牙周病非手术治疗中的替代或辅助疗法研究进展

斯露婕 陈飞

牙周病是以牙龈红肿出血，牙周支持组织丧失进而牙齿松动为主要症状的一类口腔常见疾病，是造成健康人群失牙的主要原因之一。根据累及范围的不同，牙周病可分为牙龈炎、牙周炎，涉及种植体时，可分为植体周黏膜炎和植体周炎［1］。持续为患者提供积极的牙周治疗，以期能够在最大程度上保留患者的牙列功能，是临床牙周病治疗的主要方式。然而对于严重的牙周炎患者，大量的回顾性研究表明，虽然进行规范化的牙周治疗，且经过长期的维护期支持治疗，仍然有大量的患牙最终因炎症的进展而拔除［2］。机械去除菌斑是牙周治疗的常规方法，在常规牙周非手术治疗的基础上，寻求更有效，更舒适的替代或辅助疗法是临床牙周医师亟需且不断探索的课题之一。本文对目前应用于临床的主要替代或辅助疗法及相关研究进展进行综述。

1 激光及光动力治疗

1.1 激光治疗 激光在口腔治疗中的应用十分广泛。根据增益介质的材料不同，不同种类的激光可以产生不同波长，根据口腔中不同组织的吸收特性，而作用于各种软、硬组织。铒激光家族由于其不仅对软组织有效，还可以切割、消融硬组织，是牙周替代治疗的主要研究对象。在牙周治疗的维护期，使用Er：YAG激光进行牙周袋内清创与使用传统器械在牙周附着水平及牙龈出血指数的变化上效果是相似的［3］。与此同时，相较与超声器械，Er：YAG激光治疗所带来的疼痛感更少，从舒适化治疗角度具有一定的优越性［4］。

而当Er：YAG激光作为传统SRP的辅助治疗方法时，其治疗效果并不十分显著。ZHOU等研究认为Er：YAG激光能够提升SRP的治疗效果，但这种改变是有限的［5］。早期研究认为Er：YAG激光在牙周非手术治疗中并不能起到辅助治疗的效果［6］。除上述Er：YAG激光，CO2激光、半导体激光以及Nd：YAG激光等多种激光均具有杀菌、止血的效果而被应用于活动期牙周病的治疗［7-9］。削弱牙结石与牙根面或种植体表面的化学结合是激光在牙周非手术治疗中非常重要的一种生物效应［10］。激光的引入，降低牙周刮治的技术难度，且其对于牙周袋内细菌的杀菌作用降低这部分游离细菌的再矿化能力，这能够在一定程度上弥补临床医师的技术缺陷，尤其是对于未经过系统牙周专科训练的口腔全科医师。且CO2激光在牙本质敏感症中的应用还可以减少患者牙周治疗后的不良反应。

在激光治疗过程中，参数的设置极为重要，不当的激光治疗可能因大量的产生热量而灼伤软组织，甚至造成硬组织不可逆的损伤，尤其是当口腔内存在金属修复体时，更应注意激光器械的正确使用。目前主流观点仍然认为激光尚不能完全替代传统器械清除牙齿表面沉积牙石的作用，而仅可视为传统牙周治疗的辅助方法，且应当建立在更安全而可预测的治疗结果基础上［11］。另一方面，激光治疗的仪器价格昂贵，势必会增加患者的经济负担，且尚未有足够的研究对激光在牙周治疗中的应用进行成本效益分析［12］。

1.2 光动力治疗 光动力疗法（aPDT）的原理是利用细菌吸收光敏剂的特性，在可见光波段的低功率激光照射下使之产生高活性的自由基达到杀菌的效果［13］。常见的光敏剂包括甲苯胺蓝、亚甲基蓝、孔雀绿。由于这种杀菌效果是有特异性的，光动力疗法被认为是一种更安全更微创的治疗方法。但经过对目前研究的系统分析，光动力的辅助治疗在短期内或许对SRP有一定帮助，但长期有效性却并不被广泛认可［14］。SALVI团队以未经治疗的牙周炎为对象，在经过系统分析后认为肯定光动力治疗的正面证据仍然薄弱［11］。而对于aPDT在积极牙周治疗维护阶段的应用，研究结果也未能符合预期［15］。在体外实验中，浮游状态的病原体对aPDT的敏感性更高，这也许可以解释当菌斑生物膜形成后aPDT的杀菌效果并不令人满意［16］。

