彩色多普勒超声参数与BRVO合并ME患者病情程度、疗效的关系

孙红双， 尹 丹， 刘 颖， 孙红雯， 孙 霞，李跃峰*

1. 衡水市人民医院眼科， 河北 衡水 053000； 2. 衡水市人民医院超声二科， 河北 衡水 053000

黄斑水肿(ME)是视网膜分支静脉阻塞(BRVO)常见并发症，视网膜静脉阻塞后，血液回流受限，破坏血-视网膜屏障功能的同时，增加血管通透性，诱发ME[1,2]。需注意的是，ME对视神经层损害呈不可逆性，且目前尚未发现有效方法逆转ME进展，早期筛查显得尤为重要。研究表明，ME进展与微血管血流动力学改变及视网膜缺血缺氧密切相关[3]。彩色多普勒超声可测定球后血管血流速度，早期、实时动态监测微血管血流动力学变化，为临床诊断及疗效评估提供科学依据。雷珠单抗属抗血管内皮生长因子(VEGF)药物，在减轻水肿、提高视力方面具有促进作用，其为目前治疗BRVO合并ME的重要药物，但有学者指出，玻璃体腔注射雷珠单抗可影响眼部血流，进而影响治疗效果[4,5]。因此，本研究初步分析彩色多普勒超声参数与BRVO合并ME患者病情程度、疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1年至2022年1月衡水市人民医院的86例BRVO合并ME患者作为研究组，男女各43例，年龄45～75(56.62±4.12)岁；体质量指数18～25(19.02±0.56)kg/m2；患眼位置：41例左侧、45例右侧。另选取86例单纯BRVO患者作为对照组，男46例、女40例，年龄45～72(57.24±5.89)岁；体质量指数18～24(19.10±0.43)kg/m2；患眼位置：43例左侧、43例右侧。本研究经伦理委员会批准。两组性别、年龄、体质量指数等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。根据光学相干断层扫描(OCT)形态学评价黄斑水肿病情程度，研究组患者中有局限性水肿22例、弥漫性水肿44例、黄斑囊样水肿20例。

纳入标准：符合《眼科学》(第8版)[6]中BRVO的诊断标准，结合临床表现、眼底检查及荧光素眼底血管造影证实；OCT可见黄斑区及周围视网膜弥漫增厚或伴囊样水肿；均为单只眼；患者知晓同意。排除标准：其他视网膜及视神经病变者；眼部手术、激光史者；眼内注射史者；肝肾异常者；严重屈光间质浑浊者；一般资料欠缺者。

1.2 方法

超声检查：应用日本Aplioi800彩色超声诊断仪，探头频率i18LX5，滤波5 MHz，受检者取仰卧位，探头轻触上眼睑，行眼球水平轴位扫描，显现视神经暗区，定位球后血管，视网膜中央动脉(CRA)、眼动脉(OA)分别位于视神经暗区内距球后约3 mm、视神经暗区鼻侧距球后约18 mm，测量时取样本约0.5 mm，声速与血管夹角<60°，至少选取具有3个标准频谱的连续多普勒图像，获取频谱指数，即收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、阻力指数(RI)，注意检查期间采用同一台仪器及同一名医师，不对眼球施压，保证测量准确性。

治疗方法：研究组患者采取玻璃体腔注射雷珠单抗(Novartis Pharma Stein AG，批准文号S20170003)，玻璃体腔注药前3 d，左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，后在手术室内注药，取平卧位，患眼表面麻醉，聚维酮碘(浓度5%)消毒结膜囊，自颞上方距角膜缘4 mm处睫状体平行进针，玻璃体腔注射10 mg/mL雷珠单抗，每月复查OCT，若黄斑水肿持续存在或升高再次注射雷珠单抗，连续治疗3个月。

疗效评估[7]：视力提高3行及以上，OCT显示黄斑区水肿基本消退为显效；视力提高1～3行，OCT显示黄斑水肿明显消退为有效；未至上述标准为无效。研究组患者治疗后，有20例显效、42例有效、24例无效，将显效及有效归入总有效。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组彩色多普勒超声参数

研究组CRA的EDV、PSV、RI低于对照组(P<0.05)；两组OA血流参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组彩色多普勒超声参数

2.2 研究组不同病情程度彩色多普勒超声参数

研究组患者中，黄斑囊样水肿患者CRA的EDV、PSV、RI低于弥漫性水肿、局限性水肿，且弥漫性水肿低于局限性水肿(P<0.05)；研究组不同病情程度OA血流参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 研究组不同病情程度彩色多普勒超声参数

