基于元治理理论的南京居家养老服务供给研究

沙 勇，汪 琪

(南京邮电大学 社会与人口学院，江苏 南京 210023)

针对我国日益加剧的人口老龄化形势，党的十九届五中全会将积极应对人口老龄化上升为国家战略，要求推进养老服务事业和养老服务产业高质量发展。《“十四五”民政事业发展规划》也指出要全要素构建居家养老服务网络，优化居家养老服务供给，促进各地居家养老服务体系建设。

南京市作为我国最早进入人口老龄化阶段的城市之一，老年人口规模较大、人口老龄化速度较快，截至2020年底，60岁及以上常住人口已达到177万人，占南京市人口总量的18.98%[1]。受传统观念的影响，绝大多数老年人口及其家庭成员在老人的养老方式上更加倾向居家养老，但随着家庭结构的日益小型化和空巢化、人口流动频率与范围不断加大、独生子女的老年父母数量不断增多等，家庭养老能力明显弱化，传统的家庭养老方式难以满足老人的养老需求。在此背景下，南京市建立了运行早、制度相对完善的居家养老服务体系，包含助餐、助浴、助洁等14项专业居家养老服务项目，并率先在全市统一推行“时间银行”的建设，发展互助养老。即便如此，随着老年人的养老需求日益多元化，南京市已有的居家养老服务供给体系依然面临诸多挑战。

居家养老是指老年人在家中居住，在其熟悉的社区环境中享受由社会提供的养老照顾服务[2-4]。在供给主体方面，居家养老服务多由政府、市场、社会组织、家庭等提供。我国居家养老服务的供给方式已从以政府为单一供给主体逐渐转换为由社区、市场、非营利组织等多种社会资本与各种社会力量协同参与[5-7]。其中，政府在居家养老服务供给中起主导性作用，主要表现在政策引领、资金保障和监督激励等方面[8-9]。在供给方式方面，可分为以居家养老服务的合作供给为主的合作共销模式和提供多元化居家养老服务的合作伙伴模式[10]，政府也积极推动养老服务供给模式的创新，开创智慧居家养老服务新模式[11]。既有研究已经表明居家养老服务的供给需要多元主体责任共担[12-15]，但多元主体共同承担居家养老服务供给的局面目前并未形成[16]，居家养老服务供给过程中仍存在居家养老资源供给主体不够多元化和服务资源的制度化依赖等问题[17]，也呈现出服务需求大于服务供给、服务供给大于服务利用的特征[18]。当前学术界关于居家养老服务供给的研究多为对相关理论的探讨，对供给机制的运行实践缺乏经验研究，而南京市作为我国较早建立起居家养老服务体系的城市之一，也逐渐暴露出服务供给端存在的不足[19]。

英国学者鲍勃·杰索普首次提出元治理概念，并指出“元治理是为了克服治理失灵而进行的对自我管理的管理或自我组织的组织，追求科层制、市场和网络三种治理的协调”。[20]元治理旨在寻求控制和自治的平衡，是对传统治理模式中去权威化、去中心化的治理趋势的控制[21]，不仅强调政府在治理中担任“治理的治理”的角色，也强调其在合作过程中发挥“同辈中的长者”的功能[22]。本研究认为元治理即是以政府为主导、促进多元主体的协同共治，以“一核多元”的形式发挥政府“需求收集者”“决策领导者”“供给主导者”“监督评估者”的功能，构建协调有序的治理机制。

本研究拟在实现积极老龄化的背景下，立足于南京市居家养老服务供给现状，系统分析南京市居家养老服务的供给机制，探讨南京市居家养老服务供给面临的挑战，并将元治理理论引入居家养老服务领域，以期用合理的居家养老服务供给机制提升服务效率，推动南京居家养老服务高质量发展，并为其他地区提供经验借鉴。

一、南京市居家养老服务相关主体分析

(一)居家养老服务供给的主导者：政府

政府主导居家养老服务供给的全过程，包括顶层设计、政策制定、财政补贴和监督评估等。南京制定并发布了《南京市社区居家养老服务实施办法》等相关政策，涉及购买服务、载体建设、人才队伍建设等方面。总体上，政府主导进行了南京居家养老服务事业的统筹规划、政策指导、调查研究和综合协调[23]。

