基于IADL健康标准的我国老年人健康预期寿命研究

温 勇，林章城

(南京邮电大学 理学院,江苏 南京 210023)

人口预期寿命有两个基本的概念，分别是“人均预期寿命”和“健康预期寿命”。 人均预期寿命是指人们平均可生存的年数，它是衡量一个地区居民健康水平的重要指标。健康预期寿命是在人均预期寿命的基础上得出的人们在健康状态下的平均生存年数，可以反映一个地区居民生活质量的高低。世界卫生组织在2000年世界卫生报告中指出，健康预期寿命是指从人均预期寿命中减去需要依赖日常性的、持续性的医疗和照料护理而生存的年数。

有研究发现，长寿不一定意味着健康，人均预期寿命越长，不健康的人往往也越多。如果人均预期寿命增长主要是因为医疗水平提升、死亡率降低，那么人均预期寿命只能反映死亡水平却无法反映人们的实际健康状况，而健康预期寿命可以有效反映人们的生命质量[1]。

2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《纲要》)，并在2019年印发了《国务院关于实施健康中国行动的意见》和《健康中国行动组织实施和考核方案》。在《纲要》中明确提出“2030年人均预期寿命达到79岁，人均健康预期寿命显著提高”。可见我国政府对人口健康的高度关注。第七次全国人口普查数据显示，我国60岁以上的老年人口有2.64亿，占总人口数量的18.7%。因此，研究老年人的健康预期寿命十分重要，可以为政府部门评估医疗费用、估算健康投入、有效发展健康产业提供依据，也可以为制订科学合理的退休年龄、完善退休制度、完善社会保险制度等提供参考。

一、文献综述

“健康预期寿命”在1964年由美国学者Sanders提出，并在1971年由Sullivan进行了第一次测量，在20世纪90年代后才逐渐被人们重视。在我国，1993年由王梅首次对“健康预期寿命”进行了较为系统的研究并计算得出了全国老年人的健康预期寿命[2]。

近30年里，我国众多学者在健康预期寿命的测量指标、测算方法和发展趋势等方面取得了丰富的研究成果。2008年，毕秋灵等利用2003年全国第三次卫生服务调查中的自评健康数据，采用Sullivan方法计算了我国15岁以上人群的健康预期寿命，并比较了性别差异和城乡差异[3]。2010年，杨雅平等人利用杭州市居民自报健康调查数据，通过Sullivan法和HOPIT模型修正法计算各年龄组的残疾测度，得出杭州市居民的健康预期寿命[4]。2011年，彭慧等人使用杜克OARS日程活动能力量表调查数据和中国卫生服务调查中的自报健康调查数据，通过Sullivan法计算了上海市静安区60岁以上老年人的健康预期寿命，并分析了社会因素、个人行为模式和疾病状况对健康预期寿命的影响[5]。2016年，王苹等运用2012年北京市居民自报健康调查资料，采用Sullivan法和HOPIT模型修正法计算了北京18岁以上居民的健康预期寿命[6]。2016年，周脉耕等利用2015年全球疾病负担研究方法，计算了1990—2015年全国和各省人口的人均预期寿命和健康预期寿命，并比较分析了我国与全球部分国家、我国各省之间人口的平均预期寿命和健康预期寿命的差异[7]。还有部分有代表性的相关研究成果见表1。

表1 近年我国关于健康预期寿命的部分研究成果

表1中的研究成果探究了健康预期寿命的性别差异、城乡差异和学历差异，还可以发现，目前国内健康预期寿命研究选择的健康标准主要是ADL标准、自评健康和心理健康，使用频率最高的是ADL标准。而健康预期寿命研究的重点之一就是健康的测评标准选择，目前全球相关研究中使用较多的标准有欧洲五维健康量表(EQ-5D)、六维度健康调查简表(SF-6D)、日常生活活动能力(ADL和IADL)、全球活动受限指数(GALI)和自评健康等，目前国内主要使用ADL和自评健康[8]。

ADL反映的是老年人的基本自理能力，主要包括老人能否独立穿衣、洗澡、做饭、下床等。而老年人可以独立生活不仅要有日常生活行为能力(ADL)，还包括一些非基本生活能力，即IADL，如购物、打扫卫生、洗衣服、接电话、收快递、药品服用管理、个人财务管理、乘车以及发展兴趣爱好等方面的能力。

IADL是评价老年人是否具有独立生活能力的标准，但相比ADL，基于IADL开展的相关研究较少。由于养老机构有专人为老人做饭、洗衣服和打扫卫生等，所以入住养老机构的老人们在生活方面不会有太大的问题。而在我国，居家养老是最为普遍的养老方式，所以测评老年人是否具有独立生活能力应是重要的研究内容[9-10]。

