补肾活血壮骨汤辅助治疗对骨质疏松性骨折术后愈合及血清β-CTX、Crosslaps的影响

张为宝，陈坤，董琪，昝强，刘柱

1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2.西安医学院第二附属医院，陕西 西安 710038

骨质疏松性骨折术后恢复与手术效果息息相关，目前认为恢复情况与患者体内钙水平有密切关联[1]。因而骨质疏松性骨折患者在恢复期多服用补钙剂，但治疗进程较长，患者依从性不好，同时药物中钙离子吸收个体差价较大，导致中远期疗效不理想。近年来中医药临床研究表明汤剂对改善患者术后恢复，促进愈合有良好的临床效果[2]。骨质疏松属中医学骨痹，骨瘘等范畴，中医学认为“肾主骨髓”，机体随着年龄的增长，肾脏机能衰退，致使骨痹，骨瘘发生。补肾活血壮骨汤从补肾入手，再配以补脾、活血通络方剂相结合，可有效促进骨愈合，并缓解肾脏机能损伤，从而改善骨质疏松骨折术后恢复[3]。Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β-C-terminal cross-linked telopeptide of typeⅠcollagen，β-CTX)、胶原特殊序列(Crosslaps)与骨代谢成正相关性，同时近期研究报道其外周血浓度与骨折患者预后存在关联[4]。本研究评估补肾活血壮骨汤辅助治疗对骨质疏松性骨折术后骨愈合改善作用，以及对β-CTX、Crosslaps表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年2月陕西中医药大学附属医院收治且符合以下纳入和排除标准的126例骨质疏松性桡骨远端骨折患者为研究对象。纳入标准：(1)桡骨远端骨折，且符合骨质疏松诊断标准[5]或既往骨质疏松病史；(2)其骨折均为首次桡骨骨折于一周内就诊；(3)骨折前桡骨及相关关节既往无病史；(4)患者年龄18周岁以上。排除标准：(1)骨折原因为病理性；(2)骨折时合并风湿性关节炎或合并主要血管及神经损伤；(3)陈旧性骨折；(4)患有严重精神疾病或认知障碍导致无法配合完成治疗和研究；(5)骨折一侧上肢或肩关节有骨折或手术史；(6)合并严重心肝肾功能不全，无法耐受手。按照随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组63例。对照组患者中男性25例，女性38例；年龄40～55岁，平均(45.42±2.14)；左侧骨折24例，右侧骨折39例。观察组患者中男性28例，女性35例；年龄35～52岁，平均(44.52±2.04)；左侧骨折26例和右侧骨折37例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准(批号：KY[伦审]-2017-128)，所有患者进入研究前均知情且签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采取切开复位钢板螺钉内固定术治疗。具体方法：患者取仰卧位，外展置于床旁可透视托架上；上臂1/3应用止血带；C形臂术中透视；切口体表投影，沿桡侧腕屈肌的桡侧取纵行切口；切开皮肤、皮下组织、深筋膜，长约5 cm；沿桡侧的腕屈肌，桡动脉间隙钝性分离进入、显露旋前方肌肉；将桡侧腕屈肌拉向尺侧，沿旋前方肌的桡骨止点分开后，沿桡骨掌侧面做骨膜下剥离、将旋前方肌牵向尺侧；术中特别注意损伤到正中神经；充分暴露桡骨远端后，直观观察桡骨骨折状态并完成骨折复位，完成骨折复位后再使用克氏针经皮进行临时固定。然后采用长度合适的钢板在患者体表进行标记，待钢板植入后锁定螺钉固定，确认内固定情况良好后对伤口进行充分清洗消毒并放置引流管，缝合伤口。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组手术治疗的基础上联合口服补肾活血壮骨汤治疗。补肾活血壮骨汤处方：龙骨20 g，仙灵脾、熟地黄、肉桂、山药、当归、牡蛎各15 g，续断、丹参、五加皮、枸杞子、牛膝、牡丹皮、知母、蛇床子、三七、赤芍、茯苓、女贞子、红花各12 g，独活6 g。上述药物加水1000 mL，水煎至400 mL，每日1剂，分早、晚两次于服用。4周为一个疗程，连续服用3个疗程。

1.3 观察指标与评价方法 以门诊复诊和电话随访的方式对两组患者进行随访，评价两组患者的以下各项指标。(1)肿胀程度：比较两组患者术后一个月患肢的肿胀程度。检测方法：以骨折处中心点为测量点检测两组患者的患肢周径，同时取健肢同位置的周径，计算周径差，并评估肿胀程度。评分分为0分、1分、2分、3分、4分[6]，分别对应的周径差为0、＜1 cm、1～2 cm、3～4 cm、＞4 cm。(2)腕关节功能：术后3个月采用Gartland-Werler评分[7]及PRWE评分[8]评估两组患者的腕关节功能，分数越低表示腕关节功能恢复的越好。(3)β-CTX、、Crosslaps表达水平：手术前和术后3个月，检测并比较两组患者的血清β-CTX、Crosslaps表达情况。β-CTX检测采用β-CTX检测试剂盒(厂家：广州菲康)，盒内有两个下凹位置，分别放有第一试剂瓶、第二试剂瓶，盒体内部设有微孔测试板以及用于密封微孔测试板的封板膜；第一试剂瓶内装有生物素标记的小鼠抗β胶原降解产物单克隆抗体溶液，第二试剂瓶内装有HRP标记的小鼠抗β胶原降解产物单克隆抗体溶液，可以实现对人体血清或血浆中β胶原降解产物的快速检测。Crosslaps检测采用电化学发光免疫分析法(试剂盒测定)(厂家：北京联众泰)使用试剂盒时应保证各组分齐全、完整、液体无渗漏；磁分离试剂摇匀后为棕色含固体微粒的均匀悬浊液，无明显凝集，无絮状物；其它液体组分应澄清，无异物，沉淀物，絮状物；标签应清晰，无磨损；所有操作均应按试剂盒操作说明检测。(4)术后并发症：比较两组患者术后软组织感染，骨折畸形愈合、骨不连及腕关节功能障碍等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据统计学分析。计量资料经K-S正态性检验，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验、双侧检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后骨折愈合时间、Gartland-Werler评分和PRWE评分比较 术后3个月，观察组患者的Gartland-Werler评分和PRWE评分明显高于对照组，术后骨折愈合时间明显短于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的骨折愈合时间、Gartland-Werler评分和PRWE评分比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数6363骨折愈合时间(周)12.35±1.0114.69±1.112.4370.001 Gartland-Werler评分7.98±1.226.89±1.344.7740.001 PRWE总评分19.67±3.6815.98±3.176.0300.001