在政策先行的基础上，南京市政府以财政拨款的方式为居家养老服务提供支持。从2015年起，南京市政府探索并建立起长期护理保障制度，降低老年人及其家庭购买居家养老服务的支付压力。南京市民政局健全养老服务补贴体系，为居家养老服务机构提供综合运营补贴、从业人员补贴和提升养老机构等级等。一方面为民办非企业性质的养老服务机构提供资金支持，另一方面以财政拨款的方式激励服务机构的自我发展优化。

此外，政府主导并参与居家养老服务机构的监管与评估。南京市民政局负责全市居家养老服务机构等级评定工作，聘请政府主管部门、研究机构、相关行业代表和专家，组成等级评定委员会，并按照统一标准对居家养老服务机构进行综合评估。此外，定期对使用居家养老服务的老人进行回访和满意度调查，监督居家养老服务供给全过程，保障居家养老服务质量。

(二)居家养老服务的提供者：居家养老服务机构

负责直接提供居家养老服务的主体是非营利性质的居家养老服务机构。居家养老服务机构是经核准登记的民办非企业单位，由政府通过公开招标的形式选定。它们既负责向社区有养老需求的老年人提供生活照料、医疗护理、精神慰藉、休闲娱乐等居家养老服务，同时也是政府和老人及老人家庭之间重要的沟通桥梁。

截至2021年初，南京市已建成社区居家养老服务中心(含睦邻点)1 829个，其中具有助餐、助医、助洁、助浴、助急等综合为老服务能力的AAA级及以上等级的居家养老服务中心844个[24]。居家养老服务机构在开展服务的过程中发挥了两方面的重要功能：一是机构工作人员以专业理论为指导，结合具体工作方法，通过上门“一对一”服务或社区“共同服务”的形式为老年人提供居家养老服务，以满足老年人及其家庭的需求；二是在提供养老服务的过程中向老年人宣传服务供给信息和相关养老政策，了解老年人的养老意愿及相关需求，并将老年人的需求反馈给政府。此外，居家养老服务机构也关注老年人对服务的满意度，监督服务人员的服务质量。

(三)居家养老服务的补充者：市场和志愿者、慈善组织

我国政府也鼓励其他组织积极参与、助力居家养老服务事业的发展，随着市场、志愿者和慈善组织等第三方主体加入居家养老服务供给行列，居家养老服务供给主体日益多元化。

市场是居家养老服务的重要补充者之一。通过引进竞争机制，市场中的相关企业在提供优质居家养老服务、满足老年人异质性养老诉求的同时，实现自身盈利，形成政府、市场、老人、家庭“一举多赢”的局面。南京市正逐步完善税费优惠政策，吸引社会资本投入居家养老服务市场，激发市场开发能满足老年人多元化需求的居家养老服务的动力。目前，南京市居家养老服务市场以提供家政类服务为主，具有小型化经营的特点，尚未形成产业链，居家养老服务市场还处于萌芽期。

志愿者和慈善组织也是居家养老服务的另一关键补充者。居家养老服务的志愿者主要由社区中的离退休人员和邻近高校的学生组成。社区居委会负责组建老年志愿者团队，高校志愿者社团定期组建大学生志愿者团队，参与居家养老服务。例如南京市鼓楼区乐邻居家养老服务中心与南京市中等专业学校养老班合作，学校定期组织学生来居家养老服务中心提供志愿服务，一方面实现产学研融合，另一方面扩大了居家养老服务志愿者队伍。此外，慈善组织也以资金支持、技术指导等方式支持居家养老服务的发展。例如南京市“绿丝带”公益慈善社为雨花斋居家养老服务中心提供资金援助，并定期组织专业技术人员到站点为老人理发、举办健康养生讲座。

(四)居家养老服务的利用者：老年人及其家庭

受传统观念影响，我国老年人更倾向于居家养老，政府也致力于为老年人打造“没有围墙的养老院”，即为老年人及其家庭提供“不离家”的居家养老服务。老年人及其家庭可以申请政府购买居家服务或者在市场上自费购买居家养老服务。

