中毒性表皮坏死松解型药疹患者的重症护理分析

孙艳 羊文娟 蔡星星 周俊瑛

中毒性表皮坏死松解型药疹是一类由药物引起的少见重症皮肤不良反应，其以广泛皮肤松解坏死为特征，是病情最严重的药疹之一［1］。如治疗不及时，患者可因电解质紊乱、继发感染或毒血症、肝肾衰竭等导致死亡，病死率达25%～40%［2］；而重症监护室是临床收治病势危重、转变速度快的患者的主要科室，护理人员能够对患者进行持续性监测，并及时提供科学、优质的医疗护理服务［3］，帮助病患度过危险期。作者对中毒性表皮松解坏死型药疹患者采取系统化、专职危重症护理干预，临床效果良好，现将护理方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018年1月至2021年1月本院重症监护室收治的中毒性表皮坏死松解型药疹患者18例，临床诊断标准参考《皮肤性病学》教材第6版［4］，其中男13例，女5例；年龄41～72（57.0±5.3）岁。药物过敏情况：抗生素过敏10例（其中头孢类4例，磺胺类3例，喹诺酮2例，大环内酯类1例），抗癫痫药过敏3例，别嘌呤醇过敏2例，抗痛风药2例，不详1例。按皮肤九分法18例患者皮损面积均＞70%，且伴有不同程度的口鼻、呼吸道及消化道、外生殖器黏膜和眼结膜的损害。

1.2 结果 通过对中毒性表皮坏死松解型药疹患者积极的临床处置及系统化的护理策略的实施，18例患者均创面愈合良好，其中13例患者在病情稳定后转入皮肤科，皮损完全愈合后出院，5例病情稳定后转入当地医院继续治疗，随访显示皮损完全愈合。

2 护理方法

2.1 患者全面评估 重症监护室收治中毒性表皮坏死松解型药疹患者时首先对患者情况做全面了解，包括身高、体重、病情、患病时间及各项检查、化验结果、患者精神状态、活动能力、营养状况及有无大小便失禁等，并了解患者的皮损情况，重点观察皮肤颜色，水疱的大小、数量和分布，有无糜烂和渗液；皮损面积可以按烧伤人体皮肤九分法进行评价。了解病变有无累及多系统（如口腔、呼吸道及胃肠道的黏膜、外生殖器及眼结膜等）。

2.2 环境的管理及保护性措施 因大面积皮肤黏膜屏障的缺失以及免疫抑制应用可能带来严重感染，对中毒性表皮坏死松解型药疹患者需严格执行无菌技术操作原则，以防止医源性感染的发生。重症监护室供氧、负压设备、层流设备、监护设备及透析设备配套齐备，便于中毒性表皮坏死松解型药疹的治疗。患者安排单间病房，房间温度一般控制在25～28℃，由于病房空间相对较封闭，要注意保持区域的清洁，使用500 mg/L含氯消毒剂对病房物体表面及地面擦拭，3次/d；对患者所用物品（如被服、床单）需送至供应室高压蒸汽灭菌后再使用，严格执行消毒隔离制；使用气垫床预防压疮；患者静脉置管穿刺处用无菌纱布覆盖，如穿刺处皮肤完整，予透明敷贴固定，如伴有皮肤剥脱情况者，则使用弹力绷带包扎固定，避免更换透明敷贴时导致皮损加重。限制皮肤重症区域探视，或改成远程探视。医护人员进入单间病房时穿隔离衣。

2.3 创面护理 采用全身暴露疗法，并积极采取一系列措施促进皮肤黏膜的愈合。做好皮肤黏膜创面的护理是暴露疗法的关键［5］。患者应给予充分暴露，可以利用拱形支架支撑被子，床旁放置油汀保暖，另置加湿器保证室内湿度。对皮损面使用碘伏消毒；为保持创面干燥、加快愈合，可加用烧伤治疗仪持续照射。对分布于躯干、四肢的大疱进行消毒、用20 mL注射器低位穿刺抽净内液，注意保持疱壁的完整性，对小水疱不处理让其自行吸收；对于皮损处灰褐色的坏死表皮，可用灭菌剪清除。糜烂、渗液较多的创面，首先0.9%氯化纳液清洗，后使用银离子抗菌敷料，或覆盖含有爱可欣凝胶的凡士林纱布，在其面上再覆盖无菌烫伤敷料。及时更换敷料，根据敷料渗出情况更换，6～7次/天。如创面渗液不明显，可用爱可欣凝胶直接涂抹；如发现渗出增多，并创面基底见大量脓苔需行分泌物培养后，选择敏感的合适抗生素治疗。选择抗生素需慎重，避免因患者处于高敏状态而导致交叉过敏或多价过敏［6］，此时护理需密切观察患者在治疗过程中皮损有无加重或新发皮疹等情况，如病情出现变化且疑为抗生素导致的再发过敏反应，应及时告知医师，以便及时调整用药。为避免加重皮损情况，使用经皮血氧探头代替电极贴监测脉率和血氧饱和度情况。护理中对皮损变化及时做好观察记录［7］。本组18例患者躯干和四肢等皮损处有大小不等的水疱分布，部分出现表皮坏死、松解脱落，似浅II°烫伤改变［8］，其中13例患者入院后第2天观察到皮损范围增大，病程有进展，经过积极治疗与护理，在第4～7天病情均得到控制。患者给予翻身1次/2 h［2］，避免创面因较长时间受压，感染导致褥疮发生。翻身动作需尽量轻柔，可利用翻身单辅助，避免不当的翻身动作加重皮损。