因此，本文用IADL标准作为健康标准，对我国老年人的健康预期寿命进行探究，以期丰富国内对老年人健康预期寿命的研究。为了区分以ADL和IADL为健康标准的健康预期寿命研究，本文通过“有自理能力”预期寿命表示ADL健康标准下的健康预期寿命，“有独立生活能力”预期寿命表示IADL健康标准下的健康预期寿命。

二、数据与方法

(一)数据来源

本文数据源自中国健康与养老2011—2018年追踪调查CHARLS数据。(1)根据CHARLS数据中的死亡数据，如果在下一次的调查中登记为死亡状态，则记录死亡日期；如果在下一次调查中没有调查数据则记录为失联老年人。对于失联的老年人，健康状态记录为数据缺失，后续根据样本所测的健康转移概率进行拟合，最大程度保留样本完整性。由于CHARLS调查2015和2018年死亡的受访者无具体死亡日期，所以2015和 2018年死亡的受访者寿命根据样本平均寿命进行拟合。比较2011—2013年和2011—2015年的测算结果，发现结果差异不大，说明拟合并不影响健康预期寿命的测算结果。CHARLS数据是针对我国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，能够有效反映全国老年人的基本情况。本文选取了2013—2018年追踪数据(2011年调查数据的ADL量表与后面的调查量表不一致，故不采用)。选取60岁以上老年人样本12 287人，剔除没有性别、居住地信息的样本72个，最终得到12 215个老年人样本，基本情况见表2。

表2 受访老年人基本情况

(二)健康标准

中国健康与养老CHARLS数据中关于老人日常生活活动能力的测评主要通过MADL、ADL和IADL三个量表完成。

CHARLS数据中的MADL量表(Mobility Activities of Daily Living)通过跑一公里、走一公里、走一百米、久坐站起、爬楼、弯腰和屈膝或者下蹲、手臂延展、提10斤重物和从桌子上拿起硬币9个项目衡量老年人的运动能力。每个项目都设置了4种完成情况：“1.没有困难”“2.有困难但仍可以完成”“3.有困难，需要帮助”“4.无法完成”。如果受访者完成MADL量表中的测量项目没有任何困难，则不进行ADL量表的测评。因为老年人如果具备上述能力，那么生活中自己穿衣、洗澡等更不会存在问题，所以本文默认在MADL量表的测量标准下没有任何困难的老年人在ADL量表的测量标准下也是健康且有自理能力的[11-12]。

CHARLS数据中的ADL量表包含了穿衣、洗澡、吃饭、起床和下床、蹲下和站起、控制大小便6个项目，每个项目也设置了和MADL量表同样的4种完成情况。本文将前两项和后两项分别合并为“可以独立完成”“无法独立完成”，将6个项目都选择“可以独立完成”的老年人定位为“有自理能力”，若有任意项目“无法独立完成”则定义为“缺乏自理能力”。

CHARLS数据中的IADL量表包含了做家务、做饭、购物、打电话、自己吃药、管理财物6个项目，每个项目同样设置了4种完成情况。对这6个项目同样采取ADL量表的处理方式，将完成情况归纳为“可以独立完成”和“无法独立完成”。在具有“自理能力”(ADL都能独立完成)的前提下，对IADL的6个项目都选择“可以独立完成”的老年人定位为“有独立生活能力”，反之如果老人有任意项目“无法独立完成”则被定位为“缺乏独立生活能力”。

(三)多状态生命表

目前测算健康预期寿命的主要方法有沙利文法、全球疾病负担法、多状态生命表法、微观仿真法、隶属等级法。本文采用多状态生命表法对健康预期寿命进行测量，因为多状态生命表法估计结果较其他方法更为精确且可以进行多因素分析。微观仿真法也能精确测算健康预期寿命，但是要求随访时间间隔短，CHARLS数据难以满足这一要求，而其他方法使用的是截面数据，估计误差较大。

根据多状态生命表法，老年人生活状态的变化情况如图1所示。

图1 老年人生活状态的变化情况

X(x)表示老年人x岁时的状态，X(x+h)表示h年后老年人的状态，那么马尔科夫链转移概率为：

(1)

其中，j和k表示状态，在本文中就是“有独立生活能力”“缺乏独立生活能力”和“死亡”或者“有自理能力”“缺乏自理能力”和“死亡”。本文用1表示“有独立生活能力”和“有自理能力”，2表示“缺乏独立生活能力”和“缺乏自理能力”，3表示死亡。则一步转移概率矩阵为：

(2)

(3)