在南京市居家养老服务供给中，政府以主导者的角色，整合全社会养老资源，并监督服务过程，充分体现了“政府主导、多元主体协作参与”的特征，与元治理理论具有高度契合性，具体实现方式为：(1)政府统筹规划，辅以激励机制来提升服务质量；(2)政府负责顶层制度的设计，发布政策文件，明确相关主体的职责；(3)政府负责协调多元主体的合作关系，促进相关主体高效协作；(4)政府负责监督并评估供给流程，促进多元协作的可持续发展。

二、南京市居家养老服务协同供给机制分析

通过实地调查发现，依托于政府购买服务协议，南京市依据自身特色和优势在居家养老服务供给方面逐渐形成了“需求收集→决策形成→服务供给→监督评估”的运行机制。

(一)有效的需求获取机制

搭建有效的需求获取机制是多元主体合作提供居家养老服务的起点，旨在了解并掌握老年人的需求，为作出相关决策提供依据。相关部门通过两种方式获取老人的养老服务需求：一是在民政局建立了养老服务处，组织工作人员以基层走访、实地调查的方式实现“自上而下”的需求信息收集；南京市各社区推行网格化管理制度，网格员通过定期走访核查、动态掌握老年人的生活情况，精准了解居家养老服务需求信息，收集并分析相关数据以后，政府部门有针对性地根据老年人的差异性需求制定服务清单，增强居家养老服务的时效性与精准性。二是建立了民意反馈渠道，由各社区老年人“自下而上”地表达需求。

(二)“以老年需求为中心”的决策形成机制

政府在充分了解老年人的居家养老服务需求后，与其他居家养老服务供给主体协商，构建决策形成机制。在决策过程中，老年人及其家庭不再是服务的“被动接受者”，而是 “主动营造者”[11]。政府发挥自身的统筹管理作用，鼓励老年人及其家庭充分表达需求。在精准把握老年人及其家庭的相关需求后，政府负责制定居家养老服务的整体规划和政策标准。这一过程充分体现了从“以政府决策为中心”到“以老年人需求为中心”的转变，政府赋予老年人及其家庭充分的需求表达权，并建立需求反馈平台，持续保障“以老年人需求为中心”的决策科学性。

政府在决策过程中发挥协调多元供给主体的功能，平衡政府、居家养老服务机构与老年人及其家庭的各方利益。为确保决策体系的科学性与针对性，南京市政府协同民政局、卫健委、人社局等部门根据老年人的需求特征进行综合分析，在系统性整合全社会居家养老服务资源的基础上决定“谁来提供”“提供什么”以及“如何提供”等各项居家养老服务事项。

(三)打造综合信息平台，发展智慧化居家养老服务供给协调机制

政府在打造综合信息平台、发展智慧养老的过程中，一方面为老年人购买居家养老服务，实现居家养老服务的间接供给；另一方面负责全面领导、统筹规划智慧化居家养老服务供给过程，组织协调供给主体，实现居家养老服务供给与需求适配。

第一，为老年人提供智慧化居家养老服务。在供给过程中，南京市政府利用大数据搭建起南京市养老服务综合信息平台，将线上和线下两端服务有机结合，促进政府、服务机构和老人家庭的多方联动。南京市养老服务综合信息平台使用清单制的管理方式，提供线上养老信息查询、居家养老服务购买、老年人身体状态实时监测等一站式服务。养老服务平台利用现代信息技术手段，以“线上线下实时联动、需求供给无缝对接”为居家养老服务建设目标[25]，构建面向居家养老领域的物联网系统与大数据平台，为老年人及其家庭提供快捷便利的居家养老服务。

第二，为服务机构提供交流的平台。在南京市民政局的指导下，南京市成立了居家养老服务协会，为服务机构提供资源整合、信息沟通与业务培训的综合性平台，充分发挥“政府+协会+服务机构”三方联动协作管理优势。南京市居家养老服务协会定期面对服务机构开展专业培训，旨在提高服务机构的为老服务能力，促使居家养老服务进一步规范化、制度化。此外，南京市居家养老服务协会通过开展理论研究，总结并推广国内外养老服务事业发展的成功经验，为服务机构之间的交流合作提供平台，促进服务供给主体之间的横向联通。