2.4 五官护理 本组12例伴有口唇、口腔黏膜糜烂和剥落，表面可见血痂或脓痂，触痛明显，患者张口受限。10例患者伴有眼睑糜烂、眼结膜出血、眼部疼痛，有黄色分泌物导致睁眼困难，另有9例患者伴有鼻腔黏膜的糜烂、渗血、结痂和鼻腔阻塞。给予患者鼻腔修剪鼻毛，对口、鼻污痂用聚维酮碘消毒后进行清除，鼻腔黏膜创面及口唇糜烂处涂百多邦软膏或红霉素软膏，2～3次/天。口腔疼痛明显者，用1%的丁卡因漱口液含漱3 min减轻疼痛感；用5%碳酸氢钠和2%氯已定交替含漱，以抑制真菌生长［9］。对创面可以用重组人表皮生长因子外用溶液喷涂创面，加快创面上皮细胞增殖而加快创面愈合［1］。采用超声雾化吸入保持呼吸道湿润。累及眼睛的患者每日用无菌棉签或盐水棉签拭除眼睑缘分泌物，用0.9%氯化纳溶液冲洗后，滴左氧氟沙星或更昔洛韦滴眼液，4次/天，晚上睡前改涂金霉素眼膏；嘱患者每日做眼球运动避免眼睑黏膜粘连。

2.5 会阴部及肛周护理 本组10例患者出现会阴部、肛周皮肤黏膜红肿、破溃、渗出伴疼痛。用无菌剪刀修剪阴毛和会阴部坏死脱落的皮肤组织，用聚维酮碘稀释液行会阴部护理，2次/天，并对皮肤创面采用红霉素软膏涂抹，男性患者可使用凡士林纱条隔开阴茎与阴囊，避免皮肤发生粘连。

2.6 心理护理 中毒性表皮坏死松解型药疹患者因病情原因，或伴有疼痛、或激素治疗中使部分患者出现兴奋、失眠等精神症状，患者的情绪波动较大，护理上应注意心理方面的疏导，耐心解答患者的疑问，让患者了解病损引起的外形改变是暂时的、可以恢复的，消除患者焦虑心理，增强患者信心，让患者与护理人员间建立良好的护患关系，并积极配合治疗与护理。如患者因疼痛而躁动明显者，遵医嘱使用镇静镇痛剂。

2.7 营养支持 补充足够的营养和水分，以高维生素、高蛋白、无糖和易消化的软食为主，让患者保持良好的健康状态，增强抵抗力。自主进食者给予25～28℃的温热流质或半流质饮食，有口腔、咽部黏膜损伤严重者，可以给予插胃管，鼻饲高能要素合剂；对伴有胃肠道异常症状的患者，一般暂禁饮食并给予静脉高营养输入［10］。

2.8 病情观察 及时、足量给糖皮质激素是治疗本病的重要方法，但糖皮质激素的大量使用易引起高血压、高血糖、高血脂、应激性溃疡、消化道出血、感染、水钠潴留、低血钾、股骨头坏死等并发症，在使用激素期间，护理人员需了解大剂量的糖皮质激素可能会引起的诸多并发症，并密切观察患者病情和生命体征变化，若临床治疗过程中出现发热、白细胞计数异常、肝功能异常、蛋白尿等症状或指标异常，应通知医师并及时处理。

3 讨论

中毒性表皮坏死松解型药疹由于皮肤黏膜损害广泛、渗出明显且易伴有低血容量性或中毒性休克，并发症多，起病较凶险。应该提高临床认识，在起病早期及进展期将患者纳入危重症的临床护理管理。严格消毒隔离、科学的创面护理、预防和控制感染、预防并发症是本病护理的关键；另外，正确的心理引导、加强型药物护理以及营养支持等也非常重要。