不良事件上报障碍与患者安全文化的相关性研究

邱阳阳 刘宗燕 闫冬勤 秦春香 陈兵林

患者安全文化建设是医疗质量管理的重要基础。目前，患者安全文化越来越受到国内外医疗机构的重视[1-2]。良好的患者安全文化不仅能够提高医疗服务的安全性，而且对构建和谐医患关系也有一定促进作用。不良事件的收集、分析以及改进对医疗活动起到警示和预防作用[3-4]。既往文献[5]显示，加强患者安全文化建设有助于提高不良事件上报率。目前，关于不良事件上报和患者安全文化的相关研究[6-7]多聚焦护士，在临床医师及医技人员中的应用较少。因此，本研究针对某三甲医院临床医师和医技人员开展问卷调查，分析不良事件上报障碍和患者安全文化之间的相关性，以期提高不良事件上报率，识别潜在医疗隐患，从而确保患者安全。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用分层抽样方法，通过问卷星调查。选取某三甲医院从事临床和医技(药学、检验、影像、病理等)的在职职工为调查对象。考虑到样本的均衡性，先按照临床和医技专业分类以60%的比例随机抽取科室，每个科室抽取60%的职工，再按照其职称比例抽取调查对象。

1.2 测量工具

1.2.1 基本信息调查表 该量表用来调查研究对象的性别、年龄、职称、学历、岗位、工作年限等一般人口学特征。

1.2.2 不良事件上报障碍量表 该量表由丹麦Andersen HB等[8]团队研制，我国学者秦春香[9]将之修订成中文版，并应用于护士不良事件上报障碍调查。该量表包括上报意识障碍因素、上报管理障碍因素、惩罚气氛因素3个维度，共13个条目。采用Likert 5级评分法，按照同意程度赋值：1分=完全不同意，2分=基本不同意，3分=中立态度，4分=基本同意，5分=完全同意。得分越高，代表上报不良事件过程中遭遇的障碍越大。

量表内部一致性信度、折半信度、重测信度一般要求达到0.7以上[10]。本研究中，量表总内部一致性信度、折半信度、重测信度分别为0.935、0.906、0.712，说明该量表信度较好。探索性因子分析共提取3个公因子，累计方差贡献率为70.933%，各条目在相应因子上的载荷为0.616～0.815。验证性因子分析显示，三因素模型拟合优于双因素模型，卡方自由度之比(χ2/df)=4.944、近似误差方根(RMSEA)=0.096、规范拟合指数(NFI)=0.887，表明该模型“拟合一般”或者“可以接受”，而比较拟合指数(CFI)=0.907、递增拟合指数(IFI)=0.907，表明该模型拟合良好。总的来说，该量表在临床医师及医技人员不良事件上报障碍调查中具有较好的信度和效度。

1.2.3 患者安全文化测评量表 该量表由黄宵等[11]编制，内容包括医院整体患者安全文化氛围、科室患者安全文化氛围、直接领导对患者安全的重视和支持、内部沟通、负性事件报告5个维度，共40个条目。采用Likert 5级评分法，正向条目正向计分，反向条目反向计分，得分越高，代表医院患者安全文化氛围越好。本研究将该量表相同条目进行了整合，且“负性事件报告”维度因与不良事件上报重复，予以删除，最终保留29个条目。本研究中该量表总Cronbach'sα系数为0.948，内部信度较好。

1.3 统计学方法

使用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。使用AMOS 22.0软件对量表的拟合模型加以验证，常用的拟合指数有χ2/df、RMSEA、NFI、CFI、IFI、TLI等。其中：χ2/df<3表示拟合较好，<5表示拟合可以接受；RMSEA>0.10表示模型拟合欠佳，在0.08～0.10之间表示拟合一般，在0.05～0.08之间表示拟合良好，<0.05表示拟合非常好；NFI、CFI、IFI、TLI指标取值范围均在0～1，越接近1表示模型拟合越佳，>0.90表示模型拟合良好[12]。采用均数、频数等进行描述性分析，独立样本t检验、方差分析来分析各变量不同组间得分情况，LSD法进行多重检验的两两比较，Pearson分析法对量表各维度相关性进行分析，Mplus 8.6软件进行路径分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

共收集问卷306份，剔除无效问卷2份，问卷有效率99.3%。在304名调查对象中：男性占42.8%(130名)，女性占57.2%(174名)；年龄以>20岁～40岁为主，占81.3%；本科学历占68.1%(207名)，研究生学历占27.3%(83名)；副高及以上职称占13.8%(42名)，中级职称占31.6%(96名)；工作年限≤5 a占46.1%(140名)；临床医师占55.3%(168名)，医技人员占44.7%(136名)。见表1。

2.2 不良事件上报障碍和患者安全文化得分

不良事件上报障碍量表总得分为(28.23±11.89)分，患者安全文化总得分为(114.47±18.41)分。独立样本t检验、方差分析结果显示：不同职称和工作年限的研究对象在不良事件上报障碍得分和患者安全文化得分上的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同人口学特征的不良事件上报障碍得分、患者安全文化得分比较