(四)及时透明的监督评估机制

在居家养老服务供给过程中，南京市从服务开展前的标准制定、服务开展过程中的质量监管、服务开展后的第三方评估着手，采取多种方式加强监督、有效评估，保障服务质量。

南京市政府制定标准化的评估细则和服务流程，严格评估购买服务的对象，为高龄老年人、失能、半失能老年人等购买兜底式居家养老服务，并按照评定标准和服务标准挑选提供居家养老服务的机构。

南京市政府指导成立了“南京市养老服务质量指导中心”，并以市民卡为载体建立统一的刷卡服务平台。指导中心和刷卡服务平台利用大数据技术实时监管养老补助金的发放和老年人接受居家养老服务的情况，实现了跨区域、跨部门的居家养老服务资源的整合。养老服务质量指导中心同时具备综合指导功能，负责养老质量的监管和评估，提高了居家养老服务运行和监管体系的透明公开程度，进一步保障了居家养老服务供给质量。

政府定期组织养老领域相关专家，并委托第三方评估机构，按照考核标准，评定居家养老服务机构服务人员的专业性、设备齐全性和服务质量等，并将评估结果作为政府是否提供补贴以及补贴多少的关键参考指标。

在人口老龄化程度持续加深的背景下，南京建立居家养老服务供给机制，适时适地运用养老服务综合信息平台，实现居家养老政策的咨询、居家养老服务的转介、跟踪、监管与评估一体化发展，在一定程度上整合了政府、社会及家庭的养老资源，提高了居家养老服务供给的智能性与灵活性。

三、南京居家养老服务供给存在的问题

(一)供给评价

1.数据来源

本研究基于“南京市居家养老服务需求与利用调查”，课题组于2021年6月、7月对南京市鼓楼区、秦淮区、栖霞区、江宁区和雨花台区60岁及以上老年人和各区居家养老服务中心进行了调查，采用随机抽样的方法，共收集问卷1 007份，其中有效问卷977份，问卷回收有效率为97%。课题组调查了南京市相关老年人的基本信息及居家养老服务的利用情况，并对老人们的居家养老服务满意度和不满意原因进行描述性统计分析，从而得知南京市居家养老服务供给中存在的问题。参与调查的老年人中，男性占比41.9%，女性占比58.1%；共有343位60～69岁的低龄老人，占比35.1%，70～79岁的老人388人，占比39.7%，80岁以上的高龄老人246人，占比25.2%，被调查者基本情况见表1。

表1 被调查者的基本信息

2.南京市老年人居家养老服务满意度

研究结果显示，参与调查的老年人中有15.1%的人对南京市居家养老服务非常满意，有48.6%的老年人比较满意，两项之和超过总样本人数的63.7%，有16.6%、15.9%、16.6%的老年人分别持“一般”“比较不满意”“很不满意”的态度，还有0.9%的老年人不清楚或是没用过居家养老服务(见表2)。总体来说，大部分老年人对南京市居家养老服务满意，表明南京市居家养老服务初具成效，然而仍有部分老年人持不满意的态度，说明南京市居家养老服务也存在需要提升的空间。

表2 南京市老年人居家养老服务满意度

3.南京市老年人对居家养老服务感到不满意的原因

进一步分析发现，35%的南京老年人认为居家养老服务品类太少，18%的老年人认为服务内容不专业，17%的老年人认为服务价格高，16%的老年人认为服务不及时，4%的老年人觉得服务态度不好，还有10%的老年人因其他原因感到不满意。

可见目前居家养老服务种类不够丰富是老人们对南京市居家养老服务不满的主要因素。传统的日间照料、专业护理、医疗保健等服务不能满足老年人逐渐多样化的需求，居家养老服务的内容需要拓展和充实。服务专业性欠缺也是制约居家养老服务发展的重要原因。调查组发现，南京市某服务对象达300位老人的居家养老服务中心只有一两位专职社会工作者，专业性人才紧缺，工作中难免力不从心，直接影响服务质量。此外，部分老年人收入水平较低，不愿意购买高质量的居家养老服务，而基础性居家养老服务又不能满足其需求。

(二)问题形成原因分析

南京市政府高度关注居家养老服务，构建起“需求收集→决策形成→服务供给→监督评估”的居家养老服务供给机制并取得了初步成效，然而仍有问题存在，问题形成原因有以下几点：

