MRI与盆底超声用于诊断产后早期压力性尿失禁临床价值比较

李 萍 李 玲 夏 柳

1.联勤保障部队第901医院(安徽 合肥 230031)

2.中国中医科学院西苑医院(北京 100091)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是一种常见的盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)之一，主要表现为当腹压增加时尿道口出现不自主的漏尿，严重影响了患者的身心健康[1]。研究显示[2]，SUI与经阴道分娩过程有关，阴道分娩可以引起盆底支持组织受损或松弛，也可以影响阴部神经功能，增加SUI发病的风险。SUI不仅可以影响了产妇的正常生活，也带给产妇较大的心理阴影，早期诊断和治疗是改善SUI的关键[3]。目前，SUI患者主要采用核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、盆底超声等影像手段结合盆底肌力检测、临床症状等进行诊断[4]。MRI具有良好的空间分辨率，且可以多参数、多平面成像，清晰的观察全盆腔组织结构，为SUI的诊断提供影像学依据[5]。盆底超声可以实时观察盆底脏器的变化，清晰显示盆底尿道的结构改变，且重复性好，具有良好的应用效果[6]。但目前MRI和盆地超声在产后早期SUI诊断的对比研究较少，临床尚缺乏诊断的统一标准。因此，本研究对比分析了MRI和盆底超声诊断产后早期SUI的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年4月至2020年1月本院收治的68例产后早期SUI患者，纳入标准：年龄≥20岁，均为产后6～8周，符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》中SUI的诊断标准[7]，临床表现为咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压瞬间增加时不自主漏尿；均经MRI和盆腔超声检查；经医院伦理委员会审核通过。排除标准：合并精神障碍的患者；患有其他较为严重的泌尿系统病变；合并重要脏器功能异常的患者；对MRI、盆底超声不耐受的患者。产后早期SUI患者年龄21-39岁，平均年龄(29.75±3.48)岁，顺产46例，剖腹产22例；根据Ingelman-Sundberg症状[8]分为重度8例、中度42例、轻度18例；根据SUI分型[8]：Ⅰ型12例、Ⅱa型22例、Ⅱb型28例、Ⅲ型6例。

1.2 检测方法MRI检查：所有产妇检查前1h排空膀胱，扫描前0.5h饮水200～300 mL，保持膀胱适度充盈，选择膀胱截石位。采用Philips1.5T MR机进行检查，8通道TORSOPA相控阵线圈行常规扫描，动态检查要求被检者重复Valsalva动作2～3次，即缩肛-放松-力排。扫描参数：静息状态下分别于横断面、冠状面和矢状面，采用T2WI TSE序列成像：重复时间(repetition time，TR)400 ms，回波时间(echo time，TE)90 ms，视野(field of view，FOV)35～45 cm，矩阵256×512，激励次数4次，层厚5.0 mm，层间距1mm；Valsalva用力屏气状态下分别于横断面、冠状面和矢状面，采用SSTSE序列成像：TR 4177ms，TE 5.5ms，FOV 35～45cm，矩阵 256×256，激励次数4次，层厚5.0mm，层间距 1mm。

盆底超声检查：所有产妇在检查前排空直肠和膀胱，选择膀胱截石位。采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪进行盆底超声检测，设置探头频率为4～8 MHz，探头二维扫描角度为70°，容积扫查角度85°。在探头外涂抹无菌耦合剂，将探头紧贴尿道外口与阴道口之间，探查盆腔脏器及位置结构，选择耻骨联合的后下缘作为参照点，分别在静息状态和Valsalva用力屏气状态下观察膀胱颈和尿道形态，采集图像并储存。

1.3 图像分析由3位具有盆腔影像学评估5年以上经验的医师分别对患者的MRI图像和超声图像做出评估，经协商达成一致。

分别在MRI图像和超声图像测量相关指标，静息状态和valsalva用力屏气状态下测量肛提肌裂隙面积(levator ani hiatus area，LHA)、膀胱尿道后角(retro vesicourethral angle，RVA)、尿道倾斜角(urethral inclination angle，UIA)、测量膀胱颈位置。Valsalva用力屏气状态下测量膀胱颈移动度(bladder neck descent，BND)：Valsalva用力屏气状态下和静息状态下SUI患者的膀胱颈位置变化，尿道旋转角(urethral rotation angle，URA)：Valsalva用力屏气状态下和静息状态下SUI患者的UIA变化，观察尿道内口有无漏斗形成。所有指标均测量3遍取平均值。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，满足正态分布分计量资料以()表示，两样本独立t检验比较组间差异；计数资料采取例数(%)表示，无序分类资料采用χ2检验比较组间差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SUI患者的影像学表现所有患者均可以获得清晰的MRI和盆底超声图像，观察到完整的盆腔结构，且均能较好地观察到Valsalva用力屏气状态下和静息状态下的膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积、尿道内口漏斗样形成等指标。