2 药物治疗

2.1 抗生素治疗 牙周炎作为一类由多种致病菌引起的感染性口腔疾病，对于一些难以机械清除的牙石及菌斑，时常需要加入化学治疗方法以增强疗效。对于口腔内的局部感染可以使用局部给药的方式外用抗生素。在牙周袋内使用盐酸米诺环素软膏，是临床最常见的抗生素治疗方案，其广谱的抗菌作用及对胶原酶活性的抑制作用能够促进牙周组织的再生［17］。另外多西环素、甲硝唑、四环素、阿奇霉素、氯己定等的凝胶或软膏制剂也可被置于牙周袋内作为局部应用抗生素的方式［18］。

考虑到牙周致病菌也常常定植于牙周组织以外，如口腔黏膜甚至是扁桃体等部位，抗生素全身给药的方式或许可以更好抑制甚至根除病原体［19］。被广泛用于牙周炎治疗的抗生素给药方式是以7～14天为治疗阶段，3次/天，联合使用甲硝唑和阿莫西林，多项研究表明这是行之有效的［20-21］。但这种用药方式常依从性不佳，且有较多副作用。考虑到抗生素可能带来的不良反应以及耐药性，一方面可以通过缩短疗程来降低耐药菌的产生，阿奇霉素可以作为一种替代选择，一般以3天为一个疗程。阿奇霉素的另一个作用在于可以通过免疫调节的方式减少环孢素导致的牙龈增生［22］。近年来，研究者也认为使用更低剂量或称为亚抗菌剂量的抗生素同样可以获得良好的疗效，而即使是长期用药也是安全可靠的［23］。但REINHARDT等对牙周维护期的患者分别给予每天口服亚抗菌剂量的多西环素和安慰剂，以3～4个月为复诊周期进行回访及牙周维护治疗，结果表明这种给药方式虽然能从附着丧失，探诊出血等临床指标上表现出一定的辅助治疗效果，但差异却并不显著［24］。

将抗生素作为牙周治疗的常规辅助方法，在安全性及有效性上仍具争议，特别是给用药的剂量与疗程均需要大量的相关研究。但对于一些特殊的患者，如伴有系统性疾病，如血糖控制不佳的糖尿病患者还是有一定必要性的［25］。实际上在目前常规临床诊疗中，阿莫西林与甲硝唑的联合用药作为侵袭性牙周炎的辅助治疗亦是被广泛认可的［26］。我国《抗菌药物临床应用指导原则》也将阿莫西林和甲硝唑列为牙周炎、急性牙周脓肿的宜选药物，但同时也强调对于大部分的口腔感染，抗菌药物仅是局部治疗的辅助［27］。值得注意的是，我国作为抗生素滥用较为严重的国家，对于临床医师而言，应用抗生素必须慎之又慎。

2.2 益生菌治疗 益生菌作为一种补充剂，其对于胃肠道黏膜的保护作用已得到广泛的研究，近年来亦有大量的研究关注益生菌在牙周治疗中的辅助作用。应用于口腔的益生菌主要为乳杆菌属、双歧乳杆菌属，目前大量研究关注于罗伊氏乳杆菌。PELEKOS等［28］研究肯定了罗伊氏乳杆菌含片在短期内对III、IV期牙周炎患者的辅助治疗效果。其作用机制被认为与罗伊氏乳杆菌的抗菌作用，宿主调节，以及对阻碍病原体定植的作用有关［29-30］。鼠李糖乳杆菌和双歧乳杆菌含片被认为能够改善青少年口腔环境中致病菌的含量从而可作为维护青少年口腔健康的辅助方法之一［31］。益生菌作为存在于人体消化道系统中的固有微生物，最大的优势在于更高的安全性。已有临床随机对照研究认为，益生菌可能可以帮助控制妊娠期的牙龈炎症［32］。含片或漱口水是益生菌制剂用于口腔治疗的主要形式。相较于抗生素可能带来的耐药等一系列问题，益生菌是更有应用前景的方向之一。

