彩超引导下经皮腔内高压球囊扩张血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的效果分析

王聪 冯波 吴蓉

动静脉内瘘的持续通畅性是尿毒症患者赖以生存的重要保障［1］,而内瘘使用过程中,由于血流动力学改变及穿刺、钙化等因素影响,往往导致瘘管通路的闭塞、狭窄,严重影响动静脉内瘘远期通畅率［2-4］。对此,目前临床主要依赖于外科手术及放射介入治疗,放射介入治疗具备微创、简便、可重复等优点,且能够最大程度的保留有限的血管资源,然而该技术存在过敏、需特殊设备场地、X 线辐射等局限,因而彩超引导下经皮腔内高压球囊扩张血管成形术治疗成为近年来应用较多的技术。本院自2017 年开始应用该方法,为进一步探讨高压球囊在动静脉内瘘狭窄中的实际运用效果,优化治疗方案,现对本院收治的18 例患者进行研究分析,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2020 年12 月在本院行血液透析治疗后出现自体动静脉内瘘狭窄的18 例患者,透析时间均>6 个月,且均未曾接受过经皮腔内高压球囊扩张血管成形术治疗。所有患者术前均予超声和数字减影血管造影(DSA)检查明确诊断。狭窄标准为与相邻正常血管比较,狭窄≥50%,或者狭窄段血管内径绝对值≤2.5 mm［5］。18 例患者中男13 例,女5 例；年龄48～70 岁,平均年龄(59.12±3.72)岁；动静脉内瘘时间6 个月～3 年,平均动静脉内瘘时间(1.57±0.84)年。排除标准：①内瘘急性血栓形成的患者；②存在复杂的内瘘(包括自体复杂内瘘、合并中央静脉狭窄以及各种人工血管内瘘)的患者；③同时存在2 个以上自体血透通路狭窄的患者；④血管慢性闭塞,导丝可能无法通过者；⑤曾接受过经皮腔内高压球囊扩张血管成形术治疗者。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用百胜 MYLAB 30cv 彩色多普勒超声仪,高压球囊扩张导管选择Mustang 球囊(波士顿科学公司)以及与之相配的压力泵、导丝、通路专用鞘管等。根据狭窄范围大小,选择工作球囊长度2～4 cm,球囊直径选择5 mm 或6 mm,导管长度选择75 cm 短杆。

1.2.2 手术方法 术前告知手术风险,患者签署知情同意书。术前进行体格检查,经彩超、血管造影检查明确诊断,并依照术前血管彩超检查在体表标记血管走行及狭窄部位及范围,选择合适长度、直径球囊,进行彩超引导下经皮腔内高压球囊扩张血管成形术治疗。局部麻醉后常规选择头静脉狭窄处近心端3～5 cm处彩超引导下穿刺静脉作为手术入路,置6F 鞘,彩超下可清晰显示血管鞘末端的平行线样回声,将其置于狭窄处近心端,再次彩超明确病变部位后,一般用0.035 in 泥鳅导丝在彩超指引下均能顺利通过狭窄部位；如果通过困难可选用0.018 in 导丝。导丝通过后选择5 mm 或者6 mm 直径球囊扩张狭窄部位。方法如下：顺导丝置入高压球囊导管,根据球囊两端的高回声金属标记进行定位,将球囊中心置于狭窄部位,逐渐加压压力泵,扩张狭窄段血管,彩超下可清晰观察到球囊扩张的过程及狭窄逐渐消失情况,根据狭窄的恢复程度及患者的疼痛反应情况,重复扩张2～3 次,压力维持在6～24 kPa,逐步增大,<30 s/次；最终扩张压力≥20 kPa,若第1 个球囊反复扩张后仍存在明显狭窄,可以更换更大球囊扩张,同时注意在扩张位置加用局部麻醉药,或适当给予静脉止痛药物,扩张前给予注射肝素0.5 mg/kg,可分次注射。手术成功标准：彩超提示狭窄处管腔明显增加,狭窄率<30%,峰值流速下降,彩超由五彩斑斓的杂流信号转为明亮均一信号,震颤明显增强,透析流量增加。

1.3 观察指标 ①观察手术情况,术后能顺利完成2 次以上透析记为手术成功。②记录血管情况,比较手术前后狭窄处内径、狭窄处峰值流速及透析血流量变化。③随访12 个月,观察患者狭窄复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 18 例患者手术均成功,手术成功率为100.0%。术后所有患者均未见血管出血、破裂及血栓等并发症发生。

