胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤CT、MRI影像学特征及临床诊治价值分析＊

李 超 青丽萍.

1.攀枝花市中西医结合医院(四川 攀枝花 617000)

2.攀枝花市中心医院 (四川 攀枝花 617067)

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalpapillary mucinous tumors of the pancreas，IPMT) 本质为一类胰腺外分泌性瘤，既往IPMT分类较为复杂，至1997年WHO才将其正式命名，至今20年内临床研究对IPMT研究有重大进展[1-2]。IPMT是一种起源在胰腺导管上皮的疾病，通常表现为乳头状，存在较多黏液，可致主/分支胰管出现不同程度扩张、囊变[3]。影像学手段初诊IPMT的主要途径之一，事实上因IPMT常引起患者出现胰腺炎，难以与慢性胰腺炎引发的胰管扩张、假囊肿表现进行鉴别，影像学检查在鉴别诊断IPMT性质中有一定困难，为此本研究回顾性分析了31例IPMT患者CT及MRI影像学检查资料，旨在为临床提供更多关于IPMT影像学表现资料，降低误诊率，现报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年4月至2019年4月收治的IPMT患者31例，其中男性19例，女性12例，年龄41～72岁，平均年龄(63.71±5.12)岁；主要临床表现：不同程度上腹部疼痛、乏力，实验室检查 CA-199异常伴血清碱性磷酸酶升高者9例(29.03%)，胆红素升高者4例(12.90%)。患者均于常规体检中发现并就医。病理学检查结果显示：良性IPMT者15例(48.38%)，恶性IPMT者16例(51.61%)，未见交界性。

纳入标准：经病理学检查证实为IPMT者；未合并其他恶性肿瘤疾病；临床资料完整；年龄＞18周岁者。排除标准：存在CT、MR检查禁忌症，如既往植入心脏起搏器者；以往有腹部手术史者；CT、MRI检查图像治疗不佳，无法诊断者；妊娠期妇女；入组研究前已接受其他治疗者。

1.2 方法

1.2.1 CT检查 采用PHILIPS 64排螺旋CT，进行全腹扫描(膈肌下缘至耻骨联合下5cm)，参数设置：电压120kv，电流240mA/s，层厚1.0mm，螺距：1.375mm。经患者肘静脉使用高压注射器静脉注射对碘海醇，流速3～5mL/s，注射完成后再次注射20mL生理盐水进行冲洗血管，行三期增强扫描，动态增强扫描时间25～30s，门脉期增强扫描时间60～65s，平衡期90～120s。

1.2.2 MRI检查 MRI检查设备采用GE公司1.5T超导型磁共振成像系统，所配备的线圈为腹盆腔相控阵线圈。轴位(抑脂)采用屏气FSPGR序列，其中TR、TE分别为180ms、4.2ms，层厚设置为6mm，NEX=1，矩阵＝256×160，轴位(抑脂)T2WI采用呼吸补偿FRFSE序列。

1.3 图像分析整理临床资料及影像学资料，由两名医师共同对31例患者CT、MRI影像学图像进行分析，CT诊断过程主要观察患者主胰管、胰腺实质强化特征，MRI主要观察是否有结节样突起于主胰管及囊性病变内壁，观察结节直径、密度，以病理学为参照，对比CT、MRI对良、恶性IPMT患者的诊断符合率。

1.4 统计学处理本研究所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行检验，正态计量采用均数±标准差()进行统计描述；计数资料等资料采用率和构成比描述，采用χ2检验，P＜0.05为具体统计学意义。

2 结 果

2.1 不同检查对良、恶性IPMT诊断符合率CT检查对良、恶性IPMT诊断符合率分别为93.33%(14/15)、93.75%(15/16)，1例良性IPMT误诊为胰腺假性囊肿，1例恶性IPMT误诊为黏液性囊腺癌；MRI检查对良、恶性IPMT诊断符合率均为100.00%；CT与MRI对31例IPMT患者鉴别诊断符合率比较无差异(93.54% vs 100.00%)(P＞0.05)，见表1。

表1 CT、MRI检查对良、恶性IPMT诊断符合率[n(%)]

2.2 影像学表现分析

2.2.1 良性IPMT 本组研究中，15例良性IPMT患者CT平扫主要表现为主胰管管径不同程度扩张，扩张范围3.9～7.4mm，平均扩张(5.63±2.18)mm；随后增强扫描中，15例良性IPMT患者中，4例(26.66%)患者出现扩张的主胰管内，明显可见强化状态壁结节(平扫时为较低密度或等密度影)，结节大小最小为2mm，最大为5.1mm，平均(3.28±1.07)mm，多位于胰头和钩突部。