2.2 两组患者术后肿胀程度比较 术后一个月，观察组患者的肿胀评分等级分布与对照组存在差异，低等级评分患者分布更多，差异有统计学意义(U=15.87，P=0.0032＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后1个月肿胀程度比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后的β-CTX、Crosslaps比较 治疗前两组患者的β-CTX、Crosslaps水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的β-CTX、Crosslaps水平明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的β-CTX、Crosslaps比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的β-CTX、Crosslaps比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组別观察组对照组t值P值例数6363治疗前384.69±23.65379.48±19.650.1240.901治疗后549.37±83.05a 448.92±74.39a 6.2420.001治疗前61.47±1.6559.89±1.140.6230.535治疗后78.91±2.25a 65.74±1.85a 2.9880.001 β-CTX(pg/mL) Crosslaps(pg/mL)

2.4 两组患者的术后并发症比较 观察组患者术后并发症总发生率为12.70%，明显低于对照组的28.57%，差异有统计学意义(χ2=4.864，P=0.028＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后并发症比较(例)

3 讨论

骨质疏松性骨折术后恢复对手术治疗效果有直接影响，尤其是桡骨愈合程度可显著影响腕关节活动功能，随着愈合时间延长，常伴随不同程度的并发症[9]，因而促进术后骨折愈合对临床有积极意义。中医理论认为，骨质疏松属“骨萎”范畴，肾虚血瘀是其病机，单纯补钙或抑制骨质丢失对促进骨愈合效果并不理想。《临证指南医案》中认为此类患者“初病气结在经，久病血伤入络”，因而活血通络更能达到消肿生肌、祛瘀生骨的目的，有利于加速骨折愈合、促进骨折侧肢体恢复[10]。本研究正是基于此思想，应用补肾活血壮骨汤促进骨质疏松性骨折患者术后恢复

本研究结果显示观察组骨折愈合时间缩短，腕关节功能恢复更好。补肾活血壮骨汤从补肾入手，方中仙灵脾、熟地黄、肉桂、续断、枸杞及女贞子能够补益脾肾、生精固元；同时辅当归、牛膝、牡蛎等活血通络药物，淡渗利湿、收敛固涩、缓急止痛[3]。以上药物共奏健肾祛瘀，从“肾主骨”的角度加速患者术后桡骨远端骨愈合，并以此促进腕功能恢复。

本研究中观察组患者的关节肿胀程度以及疼痛感更低，提示联合采用补肾活血壮骨汤有助于缓解术后疼痛，增加患者治疗信心，利于恢复。补肾活血壮骨汤方剂中的龙骨、熟地黄为君药，具有益精填髓、滋养肝肾之功效；当归、丹参、五加皮均为臣药，消肿利水，通经活络；当归、丹参起到化瘀活血、止痛通络功效，诸药合用补脾益肾、化瘀止痛[11]，从而促进腕关节局部血液、淋巴循环，加快代谢，加速骨折处愈合，减少炎症肿胀；同时缓解周围肌肉挛缩，减轻痛感。

β-CTX为一种胶原降解标志物，只来源于破坏的成熟骨质，已作为评估骨吸收能力的重要参考[12]。Crosslaps作为骨合成中Ⅰ型胶原的特异性标志物，也已成为骨质疏松程度的指示物，体内浓度与患者再骨折风险密切关联。β-CTX与Crosslaps的表达水可一定程度反映体内骨量改变情况。本研究结果显示，治疗3个月后观察组患者的β-CTX、Crosslaps上升趋势优于对照组，提示骨质疏松性骨折患者术后采用补肾活血壮骨汤后可增加骨质吸收能力，这也可能是该组患者骨折愈合加快的原因。肾活血壮骨汤的熟地黄具有补血养阴，填精益髓功效，蛇床子可除痹气、利关节；丹参、三七能够促进骨质吸收与成骨细胞生长。多机制多靶点的改善骨质疏松状态，上调相关标志物表达，但其具体生物学机制有待基础研究的深入挖掘，也是未来可能的研究方向。

观察组患者术后并发症发生率低于对照组，尤其是骨折畸形愈合及腕关节功能障碍事件更少。其机制可能得益于补肾活血壮骨汤中益精填髓、补肾养精，收敛固涩的功效，骨折恢复速度加快，腕部可以早日进行活动，改善功能恢复的同时亦可以减少感染风险和相关关节功能异常。

综上所述，补肾活血壮骨汤能够上调患者血清β-CTX、Crosslaps表达，缩短骨质疏松性骨折术后恢复时间，加快腕关节功能恢复速度，减少术后并发症，值得临床参照使用。