2.2 SUI患者的膀胱尿道后角、尿道倾斜角和肛提肌裂孔面积静息状态下和Valsalva状态下，MRI检测SUI患者的RVA、UIA和LHA均明显高于盆底超声检测(P＜0.05)，见表1。

表1 SUI患者的膀胱尿道后角、尿道倾斜角和肛提肌裂孔面积(n=68)

2.3 SUI患者的尿道旋转角和膀胱颈颈移动度Valsalva状态下，MRI检测SUI患者的URA和BND均明显高于盆底超声检测(P＜0.05)，见表2。

表2 SUI患者的尿道旋转角和膀胱颈颈移动度(n=68)

2.4 两组诊断尿道内口漏斗形成对比MRI组检测尿道内口漏斗形成率为60.29%，明显低于盆底超声检测的77.94%(P＜0.05)，见表3。

表3 SUI患者的尿道旋转角和膀胱颈颈移动度(n=68)

3 讨 论

SUI是一种PFD疾病，多发于产后早期，与产后盆底组织结构异常有关。目前，临床医师一般采用盆底肌力检测、临床表现症状、尿垫试验等诊断SUI的发生，但单纯的临床症状诊断存在一定的主观偏差，盆底肌力检测只能了解肌力状况，而尿垫试验诊断的时间较长，过程比较复杂[9-10]。寻找一种快速、敏感、安全有效的检测技术，辅助产后早期SUI的诊断具有重要的临床意义。MRI是目前临床常用的一种影像学检查手段，具有较高的组织分辨率，可以多方位、多角度清晰观察尿道的形态和功能，但其费用较高，禁忌证较多[11]。盆底超声是近年来常用的一种诊断PFD的技术，同时可以动态显示患者在不同状态下尿道形态和盆底结构功能变化，具有实时观测、操作简单、无辐射、可重复等优点，但其空间分辨率不如MRI[12]。目前，临床对于盆底超声和MRI在SUI中的对比研究较少，临床尚缺乏统一的标准。因此，本研究对比分析了盆底超声和MRI在产后早期SUI中的应用价值，以期为产后早期SUI的临床诊断提供一定的参考依据。本研究中，MRI和盆底超声图像均可以观察到SUI患者完整的盆腔结构，且均能较好地观察到Valsalva用力屏气状态下和静息状态下LHA、URA、BND、尿道内口漏斗样形成等，提示MRI和盆底超声均可以观察产后早期盆底组织的结构变化，应用于SUI的诊断。

本研究中，静息状态下和Valsalva用力屏气状态下，MRI检测SUI患者的RVA、UIA和LHA均明显高于盆底超声检测，且URA和BND改变均明显高于盆底超声检测。生理状况下，盆底阴道、膀胱和尿道等组织的位置相对稳定，RVA和UIA处于正常的状态[13]。分娩会引起产妇的盆底结构组织变化，导致盆底支持组织损伤，尿道周围韧带、肛提肌功能下降，使尿道处于高活动性，在腹压增大时出现URA增大、BND增加等一系列改变，导致SUI的发生[14]，提示MRI可以更敏感的检测盆底组织结构的变化。强也等[15]的研究显示，女性SUI患者的BND和LHA明显升高，且其变化程度与患者的病情程度相关，提示MRI可以更敏感的检测SUI患者的BND和LHA变化，评估SUI患者的病情发展。本研究中，MRI检测SUI患者的尿道内口漏斗形成率明显低于盆底超声检测，分析原因可能是由于MRI无法动态观察Valsalva动作和缩肛动作下的尿道变化，而盆底超声可以实时动态显示盆腔结构变化。正常情况下，储尿期的膀胱处于闭合状态，孕产期激素调节可以引起括约肌功能障碍、尿道平滑肌收缩力下降，尿道内口闭合不全，腹压增大反复作用下呈漏斗状，继发SUI[16]。肖汀等[17]的研究显示，盆底超声可以动态观察SUI患者的盆底结构变化，且操作简单、经济、安全，提示临床可优先选择盆底超声进行产后早期SUI的诊断，在经济条件允许或临床治疗需要时，可联合检测MRI来观察盆底结构变化。

综上所述，MRI和盆底超声均可以清晰显示产后早期SUI患者的盆底结构变化，MRI对产后早期盆腔结构的改变更敏感，而盆底超声可以提尿道内口漏斗形成的检出率。