多重检验两两比较(LSD法)显示，在不良事件上报障碍测评方面，无职称、初级职称、中级职称之间得分两两比较均有统计学差异(P均<0.05)，中级职称得分最高，其次是初级职称，无职称得分最低。工作年限≤5 a和>5 a～10 a之间得分两两比较有统计学差异(P<0.05)，后者得分较高。其余人口学特征得分两两比较差异均无统计学意义。在患者安全文化测评方面，无职称、初级职称、中级职称之间得分两两比较均有统计学差异(P均<0.05)，无职称得分最高，其次是初级职称，中级职称得分最低。工作年限>5 a～10 a和工作年限≤5 a之间得分两两比较有统计学差异(P<0.05)，后者得分较高。其余人口学特征得分两两比较差异均无统计学意义。

2.3 不良事件上报障碍与患者安全文化相关性分析

结果显示：不良事件上报障碍量表各维度及总分与患者安全文化测评量表各维度及总分之间均呈负相关(P均<0.01)。除患者安全文化测评量表各维度与不良事件上报障碍量表中惩罚气氛因素维度呈弱相关(|r|<0.4)外，两量表其余维度得分及总分之间均呈中度相关(0.4<|r|<0.7)，见表2。

表2 不良事件上报障碍与患者安全文化的相关性分析

2.4 患者安全文化对不良事件上报障碍的影响路径分析

根据相关性分析结果，提出以下假设：患者安全文化测评量表各维度直接或间接对不良事件上报障碍产生影响。运用Mplus 8.6软件，构建不良事件上报障碍路径分析初始模型，删除无显著统计学意义的路径，最终得到路径分析的修正模型，见图1。拟合数据显示，RMSEA(95%CI)=0.017(0.000,0.117)，CFI=0.990,TLI=0.989,CFI、TLI均>0.9，提示该模型拟合效果良好。

图1 患者安全文化对不良事件上报障碍的影响路径模型

路径分析结果显示，医院安全文化维度(β=-0.387)、科室安全文化维度(β=-0.438)、内部沟通维度(β=-0.702)对不良事件上报障碍有直接效应；医院安全文化维度(β=-0.304)、科室安全文化维度(β=-0.091)、领导重视程度维度(β=-1.937)对不良事件上报障碍产生间接效应。总体来讲，领导重视程度(β=-1.937)对不良事件上报障碍影响最大，虽未产生直接效应，但通过影响医院和科室安全文化对其产生间接效应。路径分析各项指标见表3。

表3 患者安全文化测评量表各维度对不良事件上报障碍的效应分析

3 讨论

如何减少医疗差错、保证患者安全是医疗机构面临的重要课题之一。不良事件的规范化管理是降低医疗风险、规避医疗隐患的重要手段。既往研究[13]显示，良好的医院安全文化氛围对提高不良事件上报率、减少不良事件上报障碍有着重要影响。

本研究显示，职称越低、工作年限越短的临床医师和医技人员，其患者安全文化测评得分较高。这与陈武朝等[14]研究结果一致。原因可能为，职称低、工作年限短的临床医师和医技人员处于临床一线，直接接触患者机会多，责任大，安全意识强。本研究还显示，职称越低、工作年限越短的临床医师和医技人员，其不良事件上报障碍评分越低。原因可能是，该类职工来院时间短，受医院外界环境影响小，在上报不良事件时顾虑少，因此上报过程中遭遇的障碍较少。提示：医院应加强高职称、长工龄职工的安全教育和培训，提高其医疗安全意识，促进医院患者安全文化建设。

本研究结果还显示，不良事件上报障碍得分与患者安全文化测评量表得分呈负相关，即患者安全文化得分越高，医务人员在上报不良事件中遇到的障碍就越少。这与汤新辉等[15]研究结果一致。提示：医院应重视患者安全文化的培育，提高医务人员患者安全文化意识，构建非惩罚性的不良事件上报机制，鼓励不良事件上报，从而减少不良事件上报过程中遇到的障碍。

在本研究中，根据标准化回归系数β绝对值的大小可知，患者安全文化测评量表各维度对不良事件上报障碍的显著影响程度依次为：领导重视程度>内部沟通>医院安全文化>科室安全文化。该结果有助于确定减少不良事件上报障碍的优先顺位。领导重视程度对不良事件上报障碍的预测作用最大，是减少上报障碍的首要因素。因此，医院首先要加强领导重视，从院长到科室主任都应把医疗安全作为核心要务来抓，落实院长(科主任)是医院(科室)医疗质量与安全的第一责任人制度。内部沟通对不良事件上报的影响次之，医院、科室内部应加强沟通，畅通交流渠道，避免因误解带来不必要的障碍，影响不良事件上报。虽然医院安全文化和科室安全文化的影响较小，但医院安全文化建设和科室安全文化氛围的营造对提高不良事件报告率的作用仍不可忽视。因此，医院应加强安全文化的宣传与塑造，创建非惩罚的安全文化，通过开展不良事件相关教育培训，提高全院职工的安全文化认知水平。

4 本研究局限

受医院管理体系和医院安全文化的影响，不同医院的医务人员在患者安全文化管理及不良事件上报过程中可能存在差异，本研究仅抽取一家三甲医院的临床医师及医技人员，且在样本选择中未纳入护理人员，可能会影响研究结果的代表性。下一步将考虑扩大研究范围，探究不同地区、不同等级医院中医务人员不良事件上报障碍与患者安全文化的相关性。