加用薏苡仁、炒白术、黄精，调补脾胃，巩固治疗。诸药合用，收效甚佳。

4.2 验案二 患者，女，56岁，2019年7月18日初诊。患者反复口腔、外阴溃疡半年余，伴有下肢红斑结节，诊断为 “白塞综合征”，予甲泼尼龙1片/次，1次/d治疗，症状反复，近来溃疡加重，眼部异物感明显，眼科对症治疗后无明显好转，建议配合中药治疗，遂来门诊就诊。症见口腔数枚溃疡，疼痛难忍，双目异物感，下肢有红斑结节，伴有头胀头痛，辅助检查示血沉、C反应蛋白升高，舌质红，苔腻，脉沉弦。四诊合参，辨证为“肝胆湿热化火证”，拟清肝胆湿热为治，处方以龙胆泻肝汤加减：龙胆草9 g，焦栀子9 g，黄芩12 g，柴胡9 g，生地黄12 g，车前草9 g，泽泻10 g，甘草9 g，当归9 g，川芎12 g，蒲公英30 g，皂角刺9 g，僵蚕9 g，佩兰12 g，青黛9 g。共14剂，水煎服，每日一剂，分温再服。

2019年8月1日二诊。药后口腔溃疡改善，但仍有头痛，目有异物感，舌质暗红，质中裂，苔腻。原方去龙胆草，加天麻6 g、藁本9 g，再进14剂，服法同前。

2019年8月15日三诊。患者头痛及眼部异物感改善，舌质红，苔薄腻，脉弦。二诊方去皂角刺、藁本，加薏苡仁，继服14剂，服法同前，以巩固疗效。随访1年，患者甲泼尼龙减至0.5片/次，2次/周，病情稳定。

按：患者以头部胀痛、目有异物感为主症，为肝胆湿热，木郁不达，湿热化火而上攻于头目所致，辨为“肝胆湿热化火证”。火热较盛则溃疡疼痛难忍，而舌质红、苔腻、脉沉弦等皆为肝经湿热之象。患者白塞综合征累及双目，病情较重，急需清泻肝胆实火、清利肝经湿热，故以龙胆泻肝汤为主方。该方苦寒直折，效专力宏，兼能顾护肝阴肝血；并加蒲公英、青黛清肝经实热，皂角刺去腐排脓，佩兰芳香化湿，川芎行气止痛，僵蚕平肝息风。二诊患者仍有头痛，加天麻、藁本增强祛风止痛之效，又因龙胆草大苦大寒，当中病即止，以免损伤脾胃。三诊时患者诸症缓解，故去藁本、皂角刺；观其舌苔脉象仍有湿热之象，加薏苡仁化湿健脾，巩固疗效。

5 结语

白塞综合征是一种慢性全身性血管炎性疾病，中医治疗白塞综合征有独特优势。范永升教授认为，本病可分为脾胃湿热上犯、肝胆湿热化火及下焦湿热流连三种证型；基本病机为湿热内壅，湿热相合，上攻口眼，下注外阴，无所不到，难以速去；辨证时可司外揣内，根据外在症状推测脏腑病位；治疗时当重视湿热之邪在发病过程中的关键作用，以祛邪为务，灵活选择利湿清热方药。湿热有偏盛，病位有不同，具体治疗时当有所区分，使药物直达病所；同时合理配伍药物调畅气机，扶助正气，祛邪而不伤正。范永升教授以利湿清热法治疗白塞综合征，疗效显著，其经验值得学习借鉴。