2.3 病情程度与彩色多普勒超声参数相关性

BRVO合并ME患者CRA的EDV、PSV、RI与病情程度均呈负相关(r1=-0.603、r2=-0.589、r3=-0624，P<0.05)。

2.4 治疗有效和无效患者治疗前后的超声参数及差值比较

治疗前，治疗有效和无效患者CRA的EDV、PSV、RI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗有效患者CRA的EDV、PSV、RI高于无效患者，治疗前后的差值高于无效患者(P<0.05)；治疗有效和无效患者的OA血流参数及差值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 治疗有效和无效患者治疗前后的超声参数及差值比较

2.5 彩色多普勒超声参数预测BRVO合并ME治疗疗效的价值

分析ROC曲线可知，CRA的EDV、PSV、RI差值单独预测BRVO合并ME疗效的AUC为0.752(95%CI：0.647～0.839)、0.794(95%CI：0.693～0.874)、0.738(95%CI：0.632～0.827)，联合预测BRVO合并ME疗效的AUC为0.938(95%CI：0.865～0.979)，优于各指标单独预测。见图1。

图1 彩色多普勒超声参数预测BRVO合并ME疗效的ROC曲线

3 讨论

ME是BRVO主要致盲性眼病，好发于中老年人群，资料显示，ME对视神经层损伤呈不可逆性，加以目前尚无特效方案延缓ME进展，尽早筛查诊断显得十分重要[3,8]。

当前研究证实，ME发生发展与视网膜缺氧缺血、微血管血流动力学改变有关[9,10]。BRVO合并ME发病机制为血栓阻塞视网膜分支静脉，限制静脉血液回流，增加静脉压及血管通透性，压迫视神经上皮层，形成ME。彩色多普勒超声可直观显现眼球后动脉血流动力学变化，涉及EDV、PSV、RI等参数，EDV提示远端组织血液灌注情况，PSV提示血液供应强度，RI提示微血管阻力变化[11]。OA、CRA是视网膜供血主要血管，CRA是营养视网膜终末血管，OA是颈内动脉第一分支，监测OA、CRA的血流参数可定量分析BRVO合并ME血流状态，为本病治疗提供参考信息[12]。熊淑敏等[13]学者指出，BRVO患眼和对侧临床健眼OA、CRA血流参数呈现明显差异。倪天宇等[14]探究缺血性BRVO继发ME患者眼球血流动力学变化，发现CRA血流参数呈低表达。本研究数据显示，研究组CRA的EDV、PSV、RI低于对照组，与上述研究变化趋势相似。从组织学角度来说，ME发病依赖于水分在组织和血管间转运方向，一旦毛细血管和静脉流体静力压升高，水分渗入组织，引起水肿，而维持恒定渗透压，降低流体静力压，则可减轻水肿。CRA具有血管阻力，可增加下游静脉血流及流体静力压，降低EDV、PSV、RI。同时发现，随着ME病情程度增加，CRA的EDV、PSV、RI呈降低趋势，提示彩色多普勒超声参数在BRVO合并ME病情评价中具有一定提示作用。从表1、表2数据看，OA的EDV、PSV、RI在不同组别及研究组不同病情患者中表达均无明显变化，考虑原因与OA血管并非直接供应视网膜毛细血管，故视网膜血流变化对其影响并不明显，但CRA的EDV、PSV、RI变化明显，说明CRA血流频谱更能反映BRVO合并ME患者视网膜血流变化，这对确定合理治疗方案，促进预后改善具有积极现实意义。

玻璃体腔注射雷珠单抗是BRVO合并ME重要治疗手段，可通过抑制VGEF-A和VEGFR-1、VEGFR-2结合，干扰内皮细胞增殖，抑制新生血管生成，修复受损血-视网膜屏障，减轻水肿[15,16]。现有研究证实，玻璃体腔注射雷珠单抗治疗BRVO合并ME可行有效[17,18]。随着临床对雷珠单抗研究不断深入，有学者发现，其可加重视网膜缺血及毛细血管闭塞[19]，但相关循证依据较少。在此背景下，本研究采用彩色多普勒超声评价雷珠单抗对BRVO合并ME患者视网膜血流参数的影响，结果发现，发现治疗后有效患者CRA的EDV、PSV、RI高于无效患者，差值高于无效患者，从该结果可得出两方面结论，一方面是雷珠单抗并未对视网膜血流产生负面影响；另一方面是彩色多普勒超声参数可作为评价BRVO合并ME疗效的直观定量方法。绘制ROC曲线发现，EDV、PSV、RI差值联合预测BRVO合并ME疗效的AUC达0.938，提示联合检测预测效能高，对治疗方案调整及预后改善具有指导意义。

综上所述，BRVO合并ME患者CRA的EDV、PSV、RI呈低表达，其值与病情程度呈负相关，联合检测有助于提高疗效预测价值，为确定后续治疗方案提供参考。但本研究样本量小，观察时间短，今后将提高样本代表性，延长观察时间，更加深入探索彩色多普勒超声参数与BRVO合并ME病情、疗效间的确切因果关系。