第二受害者的经验与支持调查：以某精神专科医院护士为例*

宋 晓 刘丽华 邵 静 王 冲 王永娜 刘晓乐

2009年，WHO将患者安全事件定义为“可能或确定导致患者不必要伤害的事件或情况”。患者安全事件中，不仅患者遭受身心痛苦和伤害，而且医疗服务提供者也会受到不同程度的生理或心理伤害，这被Wu AW[1]描述为第二受害者。Scott SD等[2]对第二受害者的定义为：医疗保健提供者经历了意外的医疗失误或导致患者伤害的医疗不良事件后受到与事件相关的创伤和伤害。发生患者安全事件后，管理者往往关注第一受害者，对第二受害者则采取责备、惩罚的态度，导致第二受害者产生多种负性心理体验，如焦虑、恐惧、内疚、痛苦、沮丧、愤怒等[3-4]。部分第二受害者因无法应对现状，出现药物依赖、酗酒、换岗或离职等情况，严重者甚至会产生自杀想法或选择自杀[5]。

精神专科医院护士作为特殊群体，更容易经历严重的患者安全事件(如自杀)。比利时一项研究[6]显示，经历患者自杀事件的精神科护士占64%。日本经历过患者自杀事件的精神科护士比例达55.0%，其中13.7%出现了创伤后心理应激障碍[7]。本研究通过问卷调查了解患者安全事件中精神专科医院护士第二受害者的经验与支持现状，并进行影响因素分析，以期为保障医务人员安全提供参考。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，于2020年9月选择北京市某三甲精神专科医院的临床护士作为调查对象。纳入标准：(1)从事精神疾患一线护理工作；(2)具有护士执业资格证；(3)在该院工作年限≥1 a；(4)经历过患者安全事件(本研究中讨论的患者安全事件包括医疗不良事件、医疗差错、未遂事件和安全隐患)；(5)自愿参与。排除标准：实习、进修、轮转护士。

1.2 调查工具

1.2.1 护士一般资料调查问卷 由研究者自行设计，包括护士的性别、年龄、工作年限、学历、职称、婚姻状况、职务等。

1.2.2 患者安全事件特征调查问卷 结合相关文献[8]自行设计，包括是否经历过患者安全事件及经历次数，最近一次经历患者安全事件的类型(根据该院不良事件上报系统中的上报类型设定)和时间，最近经历的患者安全事件对患者造成的伤害等。

1.2.3 护士经历患者安全事件后的负性体验调查表 查阅相关文献[9]后自制，内容包括过度警惕、对知识和技能的怀疑、感到压力、羞愧、事件闪回、自责、焦虑、恐惧、感到自己无法提供优质护理、会在工作中规避风险、在团队中感到不舒服、失眠、感到沮丧等，要求护士填写有无产生以上体验及体验持续时间。

1.2.4 第二受害者经验与支持量表(Second Victim Experience and Support Tool，SVEST) SVEST由美国学者Burlison JD等[8]编制，用于测量第二受害者痛苦及支持质量。本研究采用陈贵儒等[10]汉化的量表。量表包含心理痛苦、生理痛苦、职业自我效能、同事支持、上级支持、机构支持、非工作相关支持7个维度以及离职倾向和缺勤两个结局变量，共29个条目。各条目采用 Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1分～5分，总分为29分～145分，得分越高说明第二受害者痛苦程度、离职倾向和缺勤水平越高，得到的支持越少。本研究中，量表总Cronbach'sα系数为0.782，各维度Cronbach'sα系数在0.508～0.923之间。

1.3 资料收集

应用问卷星开展调查，征得护理部同意后先在护士长工作群发放问卷，再由护士长发放给各临床科室护士统一填写。问卷使用统一指导语，要求填写时间>5 min且<30 min，调查时间为1 w，每名护士只能填写1次。根据Kendall所提供工作准则，样本量应为量表条目的5倍～10倍[11]。本研究共发放问卷384份，回收384份，其中明显不符合填写要求的问卷有3份，问卷有效回收率为99.2%。有101份问卷显示从未经历过患者安全事件，本研究对直接或间接经历过患者安全事件的280份(73.5%)问卷进行分析。

1.4 统计方法

采用 SPSS 25.0软件分析数据。计数资料采用频数、构成比描述；正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析，并对差异有统计学意义的多个因素进行组内比较。纳入单因素方差分析有统计学意义的变量进行多元线性回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。以P<0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 患者安全事件特征

