第二受害者结局评估工具分析及启示*

周 鹭 黄欢欢 赵庆华 肖明朝 徐 玲 郑双江

1 研究背景

医疗错误不仅会对患者及其家属造成伤害，而且会对医务工作者产生不良影响。研究[1-2]发现，近80%的医务人员在其职业生涯中至少发生过一次未遂事件或不良事件，其身心健康受到影响，且24%的医务人员恢复时间超过1 a。2000年，Wu AW[3]首次提出了“第二受害者”(Second Victim，SV)概念，并将医疗保健提供者经历不良事件后产生焦虑、恐惧、抑郁、职业倦怠、共情疲劳等症状定义为“第二受害者综合征”。Wolf ZR[4]于2005年将第二受害者综合征的症状描述为在社会、情感、精神和身体等方面受到的创伤。随后，Scott SD等[5]于2009年将“第二受害者”定义为“在非预期的不良事件、医疗差错或未遂事件中受到身心伤害的医务人员”。第二受害者综合征是造成防御性医疗行为的重要影响因素，将对患者安全和医疗护理的高质量发展产生不良影响。

Quillivan RR等[6]指出，第二受害者的经历可能会引发恶性循环，导致进一步的医疗错误，影响患者安全。支持第二受害者已成为全球卫生保健组织的重要共识[7]。WHO在2020年提出“世界患者安全日”，倡议“卫生工作者安全：实现患者安全的首要任务”[8]。在路随等[9]、王炎等[10]的研究中仅有部分关于第二受害者的描述，但未进行系统研究；我国对第二受害者的系统性研究始于2017年[11]，主要内容为第二受害者及组织支持；2018年杨巧等[12]呼吁关注第二受害者支持需求，建议加强对患者安全事件中第二受害者的重视。研究[13]发现，通过工具评估后，再提供针对性的支持可以有效减轻第二受害者痛苦。

准确识别第二受害者人群及其伤害程度，不仅有助于机构和管理人员及时采取措施，而且有助于监测支持项目的实施效果，提高干预水平。鉴于此，本研究对现有第二受害者结局评估工具进行分析，以期为学者开展第二受害者相关研究提供参考。

2 研究方法

2.1 文献检索策略

以(“second victim”)and(“tools”or“assessment tools”or“questionnaire”or“survey”)为英文检索词，以(“第二受害者”)and(“工具”or“测评工具”or“问卷”or“调查”)and(“结局”or“影响”)为中文检索词，以“All Fields”和“主题”为检索范围，在PubMed、Web of Science和中国知网(CNKI)、万方等数据库检索2000年1月1日-2021年12月31日公开发表的文献。同时，追踪检索引用文献及评估工具相关网站。

2.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：(1)国内外期刊公开发表的关于第二受害者评估工具的文献；(2)原始文献；(3)有关量表或问卷等评估工具基本结构的描述；(4)可获得全文的中英文文献。排除标准：(1)重复文献；(2)科普、学位论文、会议报告、论文集类文献；(3)与第二受害者结局无关的文献。

2.3 文献分析方法

对检索到的文献通过阅读全文，汇总并分析第二受害者结局评估工具。

3 结果

3.1 第二受害者经验和机构支持调查工具

第二受害者经验与支持量表(Second Victim Experience and Support Tool, SVEST)由Burlison JD等[14]编制，可用于调查和评估第二受害者的痛苦和支持质量，是目前国内外应用最为广泛的第二受害者结局评估工具。该调查工具包括7个维度和2个结局变量，共29个条目。7个维度分别测评心理压力(4个条目)、生理痛苦(4个条目)、职业自我效能(4个条目)、同事支持(4个条目)、上级支持(4个条目)、机构支持(3个条目)、工作属性以外的支持(2个条目)；2个结局变量分别为离职意图(2个条目)、缺勤(2个条目)。该工具采用Likert 5级评分法，从“强烈不同意”到“强烈同意”分别赋值1分～5分，总分范围为29分～145分。总分越高，表示负面结局越严重，即第二受害者生理痛苦、心理压力和职业影响越严重，得到的支持越不足。该工具各维度Cronbach’sα系数为0.61～0.88。2020年，Winning AM等[15]发布了修订版SVEST(Second Victim Experience and Support Tool-Revised，SVEST-R)，在第二受害者反应中增加了弹性维度，删除8个条目后在某儿童医院的316名医务人员中测得Cronbach’sα系数为0.66～0.86。