1.政府管理存在“越位”行为

元治理理论强调政府在承担主体责任的前提下应充分发挥其他主体的参与作用，政府应将居家养老服务的相关具体职能让渡给居家养老服务机构。调查组在调研走访过程中发现，南京市绝大多数居家养老服务机构都依靠政府出资设立，通常按照政府“上传下达”的指令开展居家养老服务，居家养老服务机构缺乏自主决策权，难以实现独立自主经营。此外，由于居家养老服务属于公共服务，盈利性不强，服务机构自我造血能力较弱，内生动力不足。政府管理“越位”导致政府与服务机构之间难以实现平等协作，居家养老服务机构自治能力不足，限制了多元供给主体协作功能的发挥。

2.基于需求的精准化供给水平有待提升

政府制定完善的政策与规划后，要求各居家养老服务机构按照要求开展居家养老服务。然而，部分居家养老服务机构的服务内容存在明显的泛化现象，即理论与现实严重脱节。尽管各居家养老机构设计了多元化、多品种的服务内容，但在实际运营过程中，部分居家养老机构出于节约成本等原因仅提供政府指定购买的服务或仅对老年人进行基本的日常照料，没有根据老年人的异质性特征开展有针对性的服务，难以有效满足老年人的个性化居家养老服务需求，无法实现居家养老服务的精准化供给。

此外，居家养老服务供给主体的利益取向并不一致，政府未能发挥好协调功能，造成各主体之间缺乏有效沟通交流，降低了服务传递效度。

3.居家养老服务队伍专业化程度有待提高

居家养老服务队伍的专业化程度是服务质量的关键影响因素，目前来看，南京市居家养老服务队伍的建设有待加强。南京市3A级和4A级居家养老服务中心仅配备1～2名专职社会工作者，5A级居家养老服务中心配备3名以上专职社会工作者，居家养老服务中心服务对象众多，专业社会工作者配备不足。此外，服务人员的薪资水平较低、福利待遇一般，人员流动性大，导致居家养老服务人员队伍难以发展壮大。调研过程中发现，提供居家养老服务的志愿者水平参差不齐，志愿者队伍通常由本社区年龄偏大的居民、大学生志愿者等临时召集的人员组成，志愿者仅在提供服务前接受简单的培训，服务质量难以保证。

4.市场服务主体活跃度不足，社会化参与不够

当前南京市针对居家养老服务市场的相关法律配套尚不健全，市场准入机制不成熟。此外，市场逐利性强，而居家养老服务所获得的经济效益较低。部分相关企业的社会责任意识不强，较少参与到公共服务领域中，导致居家养老服务社会化参与不够，市场潜力得不到充分挖掘。调研中发现，部分居家养老服务机构容易陷入运营困境，甚至难以维持日常开支，甚至给人以“纯公益性”的刻板印象，阻滞了社会资本投入居家养老服务。

四、基于元治理理论的南京市居家养老服务供给优化路径

在元治理理论逻辑下，不仅要强调政府主体的“元治理”功能，还要保证多元供给主体的有效“自治”。因此在居家养老服务供给过程中，政府应扮演“元治理者”的角色，从“政府主导”向强化“政府引导与多元参与并重”发展，推动多元主体协调合作，保障居家养老服务的高质量供给。

(一)政府角色的科学定位：引导、整合、兜底与监管。在居家养老服务中，需要明确政府引导性、整合性、兜底性、监督性的角色定位，保障基本公共服务的有效提供，引导与监督市场、鼓励社会组织与家庭、个人积极发挥作用，促进不同层面的养老服务需求和供给有效匹配。我国当前的社区居家养老服务供给中，政府处于绝对的主导地位，政府供给(政策、制度、资金等)起到了主导作用。但是，政府的职能定位应该是“掌舵”，而不是“划桨”。我国各级政府是最重要的治理主体，是多元治理主体的核心(引导者和协调者)，这就要求政府必须扮演好三个角色：一是政策与制度的制定者。政府是居家养老服务体系的重要参与者，其职责既包括政策的制定与监管，也包括事业发展规划、产业规划、专业人才培养规划及提供资金保障，还包括打通数据壁垒，建立大数据信息平台，促进居家养老服务精准化供给等。二是政策执行的监管者，包括对民营机构、非营利机构养老服务质量的评估、助餐中心饮食安全的检查、养老机构补贴申请的受理等，保障政策落实到位。三是兜底保障的直接供给者。政府虽在居家养老服务提供方面鼓励市场竞争，但是“三无老人”“低收入老人”等特殊群体一般收入有限，难以从相关市场中购买服务，政府必须兜底，直接生产和提供相关服务。