仅直接经历和直接与间接经历过患者安全事件的护士有200人(71.4%)，仅间接经历过的护士有80人(28.6%)。最近一次经历患者安全事件类型最多的依次为：跌倒72人(25.7%)，出走47人(16.8%)，骨折35人(12.5%)，噎食28人(10.0%)，外伤缝合26人(9.3%)；直接经历过≥1次患者安全事件的护士有204人(72.9%)；最近一次经历患者安全事件的时间为：<1个月14人(5.0%)，1个月～<6个月25人(8.9%)，6个月～<1 a 36人(12.9%)，1 a～3 a 102人(36.4%)，>3 a 103人(36.8%)。最近经历的患者受轻微、严重损伤或死亡安全事件的护士达104人(37.1%)。

2.2 护士第二受害者负性体验报告率及经验与支持得分比较

经历患者安全事件后，精神专科医院护士负性体验报告率及经验与支持得分情况见表1。各负性体验报告人群与未报告人群在经验与支持得分上均有统计学差异(P<0.05)。

2.3 护士第二受害者经验与支持得分及影响因素分析

2.3.1 量表各维度得分 从表2可以看出，心理痛苦和离职倾向得分较高。

表2 精神专科医院护士第二受害者经验与支持量表各维度得分(n=280)

2.3.2 单因素分析 结果显示，不同年龄段、不同工作年限、经历患者安全事件、直接经历次数不同的精神专科医院护士群体在经验与支持量表总分上有统计学差异(P<0.05)，见表3。多重比较后发现：>45岁的护士与≤30岁和>30岁～45岁的护士比较总分均有显著统计学差异，而≤30岁和>30岁～45岁两组间无显著统计学差异；工作年限>20 a的护士与≤10 a和>10 a～20 a的护士比较总分均有显著统计学差异，而工作年限≤10 a和>10 a～20 a两组间无显著统计学差异；直接和间接经历患者安全事件的护士与仅直接经历和仅间接经历的护士比较总分均有显著统计学差异，仅直接经历和仅间接经历两组间无显著统计学差异；直接经历次数上，未直接经历过与直接经历多次的护士间得分有显著统计学差异，二者与仅直接经历一次的护士得分比较均无统计学差异。

表3 不同特征的精神专科医院护士第二受害者经验与支持得分的单因素分析(n=280)

2.3.3 多因素分析 将护士第二受害者经验与支持总分及离职倾向、缺勤作为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，采用逐步回归法进行多元线性回归分析，并将多分类变量进行哑变量设置，见表4。多元线性回归分析结果(表5)显示，直接和间接经历患者安全事件是精神专科医院护士第二受害者经验与支持水平和离职倾向的共同影响因素；年龄>45岁是精神专科医院护士第二受害者经验与支持水平和缺勤的共同影响因素。

表4 精神专科医院护士第二受害者经验与支持多因素分析的自变量赋值情况

表5 精神专科医院护士第二受害者经验与支持多因素分析

3 讨论

3.1 精神专科医院护士第二受害者负性体验报告率较高

本研究报告最多的负性体验为感到压力(91.1%)、过度警惕(86.4%)及会在工作中规避风险(86.1%)。Vanhaecht K等[9]报告最常见症状为过度警惕(53.0%)，该研究调查了荷兰32家医院共4 369名医疗保健提供者，其中包括1 619名医生和2 750名护士。可以看出，本研究报告率明显高于Vanhaecht K等[9]研究，且“感到压力”比“过度警惕”更常见。这可能是由于精神疾病患者多伴有认知、情绪和意志行为等障碍，常出现冲动伤人、自伤自杀、出走等，导致精神科一线护士在日常工作中面临较大精神压力[12]。另外，人员配备不足、操作时易被干扰、与患者接触时间长、医院本身对患者安全事件的惩罚性制度等因素，会导致其精神压力进一步增加，从而容易产生负性体验。这与资源保存理论[13]相一致，即个体具有保存、保护和获取资源的倾向，当个体在工作中经历资源损失和获取新资源失败时，均会引发压力反应。