目前，SVEST已在多个国家应用[16-17]。我国学者陈娇娇等[18]在获得作者授权后，将SVEST进行汉化和调试，最终包含6个维度24个条目，即心理困扰(4个条目)、职业困扰(5个条目)、生理困扰(3个条目)、同事支持(3个条目)、管理支持(7个条目)、亲友支持(2个条目)，总Cronbach’sα系数为0.824，各维度系数为0.444～0.916。该版本在问卷内容和使用方法上更契合我国国情。陈贵儒等[19]汉化后的SVEST维度和条目与原工具相似度较高，包含9个维度29个条目，即心理痛苦(4个条目)、生理痛苦(4个条目)、同事支持(4个条目)、上级支持(4个条目)、机构支持(3个条目)、非工作相关支持(2个条目)、职业自我效能(4个条目)、离职倾向(2个条目)、缺勤(2个条目)，总Cronbach’sα系数为0.892，各维度系数为0.666～0.910。该版本更契合国际版本，适用于国际上不同国家间相关研究比较。Zhang X等[20]的汉化量表中对主管机构进行补充描述，将离职意向和身体压力合并，最终包含9个维度29个条目，即心理痛苦(4个条目)、生理痛苦(6个条目)、同事支持(4个条目)、上级支持(4个条目)、机构支持(3个条目)、非工作相关支持(2个条目)、职业自我效能(4个条目)、离职意向(1个条目)、缺勤(1个条目)。量表总Cronbach’sα系数为0.88，各维度系数为0.59～0.92。该版本在国外应用较多，国内使用较少。

3.2 西班牙第二受害者调查工具

该工具由Mira JJ等[21]根据文献研究和专家共识开发，可从个人和专业角度评估西班牙初级医疗机构中发生的不良事件对第二受害者的影响。该调查工具包含51个条目，包括患者安全文化的影响(8个条目)、不良事件对医务人员影响的调节因素(14个条目)、第二受害者经历(29个条目)3个部分。其中，评估患者安全文化的影响采用美国卫生保健研究和质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的医院患者安全文化调查问卷(Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC)；将HSOPSC问卷条目删减用于评估第二受害者经历，包括工作强度和频率、获得支持类型等8个条目，所有条目分数相加即为总分，最高为25分。得分越高，说明患者安全文化影响越积极。该工具总Cronbach’sα系数为0.96，各维度系数为0.63～0.83。

3.3 第二受害者心理影响与恢复调查工具

该工具由Van Gerven E等[22]编制，可用于评估第二受害者心理影响与恢复的影响因素。该问卷分为第二受害者心理影响、个人因素、组织因素、环境因素4部分内容。(1)心理影响。采用事件影响量表(Impact of Event Scale, IES)调查，用于评估创伤后应激障碍(Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD)，研究不良事件在两个方面(患者安全事件发生时的回顾性测量和患者安全事件影响的测量)对第二受害者的心理影响，包含15个条目。(2)个人因素。采用调整后的简化应对方式量表(Brief Committee on Publication Ethics，Brief COPE)和生活取向测试量表(Life Orientation Test, LOT)分别调查第二受害者个人应对策略和性格特征。Brief COPE(16个条目)用于评估受试者在应对压力时可能采取的不同行为和认知活动；LOT(8个条目)可用于测定受试者自我效能、复原力和乐观态度等性格特征。(3)组织因素。采用HSOPSC调查，可用于评估患者安全事件发生后第二受害者得到的支持，并从其角度审视患者安全文化。对原问卷进行删减后最终形成8个条目。(4)环境因素。包含事件发生后的时长、对患者伤害程度、对患者安全事件是否有责任3个问题。量表中除IES采用Likert 4级评分法外，其他3个子量表均采用Likert 5级评分法。所有条目分数相加为最终得分，最高为235分。得分越高，说明在该部分量表中的因素对受试者影响越大。

3.4 第二受害者伤害影响因素评价调查工具

该工具由张建荣等[23]采用德尔菲法编制，可用于评估第二受害者伤害影响因素。该量表包括个人因素、患者因素、管理因素、支持因素4个一级指标23个二级指标。其中，个人因素包括性别、患者安全事件经历、负罪感程度和个人压力源4个指标；患者因素包括患者损伤程度、患者家属心态、患者家庭情况、患者情况和第二受害者是否具备同理心、患者影响力5个指标；管理因素包括不惩罚体系、培训管理文化、根本原因分析、建立支持体系等8个指标；支持因素包括机构和部门支持、支持方式、尊重及保护隐私等6个指标。量表总Cronbach’sα系数为0.931，折半信度为0.887，结构效度 KMO(MSA)值为0.863。该量表仅在135名研究对象中进行验证，在国内尚未得到广泛应用。

3.5 医生母亲双重角色(DR MoM)第二受害者调查工具

该工具由Gupta K等[24]编制，可用于评估不同专业和背景的医生母亲第二受害者经历与倦怠的关系，适用对象为兼有医生和母亲两种角色的女性。该调查工具包含人口统计学信息(6个条目)、患者安全事件类型及原因和患者结局(6个条目)、第二受害者综合征及结局(11个条目)、职业倦怠(5个条目)4个部分。其子量表——迷你Z倦怠调查量表(Mini Z Single Burnout Survey)由Linzer M等[25]编制，经马斯拉赫职业倦怠量表(Maslach Burnout Inventory)进行验证，用于评估职业倦怠。Shimotsu S等[26]在明尼苏达州明尼阿波利斯市亨内平县医疗中心进行可靠性和有效性测量，得到迷你Z倦怠调查量表的Cronbach’s α系数为0.80，各维度系数为0.72～0.74。