2.3 中医药治疗 对于中医药的抗菌性一直以来是研究热点之一，也有不少中成药制剂被应用于口腔疾病的治疗，如丁细牙痛胶囊，人工牛黄甲硝唑片等。中医药作为我国传统医学的瑰宝，其优势在于在发挥抗菌作用同时副作用较小，且内含的多种成分能够整体性调节机体的免疫功能。对牙周疾病的患者，以中医辨证法施治，在机械治疗基础上辅以个性化的中医药治疗是行之有效的，但相关机制研究仍待深入与完善［33］。亦有文献报道将中西医联合应用于重度牙周炎治疗的相关探索，解毒固齿汤与甲硝唑膜联合应用相较于单纯使用甲硝唑膜取得更好的治疗效果［34］。中医药的另一优势在于较高的安全性，对于一些不适宜进行牙周机械治疗的患者，如妊娠期的妇女，使用中药配制的漱口水可以改善其妊娠期龈炎的症状，并且刺激性较低，具有临床应用的优势［35］。

3 牙周内窥镜

牙周内窥镜也可以被视作机械治疗的一种辅助工具。与上述的激光及药物治疗不同，牙周内窥镜作为一套放大成像系统本身并不能提高机械治疗的疗效。治疗过程的可视化使操作者能够直接观察治疗区域，避免龈下牙石的残留，尤其是针对解剖结构复杂根分叉区。牙周内窥镜更多被应用于牙周微创手术，以更小的暴露获得更好的手术视野［36］。应用于非手术治疗时，可在复查时使用，对基础治疗效果不佳的患牙进行内窥镜探查，进一步去除遗漏的牙石、菌斑，其疗效在临床试验中得到肯定。内窥镜辅助传统机械治疗，一方面可以避免在不可视的环境下反复刮治造成根面结构的过度损伤，同时对于一部分患者则可以避免进行牙周手术。但内窥镜的辅助治疗仍然不能完全代替牙周手术，尤其是有再生性手术需求的患牙。受限于内窥镜自身探头的体积，牙周内窥镜的临床应用仍然有局限性，但从不可见到可见的过程必然是牙周治疗，特别是非手术治疗的发展趋势。

4 小结与展望

牙周病，尤其是中重度的牙周炎，作为严重影响口腔健康生活质量的疾病得到越来越广泛的关注与重视。在临床牙周疾病的诊治中，微创牙周治疗的理念也越来越重要。激光辅助非牙周手术治疗通过一系列的光-热效应、光-化学效应等被认为能够在更微创的前提下达到类似的甚至更强于单纯SRP的治疗效果。低能量激光虽然更加安全，但辅助治疗的效果存在争议。目前应用于临床的各类激光尚不能完全代替SRP进行牙周病的治疗。应用抗菌药物进行辅助治疗对于一些伴有全身疾病的牙周炎患者是必要的，但对于大部分基础健康状况良好的患者，其必要性不足以得到认可。益生菌或中医药则是较为安全的选择。牙周内窥镜作为牙周非手术治疗的辅助工具，受制于器械的尺寸等原因目前仍不是主流的治疗方法，但其应用前景是可观的。

值得注意的是，目前对于传统牙周治疗方法的替代或是辅助疗法的研究仍然存在争议，现有研究的证据力度不足，尤其是临床的随机对照试验较少，这需要临床医师进一步研究与探索。我国传统医学博大精深，在口腔疾病中也有广泛的应用，但其对于牙周疾病的治疗效果与安全性，仍然需要经过严谨的实验进行论证。