根据转移概率矩阵得到x+h岁下各个状态的尚存人数：

(4)

(5)

通过转移概率矩阵和尚存人数，利用传统人口学的预期寿命测算方法进行测算，即可得知老年人的健康预期寿命。

三、结果与分析

(一)IADL标准和ADL标准下健康预期寿命的差异

根据测算结果，在ADL标准下我国老年人60岁时平均预期寿命为23年，其中健康预期寿命19.8年，不健康预期寿命3.2年，分别占剩余平均寿命的85.9%和14.1%。随着年龄的增长，老年人的健康预期寿命和剩余预期寿命都逐步缩短，老人至90岁时，健康预期寿命占剩余预期寿命的比例仅为61.9%，具体见表3。

表3 IADL标准和ADL标准的差异表

而在IADL标准下我国老年人60岁时平均预期寿命为23.1年，其中健康预期寿命仅为13.2年，不健康预期寿命近10年，分别占剩余平均寿命的56.9%和43.1%。随着年龄的增长，健康预期寿命所占比例逐渐下降，至老人90岁时，健康预期寿命占剩余预期寿命的比例仅为19.3%，见图2。

图2 ADL标准和IADL标准的健康预期寿命占比情况

综上所述，ADL标准和IADL标准下测算得到的剩余预期寿命都随着老人年龄的增长不断缩短。但ADL标准和IADL标准下的健康预期寿命在老人60岁时差了6.6年，IADL标准下健康预期寿命占比仅为ADL标准下相关占比的66.3%，原因在于IADL标准是在ADL标准基础上的延伸，比ADL标准更高，所以一般情况下，缺乏“自理能力”(ADL)的老年人肯定不具备“独立生活能力”(IADL)。因此ADL标准下的健康预期寿命长于IADL标准下的健康预期寿命。

此外，由表3可见，老年人有自理能力的预期寿命中，仅在66.3%的时间里具备独立生活能力，并且这个比例随着年龄的增长不断下降，在老人70岁时下降到了55.8%，80岁时进一步降至43.2%，当老人90岁时，相关比例仅为31.2%。这反映了随着年龄增长，老年人具有“独立生活能力”的健康预期寿命下降趋势比具有“自理能力”的健康预期寿命下降趋势更明显。

(二)健康预期寿命的性别差异

用IADL标准分别测算不同性别老年人的健康预期寿命，发现不同性别老年人的健康预期寿命和预期寿命存在显著差异。

女性60岁时平均预期寿命为25年，男性为21.5年，相差3.5年。随着年龄的增长，男性的预期寿命与女性的预期寿命差距越来越小，在老人70岁时，女性比男性的预期寿命长2.9年，在80岁时相关差异为2.2年，到90岁时差距仅为1.5年。

而健康预期寿命却呈现出相反的情况。女性60岁时健康预期寿命为11.8年，男性为14.4年，两者相差了2.6年。由于女性的预期寿命比男性的预期寿命长，而健康预期寿命比男性短，所以健康预期寿命在预期寿命中的占比远低于男性。女性60岁时健康预期寿命占预期寿命比例为47.0%，而男性健康预期寿命占比67.1%，相差较大，具体见表4和图3、图4。

表4 我国男性和女性老人健康预期寿命

根据图3可知，男性和女性老年人健康预期寿命占比都随着年龄的增长呈下降趋势，两者间的差距也没有随着年龄的增长发生显著改变。根据图4可知，男性老年人的健康预期寿命虽然略高于女性老年人，但是随着年龄的增长这种差距逐渐减小。而男性和女性老年人的不健康预期寿命在60岁时差距为6年左右，随着年龄的增长，女性老年人不健康预期寿命快速下降，男性老年人的不健康预期寿命虽也呈现下降趋势，但是降幅远低于女性，在90岁时，男性和女性的老年人不健康预期寿命差距缩小至2.1年。

图3 不同性别老人健康预期寿命占比图

图4 不同性别老人健康预期寿命年限图

(三)健康预期寿命的城乡差异

用IADL标准分别测算城乡老年人的健康预期寿命，发现存在显著差异。

农村老年人60岁时的平均预期寿命为22.0年，城镇老年人为26.4年，相差4.4年，可能因为城镇的医疗水平比农村更高。但是，随着年龄的增长，农村老人与城镇老人的预期寿命差距越来越小，在老年人70岁时，城镇老人的预期寿命比农村老人多3.6年， 80时岁多2.2年，到90岁时仅多1.4年。