3.6 第二受害者事件反应调查工具

该工具由Choi EY等[27]基于文献研究编制，可用于评估公众、医务人员、医学实习生对患者安全事件的反应。该问卷分为人口统计学、患者安全事件特征、患者安全事件发生后的身体反应、患者安全事件发生后的心理反应4部分内容。(1)人口统计学。包含姓名和性别两个条目。(2)患者安全事件特征。采用Pyo J等[28]研究中相应问卷内容，即患者安全事件体验、自患者安全事件发生后的时长、经历患者安全事件类型、对患者伤害程度、对患者安全事件的看法5个条目。(3)患者安全事件发生后的身体反应。采用创伤体验修订版问卷(Trauma Experience Questionnaire-Revised，TEQ-R)测评，包含30个条目，采用1分～6分评分制，分数越高，表示事件的影响越大，Cronbach’sα系数>0.9。(4)患者安全事件发生后的心理反应。采用由Shin C等[29]开发的韩国版创伤后情绪障碍自评量表(Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale，PTED Scale)测评，可用于评估事件发生后的心理状态和社会功能、情绪和想法，包含19个条目，采用Likert 5级评分法，得分越高，表示痛苦越强烈，量表Cronbach’sα系数为0.96。

4 思考与启示

4.1 第二受害者结局评估工具的科学性有待增强

第二受害者调查工具主要用于调查第二受害者综合征相关症状和部分第二受害者结局发生率，探讨个人因素、患者安全事件和社会支持对第二受害者综合征或部分第二受害者结局的影响。但目前研究主要关注第二受害者综合征，对第二受害者结局相关研究关注较少，如离职意向、职业倦怠等发生率及影响因素，工具利用率也不高。究其原因是，国内外学者对第二受害者结局的机制探讨不足，使工具的理论基础薄弱。国内学者Zhang X等[30]采用系统理论和资源保护论探讨了结局的形成机制，但该两种理论框架不能阐述各类已探明的影响因素和结局。

本研究分析的6类工具中，一部分对整体进行了信效度验证，另一部分在原量表基础上进行了删减，但未重新进行信效度检验，导致问卷科学性较弱，多数工具未得到广泛推广应用。因此，建议研究第二受害者结局的发生机制及影响因素，并加强第二受害者理论模型的构建及应用，为评估工具制定与应用提供科学依据。

4.2 第二受害者结局评估工具缺乏特异性

本研究分析的工具均属于自评，其评估重点各有侧重。Mira JJ等[21]、Van Gerven E等[22]和张建荣等[23]开发的3类工具重点评估第二受害者伤害的影响因素，Burlison JD等[14]开发的工具更关注第二受害者的痛苦及支持质量，Gupta K等[24]研制的工具关注职业倦怠，Choi EY等[27]则将工具使用对象范围扩大至实习生，评估事件发生后第二受害者的身心反应。

但是，以上评估工具的侧重点涵盖不全，如第二受害者的结局、个人影响因素等，未突出特色。首先，对于第二受害者结局的评估，仅SVEST包含了缺勤、离职意向，Gupta K等[24]开发的工具包含职业倦怠。但这两个工具尚未关注后续不良事件发生情况、防御性医疗、创伤后应激障碍、抑郁和焦虑等结局。因此，在职业结局变量中，建议包含事件本身影响因素相关内容，如患者安全事件对患者造成的伤害、个人感知责任程度等。其次，对于第二受害者结局的影响因素方面，张建荣等[23]编制的工具中初次综合考虑了第二受害者伤害的影响因素，但并未考虑同事及家人的支持因素及岗位、所在科室等个人因素；仅Van Gerven E等[22]开发的工具调查了个人应对方式，但尚无调查工具纳入个人认知评价。因此，在未来研究中应考虑评估结局工具及研究的特异性，突出特色与重点评估内容，以提供针对性的支持措施，有效减轻医务人员心理痛苦。

4.3 有待开发符合我国国情的第二受害者评估工具

我国第二受害者相关工具的开发和研究主要借鉴国外，无法完全契合我国国情，难以客观反映我国第二受害者痛苦和支持程度。6类评估工具中有5类均来源于国外，各国工具都具有鲜明的地域特色。因此，建议未来研究在整合第二受害者结局影响因素基础上，提取第二受害者结局共性因素，并以我国第二受害者为研究对象，开发适合我国国情的评估工具。此外，因大部分为质性研究，在开发工具时，可以结合质性研究结果，拓展评估的广度和深度，以提高工具的内容效度，最大程度地减轻不良事件对第二受害者的伤害。