2.2 手术前后血管情况比较 术后,患者狭窄处内径、透析血流量大于术前,狭窄处峰值流速慢于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 18 例患者手术前后血管情况比较()

表1 18 例患者手术前后血管情况比较()

注：与术前比较,aP<0.05

2.3 术后随访情况 术后随访12 个月,1 例患者于术后5 个月通路形成急性血栓,经局部溶栓治疗无效,遂予内瘘重建,术中发现导致血栓形成的原因为新的穿刺点处穿刺损伤所致；2 例患者分别于术后第8 个月开始透析流量有降低,彩超提示狭窄复发同时有新发吻合口狭窄；1 例患者于术后第10 个月出现明显流量下降,彩超提示原动静脉内瘘扩张处再狭窄发生。均再次经皮腔内高压球囊扩张血管成形术干预后达到透析要求,其余患者狭窄扩张处内膜有不同程度的增生,但流量下降不明显,血透流量均能维持在220 ml/min以上。所有患者半年内再干预率为5.6%(1/18),1 年内再干预率为22.2%(4/18),1 年通畅率为72.2%(13/18)。

3 讨论

自体动静脉内瘘为临床使用最为广泛的血管通路之一,具有血流量充足、寿命长、并发症少等优势,因此被认为是较为理想的血管通路［6,7］。然而受到血流动力学及穿刺损伤等其他多种因素影响,患者易出现内膜增生引起的内瘘狭窄、甚至闭塞等,从而导致瘘管失功［8,9］。以往多通过手术切除病变并重建的方式治疗［10］,随着放射介入学的发展,DSA 介入微创治疗取得了较好的疗效,但同时也存在需要大型设备,造影剂及辐射伤害等问题,这使其在临床应用中受到一定的限制,为此在微创介入的经验基础上,出现了应用简便易行的彩超进行了新的介入引导尝试,同样取得了较好的疗效。彩超引导下的经皮腔内高压球囊扩张血管成形术为近年来动静脉内瘘狭窄的新的治疗方法,在彩超引导下能够实时、多角度的监测内瘘血管的功能与结构,由于位置表浅,也能够较为清晰的显示血管结构及器械特征,特别是对血流动力学的评估具有更大的优势,从而提高扩张的准确性［11,12］。本次研究结果显示,患者手术成功率为100.0%,术后并未见并发症,证实在彩超引导下行经皮腔内高压球囊扩张血管成形术具有较高的安全性和可靠性。同时本次研究结果显示,术后患者狭窄处内径、透析血流量大于术前,狭窄处峰值流速慢于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。提示超声下行经皮腔内高压球囊扩张血管成形术效果确切。其结果略优于国内其他中心的结果［13,14］,是因为本次研究所选择的患者为并不复杂的单纯性自体内瘘狭窄患者,彩超引导可以发挥其最大的优势。同时高压球囊可以带来比普通球囊更好的扩张效果,扩张时间均有所降低［15,16］,其近期效果与本院早期研究患者相当［17］,但1 年以上的长期效果如何仍期待以后的随访结果。而对于合并有多处狭窄、甚至闭塞或者反复重建等复杂的内瘘患者,因本次研究所限,并未纳入,其血流动力学更为复杂,往往需要术者具有更好的超声水平,或者需要DSA 辅助,或者要结合动脉入路等。国内其他的相关研究表明,对于这类患者,进行良好的术前评估,做好手术预案,也同样能取得较好的疗效,但手术复杂度、手术费用、并发症发生率、术后再狭窄率等无疑会随之增加［18,19］。这提示对内瘘建立患者彩超随访的重要性,基础疾病的治疗以及相对早期的及时干预可能带来更长期的内瘘使用时间［20-22］。虽然本次研究未出现血肿、血管破裂、血栓等并发症,然而相关报道显示上述并发症仍有一定的发生率［23］,同时随着球囊压力的增加,术中患者疼痛及血管痉挛发生率也明显增加,往往需要静脉镇痛及解痉处理。并发症的发生与术前对整个通路狭窄的全面性评估以及手术中穿刺入路的选择、扩张球囊类型及直径的选择、打开以及操作均有关,因此要不断提高自身专业技能,特别是提高超声引导水平,及时了解并发症发生原因并规避,从而达到理想的治疗效果。本次研究所选取的患者数量有限,其长期疗效如何,需要更大的样本量及进一步长期随访来提供更多的证据。

综上所述,彩超引导下经皮腔内高压球囊扩张血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的疗效确切,具有安全、简便易行的特点,基层医院也能开展,可较好延长内瘘使用时间,提高患者维持性血液透析质量。