健康预期寿命的城乡差距更为明显，60岁城镇老年人的健康预期寿命为17.8年，农村老年人为11.7年，相差6.1年。城镇老年人的健康预期寿命在各个年龄段都长于农村老年人，且城镇老年人的不健康预期寿命在各年龄段都短于农村老年人。这不仅因为城镇医疗体系更加完善、医疗水平更高，也说明了城镇老人的整体生活质量更高，具体见表5和图5、6。

表5 我国城镇和农村老人健康预期寿命情况

图5 城乡老人健康预期寿命占比图

根据图5可知，城镇和农村老年人健康预期寿命占比存在显著差距，城乡老人健康预期寿命占比都随着年龄的增长呈下降趋势，但城镇老人健康预期寿命占比始终高于农村老人，且两者间的差距并没有随着老人年龄的增长发生显著的改变。根据图6可知，城镇老年人的健康预期寿命虽然长于农村老年人，但是随着年龄的增长城乡老人健康预期寿命差距逐渐减小。城镇和农村老年人的不健康预期寿命在60岁时差距2年左右，随着年龄的增长，城乡老年人的不健康预期寿命都呈现下降趋势，且趋于一致，在90岁时，城镇和农村老年人不健康预期寿命差距缩小至1.4年。

图6 城乡老人健康预期寿命年限图

四、结论

(一)通过本研究得知，ADL标准和IADL标准下的健康预期寿命存在着显著的差异，IADL标准下的健康预期寿命比ADL标准下的健康预期寿命更短。

我国老年人60岁时具有“自理能力”的健康预期寿命为19.8年，占剩余预期寿命的85.9%，表明我国60岁老年人有近15%的剩余寿命缺乏“自理能力”，无法独立完成生活中最基础的行为，需要旁人照护。我国老年人60岁时具有“独立生活能力”的健康预期寿命仅为13.2年，远短于具有“自理能力”的健康预期寿命，占剩余预期寿命的56.9%，表明了我国60岁老年人有约43%的剩余预期寿命缺乏“独立生活能力”。进一步可以得知我国60岁老年人剩余预期寿命中约57%的时间里具有独立生活能力；约30%的时间需要有旁人进行介护；约15%的时间需要相关人员的照护，得到衣食起居等方面的帮助。

以此为依据并根据我国各地的老年人结构，可以细分各地缺乏“独立生活能力”和缺乏“自理能力”的老人的养老需求。一方面通过更早介入健康监护和对老年人的社区帮扶提高老年人具有“独立生活能力”的健康预期寿命。另一方面，对于仅缺乏“独立生活能力”的老年人，可以通过社区统一规划配置，安排工作人员为老人买菜、做饭、打扫家务、进行药物管理等，满足老年人的生活需求。

(二)老年人具有“独立生活能力”的健康预期寿命存在着较大的性别差异，女性老年人的健康预期寿命显著短于男性老年人。

很多过往研究都认为女性老年人的平均预期寿命和健康预期寿命都比男性老年人长。石雷就认为60岁男性的健康预期寿命为16.1年，而女性健康预期寿命为18.1[15]。焦开山研究认为在ADL的健康标准下，60岁城镇男性的健康预期寿命为13.47年,城镇女性为14.42年;农村男性为13.57年，农村女性为14.77年[16]。本文在IADL的健康标准下，认为60岁女性老年人的平均预期寿命为25年，其中具有“独立生活能力”的健康预期寿命为11.8年；60岁男性老年人的平均预期寿命为21.5年，其中具有“独立生活能力”的健康预期寿命为14.4年。说明虽然女性老年人的平均预期寿命较长，但是女性老年人的身体机能和社交能力衰退速率更快，造成这种现象的原因有待后续研究。

(三)老年人具有“独立生活能力”的健康预期寿命存在着显著的城乡差异，城镇老年人的健康预期寿命显著长于农村老年人。

在过往的研究中，城镇老年人的平均预期寿命和健康预期寿命都长于农村老年人。这种差距多被归结于城乡医疗资源的不均衡。本研究认为城镇老年人具有“独立生活能力”的健康预期寿命的占比也远高于农村老年人，反映了城镇老年人拥有更高的生存质量，农村老年人对人员介护的需求高于城镇老年人，农村老人的养老需求大于城市老人，而农村的养老条件却不如城市，农村老人养老面临更严峻的挑战。

综上所述，老年人具有“独立生活能力”的健康预期寿命和具有“自理能力”的健康预期寿命存在着较大差异。而我国目前养老体系不完善，更多老年人选择居家养老，“独立生活能力”预期寿命更能反映我国老年人的生存质量。同时，我国老年人“独立生活能力”的健康预期寿命存在着较大的性别和城乡差异。因此，各地应根据不同地区、性别的老年人的实际状况，制定相应的措施来满足老年人的养老需求。