良性IPMT患者MRI平扫可见多房囊状肿瘤，信号特点为长T1、长T2，MRCP可清楚显示胰管扩张的程度及肿瘤的内部结构，5例患者表现为胰头单房的囊性肿块，肿块的背侧可见软组织结节。

2.2.2 恶性IPMT 本组研究中16例恶性IPMT，其中10例为主胰管型，分支胰管型6例；CT平扫显示主胰管扩张为2种类型，其中局限性扩张型9例，弥漫性扩张型7例，扩张主胰管管径最小9.8mm，最大21.8mm，平均扩张(16.72±4.12)mm，扩张的主胰管内壁结节强化，直径7.3～14.5mm。外形多为单个囊泡状或多个小囊泡集簇成葡萄状的肿瘤，其内可见分隔。

MRI上恶性IPMT主胰管呈长T1、长T2信号，增强T1WI 壁结节可强化。MR平扫恶性IPMT示形态单房或多房囊状肿瘤，于其肿瘤内部可见充盈缺损壁结节，增强扫描后呈现轻-中度强化。5例(31.25%) 恶性IPMT可见胰腺周围可见肿大转移淋巴结。

2.3 病例分析患者男，47岁，自感上腹部疼痛5小时，临床诊断：腹痛待查，初步怀疑急性胰腺炎？胆石症？后进一步行CT检查，发现主胰管扩张(图1)，次日行MRI检查，发现主胰管呈长T1、长T2信号，十二指肠处淋巴结肿大(图2～图4)，病理结果显示为(图5)：胰头部胰腺导管内乳头粘液性肿瘤伴高级别上皮内瘤变，免疫组化结果：CEA(+)、CK7(-)、Ki67(70%)。

3 讨 论

上世纪1982年，Ohhashi等[4]学者最初报道了分泌黏液的胰腺癌，对4例患者命名类型较多，如黏液肿瘤、乳头状癌、黏液性导管扩展症等，并未完全统一，直至2000年初WHO世界卫生组织将此类肿瘤正式命名为IPMT。IPMT病理改变特征为“多样化”，可出现增生、腺瘤、原位癌或侵袭性癌等，基于病理改变特征，IPMT可分为良性肿瘤、恶性肿瘤。近几年来伴随科学技术的发展，影像学仪器也在更新，在临床中被广泛运用，影像学检查也是发现该病的主要辅助手段[5-7]。

临床研究认为术前影像学检查对IPMT手术方案的整体制定有重要作用，影像学检查评估基于参考轴位、矢状位、冠状位图像，可观察病灶大小及准确定位，可获取诸多可靠信息[8-9]。但随着研究的深入，事实上较多文献[10-12]认为，IPMN病理改变来源于胰管内异常上皮分泌黏液导致胰管内大量黏液潴留、胰液淤滞和胰管扩张，影像学诊断易与其他疾病混淆。CT具有较好的空间、时间分辨率，在人体脏器检查中优势主要体现于可进行多平面重建、曲面重建，能立体显示胰管扩张程度、囊性肿瘤及囊内乳头状突起，成像质量更佳。

既往较多学者[13-14]认为CT检查诊断IPMT几乎相对于MPCP无明显差异，本组研究以病理学活检结果为对照，对比了CT、MRI检查对IPMT性质的差异，结果显示CT与MRI对31例IPMT患者鉴别诊断符合率比较无差异(93.54% vs 100.00%)，与既往研究结果相似。在整理两种检查IPMT影像特征后，15例良性IPMT患者CT平扫主胰管管径扩张范围较小(5.63±2.18)mm，而恶性IPMT平均扩张(16.72±4.12)mm，同时具备恶性肿瘤侵袭性较高特征，31.25%恶性IPMT可见胰腺周围可见肿大转移淋巴结。IPMT变可沿胰管表面扩展形成扁平损害，或者排列成微乳头状向胰管腔生长，并不局限于导管系统的任一位置，约半数以上IPMN多见于肿瘤位于胰头和钩突部，该点也可为鉴别诊断要素之一。

诊断过程中值得注意的是，CT检查对良、恶性IPMT仍然存在一定误诊率，本组研究中1例良性IPMT误诊为胰腺假性囊肿，1例恶性IPMT误诊为黏液性囊腺癌，首选需要熟悉胰腺假性囊肿病理特征，该病为滞留性囊肿，壁薄且囊内并无乳头状突起，采用轴位+矢状位CT图像联合观察即可鉴别。黏液性囊腺癌患者多为女性，IPMT男女发病比例约为2.2:1，以“是否与主胰管相通”表现是其鉴别要点[15]。

综上所述，MRI、CT检查均可有效显示良、恶性IPMT影像学特征，根据影像学表现可有效鉴别其性质，为治疗提供可靠的依据。