3.2 精神专科医院护士第二受害者心理痛苦水平较高，得到的支持较少

本研究中，有54.6%的护士直接和间接经历过患者安全事件，且有72.9%的护士直接经历过一次或多次患者安全事件。国外研究[3-4]显示，近80%的医疗保健提供者在职业生涯中至少经历了一次不良事件或未遂事件，且其受到了情感上的影响。精神专科医院护士第二受害者的经验与支持得分较高的维度为心理痛苦和离职倾向，平均分均高于3分。Chan ST等[3]研究显示，经历不良事件后，第二受害者最常见的心理反应为内疚、困扰、焦虑、恐惧、沮丧、愤怒等。但横向比较来看，无论是心理痛苦，还是生理痛苦和职业自我效能，本研究得分均低于综合医院护士[14]。一方面，这可能与综合医院护士需要承担患者和家属双重压力有关，而精神专科医院大多为封闭病房，受到来自家属的压力较小。另一方面，精神专科医院护士对患者攻击和自杀自伤等严重患者安全事件有充分的防范和应对措施，因此其痛苦水平低于综合医院护士。从支持水平各维度来看，“机构支持”得分最高，“非工作相关支持”(如亲友支持)得分最低，提示精神专科医院护士经历患者安全事件后得到的亲友支持最多，而医疗机构给予的支持最少。这与陈琳霞等[12]对精神科护士的研究结果一致。除机构支持外，本研究其余支持得分均高于综合医院护士[14]，与Burlison JD等[8]研究结果相比，除“非工作相关支持”外，其余维度得分均高于国外医疗服务从业者，提示精神专科医院护士第二受害者得到的支持水平较低。

3.3 精神专科医院护士第二受害者经验与支持水平受多种因素影响

本研究发现，直接和间接经历患者安全事件是精神专科医院护士第二受害者经验与支持水平和离职倾向的共同影响因素。由于精神疾病患者发生安全事件的危险因素较多，因此精神专科医院护士比综合医院护士更容易经历严重患者安全事件(如自杀)。直接经历患者安全事件的护士往往作为主要责任人，要接受管理者查问，需要反复回忆和复述甚至是书面交待事件经过，这无疑会加剧心理创伤，导致其出现心动过速、睡眠障碍、食欲不振和社交退缩等症状，产生职业倦怠甚至离职想法[15]。新加坡一项研究[5]显示，31.8%的护士第二受害者有离职意向。

本研究还发现，年龄>45岁是精神专科医院护士第二受害者经验与支持水平和缺勤的共同影响因素。年龄>45岁的护士工作时间较长，多数工作年限>20 a，其经历过的患者安全事件相对年轻护士多，心理遭受的创伤也会更大，这导致其拥有较低的经验与支持水平。同时>45岁也是慢性病的高发年龄，部分护士可能合并一种甚至几种慢性病，经历患者安全事件更会令其身心俱疲，从而导致缺勤。

3.4 医院应建立适合我国国情的心理援助和支持项目

患者安全事件的影响可能使个人永久性无法恢复[16]。在没有适当组织支持情况下，临床医生可能会产生与创伤后应激障碍类似情绪[17]。部分医疗工作者因无法应对现状，会出现药物依赖、酗酒、换岗或离职等情况，而9.3%的医务人员因患者安全事件而缺勤[5]，甚至有医务人员会产生自杀想法或选择自杀[5,18]。经历患者安全事件后第二受害者也有正向情绪，如专心、机警和决心[19]。他们通过采取积极的应对策略，包括跟他人交流以获得情感支持[18-19]，从错误中学习[20]，在实践中改进，提高了自身知识和技能水平[21]。

但是，第二受害者经历带来的负面影响远大于积极作用。第二受害者现象不仅使医疗保健专业人员工作能力受损[22]，而且对医疗保健系统造成不良影响[23]。Chan ST等[3]研究指出，第二受害者心理影响可通过支持性环境得到缓解。Harrison R等[22]调查显示，66.8%的医生认为医疗机构对第二受害者支持不足。建立安全文化和非惩罚性环境有助于第二受害者恢复自信[24]。因此，医院管理者应重视护士第二受害者的感受和经验[25]。同时，借鉴国外的支持项目如FORYOU、MISE、RISE等[26]，建立适合我国国情的心理援助和支持项目，并在患者安全事件发生后快速启动，以减少护士第二受害者心理痛苦。

4 本研究不足

本研究仅对精神专科医院护士进行了横断面研究，且调查地区单一，样本量有限，结果可能存在一定局限性。下一步，可从安全文化构建、风险管理和控制、第二受害者支持干预等方面开展对精神专科医院护士第二受害者的对照研究。