对于基本的公共养老服务，政府的责任不可推卸，应积极创造条件，稳步降低准入门槛，从高龄特困老人发展到中龄特困老人，进而发展到所有特困老人；从特困老人发展到绝大多数老人，进而发展到所有需要服务的老人[26]。与此同时，对于老人的个性化需求，政府要出台政策，合理引导，规范市场秩序，监督相关机构合理收费。只有将无偿、低偿、有偿服务项目结合起来，才能保障公平、提高效率，才能够更好地满足老年人多样化、多层次的居家养老需求。

(二)有效发挥市场的主体作用。在居家养老服务资源配置过程中，市场应该起决定性作用。居家养老服务供给形式应该是多样的，可通过政府购买服务、财政补贴的方式推动居家养老服务市场的拓展，还可以通过激励社会资金，采取参股、独资、合资、联营、合作等方式推动相关市场发展、扩展居家养老服务供给形式、创新和丰富服务项目和内容。一方面老人能够按需求和条件选择居家养老服务，另一方面市场能以较高的敏锐度和服务效率满足越来越多样化的居家养老服务需求。

(三)政府市场良性互动：构建扁平化协调机制。要满足老年人多元化、多层次的居家养老服务需求，需要政府和市场良性互动，构建以居家养老服务组织为协调中心的“扁平化”的运作机制(见图1)。在街道层级建立专业化、综合性的社区居家养老服务中心，作为街道范围内社区居家养老服务的管理中心和资源整合中心，通过线上线下相结合的方式，为老年人提供多元化、多层次的居家养老服务。政府与专业化综合性社区居家养老服务组织是合作与服务关系。在政府购买的免费居家养老服务中，由政府与服务机构签订协议；在政府补助的居家养老服务中，政府还要对社区居家养老服务组织的服务质量实施动态监测和综合监管，建立“凡补必评、凡用必评、凡评必果”的居家养老服务评估机制，加强过程监管；在市场供给为主的互动模式中，政府则要营造公平竞争的市场环境，维护良好的市场秩序。

图1 社区居家养老服务供给主体互动模式优化

(四)老人及家庭：需求表达与主体作用。各类制度安排、机制设计下的居家养老服务供给都要基于老人自身的意愿、偏好与家庭支持程度，因此老人自身与家庭的参与必不可少。应鼓励老年人主动关心了解和积极接受各类居家养老服务并提出建议。从老人自身与家庭做起，努力推动居家养老服务供给与需求相结合。此外，应积极优化老年人的信息获取渠道和养老服务参与机制。通过信息公开使得老年人能够充分了解各类养老服务的内容、价格、质量，并给予老年人积极参与、表达意愿的机会，凸显老年人的主体地位。让老年人作为居家养老服务的享有者、参与者、监督者，具备知情权、参与权、建议权、决策权和评价权。

(五)社会组织与志愿者：积极发挥好补充作用。依据元治理理论与福利多元主义理论相关观点，政府需注重分权和扩大社会参与。前者指政府需转移部分公共服务行政权力至地方和社区组织，也能把某些服务的供给从公共部门转至私人部门；后者指政府要促进多元主体加入公共服务供给和规划，这些多元主体包括非营利组织、服务消费者等。多主体参与的模式有助于促进政企、政事分离，更好地发挥政府宏观调控职能；有助于社会公益组织发展，推动居家养老服务产业化和专业化；有助于更好地满足老年人多样化的居家养老需求，提高服务的质量和老人的满意度。非营利组织相比于市场组织，不以盈利为目标，更关注服务质量本身；相比于政府机构，非营利组织更灵活、具备更专业的知识，它们参与到居家养老服务的供给中，能够起到补充作用。当然，非营利组织积极介入的前提是其发展较为成熟，得到了广泛的社会认同。