抗PL-7 抗体阳性的抗合成酶综合征合并类风湿关节炎1 例

翟 莉， 邱 楠

（中国人民解放军联勤保障部队第960 医院风湿免疫科，泰安 271000）

抗合成酶综合征（anti-synthetase syndrorme，ASS）是以血清抗氨酰tRNA 合成酶（aminoacyltRNA synthrtase，ARS）抗体阳性为特征，以肌炎、间质性肺炎、发热、关节炎、雷诺现象、技工手等为症状表现的综合征[1-2]。目前已发现多种抗ARS抗体[2]，其中抗苏氨酰t-RNA 合成酶（threonyl-tRNA synthetase，PL-7）抗体约占10%～15%[3]。抗PL-7抗体阳性的ASS与类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的临床表现相似，易误诊、漏诊，抗ARS 抗体的检测有助于临床诊断，现报道如下。

1 病历资料

男性，61 岁，因“对称性多关节肿痛21 年，反复发热10 d”于2019 年8 月14 日入院。患者于1998 年出现对称性多关节肿痛，伴晨僵，于2008 年查红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation tate，ESR）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、类风湿因子（theumatoid factor，RF）、抗环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体均阳性，诊断为RA，应用甲氨蝶呤等治疗，病情缓解。于2012 年查肺CT 提示轻度间质性肺炎，暂停甲氨蝶呤，应用强的松、来氟米特等治疗，病情平稳。2019 年8 月初出现反复发热，体温波动在38 ℃上下，伴畏寒、寒战、轻咳、少痰。病程中无皮疹、咽痛、肌痛、肌无力、技工手及雷诺现象。查体：体温37.9 ℃，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量爆裂音，双手指呈“天鹅颈”样畸形，左足跖趾关节轻压痛，各关节无肿胀，四肢肌肉无压痛，肌力Ⅴ级。辅助检查：白细胞计数为4.41×109/L、中性粒细胞百分比为78.2%、ESR 为40 mm·h-1、CRP为43.7 mg·L-1、RF 为52 IU·mL-1、抗CCP 抗体＞100 RU·mL-1、降钙素原为0.104 ng·mL-1，肝功、肾功、血脂、血糖、肌酶、抗核抗体、抗ENA 抗体、（1-3）-β-D葡聚糖、曲霉菌半乳甘露聚糖、结核感染T 细胞检测、凝血检查、病毒标志物、肿瘤标志物、二便常规（-）；心电图、腹部超声（-）；肺CT 提示双肺多发片絮状阴影。入院后予左氧氟沙星、哌拉西林钠/他唑巴坦治疗7 d，病情加重，体温最高达39.5 ℃，伴烦躁、憋喘，咳嗽、咳痰加重，复查：白细胞计数为4.94×109/L、中性粒细胞百分比为70.0%、ESR 为24 mm·h-1、CRP 为40.5 mg·L-1、降钙素原为0.148 ng·mL-1，且血培养、痰培养（-），停抗生素，予甲强龙80 mg/日×3 d，病情无改善，复查CT 提示肺部病变加重，呈快速进展趋势，肺功能检查提示限制性通气功能障碍，进一步查抗ARS 抗体提示抗PL-7 抗体2+，明确诊断为抗PL-7 抗体阳性的ASS 合并RA，予甲强龙250 mg/日×5 d 续80 mg/日×2 d，以后续强的松60 mg/日，联合静滴环磷酰胺0.6 g，体温恢复正常，咳嗽、咳痰、憋喘逐渐消失。随诊1 年病情平稳，强的松减至7.5 mg/日，环磷酰胺减至最小有效剂量维持，复查ESR、CRP 降至正常，CT 提示肺内阴影基本消失，病情持续稳定。

2 讨论

本例患者RA 诊断明确且病情稳定，病程中出现的发热及快速进展性间质性肺炎用RA 难以解释，考虑合并其他原因，经查抗ARS 抗体发现抗PL-7 抗体阳性，根据2010 年Ji 等[4]提出的ASS 正式诊断标准——抗ARS 抗体阳性，再加一个或多个临床表现（肌炎、间质性肺炎、关节炎、技工手、雷诺现象和/或不可解释的发热）才能确诊ASS。因此，可以解释发热及快速进展性间质性肺炎，治疗上应用中等剂量激素效差，给予大剂量激素及环磷酰胺后病情迅速改善。

ASS 与RA 是两种不同的临床症候群，抗PL-7 抗体阳性的ASS 主要表现为间质性肺炎、关节炎、肌炎及发热[1]，且肌炎症状多轻微，易与RA 混淆，容易导致误诊、漏诊。ASS 与RA 均可表现为缓慢进展的间质性肺炎，但部分ASS 的间质性肺炎可迅速进展，导致急性呼吸功能不全[1]。抗PL-7 抗体阳性的ASS 间质性肺炎发病率高、出现较早、易快速进展、病情较重，其中肺间质纤维化的发生率较高、程度较重、预后较差[5-6]。ASS的关节炎表现与RA 相似，发生率20%～70%[7]，其中以关节炎为首发症状者约27%[8]，主要表现为多发性手部小关节炎，多为非侵蚀性关节炎，但也可出现侵蚀性关节炎，多见于抗CCP 抗体阳性的ASS，与该抗体阴性的ASS 比较，这类患者几乎均有关节炎，关节肿胀及放射学损害更常见，但关节外表现无差异，提示ASS 重叠RA[7，9]，其中抗PL-7 抗体的阳性的ASS 更易重叠RA[10]。ASS 的肌肉受累与抗ARS 抗体的类型有关，其中抗PL-7 抗体阳性的ASS 肌炎较轻[11]，重叠RA 者甚至无肌肉受累，但未来有出现肌炎的可能[10，12]。ASS 的发热情况与抗ARS 抗体的类型无明确相关性[13]，抗PL-7 抗体阳性的ASS 发热概率较高，约为60%[14]。

在治疗上，大剂量激素应用是治疗的基础，可联合免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等治疗[1]。肿瘤坏死因子拮抗剂在RA 中广泛使用，但该药会加重甚至诱发ASS，对于重叠ASS、抗ARS 抗体阳性或合并间质性肺炎的RA 患者，应避免使用[9，15]。对于难治性病人，利妥昔单抗安全有效[1]。

抗PL-7 抗体阳性的ASS 临床较少见，合并RA 者更罕见，利用筛查抗ARS 抗体的方法，有助于临床诊断，避免误诊、漏诊。本病例提示对于关节炎合并间质性肺炎，尤其是快速进展性间质性肺炎者，无论抗CCP 抗体阳性还是阴性、关节炎有无侵蚀性，均要考虑ASS，及时、足量的糖皮质激素和免疫抑制剂是治疗关键。