胆囊后三角解剖入路与胆囊前三角解剖入路行腹腔镜手术治疗胆石症疗效对比

刘国华（鄱阳县人民医院普外科，江西 鄱阳 333100）

胆囊结石发病机制较为复杂，与高脂饮食、肥胖等多种因素相关，发病后患者常伴有腹痛、上腹部不适等表现，影响胆囊功能，给患者生活与工作带来不良影响［1］。目前胆囊结石治疗方法包括手术、保守两种，对于直径较小的结石可选择保守治疗，以控制病情，但对于药物治疗无效或直径较大、数量较多的结石应选择手术治疗［2］。传统术式因其创伤大、并发症多、恢复慢等弊端逐渐被腹腔镜手术取代，腹腔镜胆囊切除术属于微创术式，手术带来的创伤较小，更利于患者术后恢复［3］。腹腔镜胆囊手术有多种入路，临床最常用的入路为前三角入路，但经广泛应用发现，该入路会对胆管、血管造成损伤，影响手术效果［4］。近些年，后三角入路在腹腔镜胆囊手术中得到应用，更易分辨解剖结构，利于三角区解剖，可提高手术安全性，但具体效果是否优于前三角入路仍存在争议[5]。本研究旨在对比胆囊后三角解剖入路与胆囊前三角解剖入路行腹腔镜手术治疗胆囊结石的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月至2021 年12 月我院收治的78例胆囊结石患者，随机分为对照组和观察组各39 例。观察组中男17 例、女22 例；年龄28~73（48.26±5.71）岁；体重42~86（64.69±5.71）kg；病程0.5~5（2.01±0.76）年；结石直径7~33（18.22±2.76）mm。对照组中男16 例、女23 例；年龄27~75（48.68±5.97）岁；体重42~88（63.87±5.94）kg；病程0.5~5（2.25±0.82）年；结石直径7~37（18.39±2.64）mm。两组一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均由腹部B超及CT 确诊；（2）满足手术指征；（3）机体免疫系统正常，未见凝血功能障碍；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）伴其他胆囊疾病；（2）重要脏器功能不全；（3）伴明显外伤或存在感染症状；（4）存在精神疾病，无法进行正常沟通。

1.3 方法 两组均实施腹腔镜手术，手术前进行一系列常规检查，全麻下进行手术，建立气腹，维持压力12~14 mmHg，实施三孔法腹腔镜胆囊切除术，观察孔置于脐下缘，操作孔置于剑突下、锁骨中线与右肋下缘交点处。对照组行前三角入路：置入腹腔镜，对胆囊进行探查，若存在粘连，应进行机械分离，暴露胆囊三角、肝门，打开前三角区浆膜层，明确胆囊管、胆总管、肝总管关系，顺行切除胆囊，对术区进行冲洗，视患者实际情况选择放置引流管，缝合切口，结束手术。观察组行后三角入路：置入腹腔镜，探查胆囊三角情况，明确胆总管走行，对手术风险进行初步评估。将胆囊壶腹部向左上方的腹部牵拉并转动，充分暴露胆囊后三角区，使用电凝钩切开浆膜，切开方向为胆囊管、胆囊壶腹部方向，一直切至距胆总管0.5 cm 处，对胆囊后三角组织进行钝性分离，使其大部分轮廓显露出来，再将壶腹部向右下方牵拉并转动，暴露胆囊前三角，在壶部做一切口，行胆囊三角内横向切开，对浆膜层进行分离，穿通前后三角，对胆囊管进行解剖，并打开胆囊三角，鉴别出胆囊血管后分离，顺行将其切除并冲洗，缝合切口。

1.4 临床观察指标 （1）临床指标：记录两组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间等，并进行组间对比。（2）分别于术前、术后1天比较两组应激反应指标，取患者空腹静脉血5 ml，3 000 r/min，离心10 min，取血清保存备用，标本需存于-80℃环境下，使用山东搏科生物产业有限公司生产的全自动生化分析仪（型号为BK-1200）检测。指标包括皮质醇（Cor）、C反应蛋白（CRP）、肾上腺素（E）、细胞间粘附分子-1（ICAM-1），Cor使用电化学发光法检测，CRP检测方法为免疫散射比浊法，E、ICAM-1检测为酶联免疫吸附法。（3）比较两组并发症（出血、胆道损伤、胆瘘、感染）发生情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组术后恢复时间无显著差异，但观察组手术、住院等时间更短，出血量更少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别对照组观察组n 39 39 t P手术时间（min）38.26±4.71 29.67±3.52 9.123 0.00术中出血量（ml）46.56±5.98 28.61±4.22 15.316 0.00胃肠功能恢复时间（h）24.08±2.43 23.34±2.17 1.419 0.160住院时间（d）5.51±1.02 4.35±0.87 5.404 0.00

2.2 两组应激反应指标水平比较 两组术前应激反应指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后应激反应指标均升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组应激反应指标水平比较（±s）

表2 两组应激反应指标水平比较（±s）

组别对照组观察组n 术后39 39 t P Cor（ng/ml）术前227.74±8.15 227.46±8.37 0.150 0.881术后265.58±12.45 251.45±10.36 5.448 0.00 CRP（mg/ml）术前10.06±1.38 10.15±1.49 0.277 0.783术后17.23±2.25 13.78±1.74 7.575 0.00 E（ng/ml）术前0.18±0.08 0.17±0.07 0.588 0.559术后0.30±0.11 0.22±0.09 3.515 0.01 ICAM-1（ng/ml）术前429.45±54.63 430.53±55.11 0.087 0.931 653.28±78.45 572.04±66.54 4.932 0.00

2.3 两组并发症比较 观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

胆囊结石好发于中老年群体，大部分患者发病早期并无明显不适感受，多于常规体检中发现，随着病情不断发展，患者可能出现胆绞痛，以急性或慢性胆囊炎为主要表现［6］。胆囊结石引发的一系列症状，严重影响患者健康与日常生活，且由于该病存在一定的恶变风险，一旦发现应尽早采取干预措施，以改善预后［7］。临床对胆囊结石的研究不断深入，治疗方法得到创新，可视患者病情进行选择，如无症状或症状轻微的患者可通过改善生活方式、随访、药物等保守治疗为主，防止结石增大，控制病情，对经常规治疗无效的患者需择期进行手术治疗［8-9］。

近些年，外科临床主张微创治疗，并将微创手术作为发展方向，腹腔镜胆囊切除术凭借创伤小、并发症少等优势逐渐取代传统术式，已成为临床治疗胆囊结石的主流术式［10］。腹腔镜手术包括胆囊后三角解剖入路、胆囊前三角解剖入路两种入路方法，不同入路方法对术中操作、手术效果均存在一定影响［11］。胆囊三角长期受胆囊炎症影响，会不断增加囊壁厚度，导致该部位出现粘连，解剖关系无法准确分清，进行手术操作时难度较大，易误伤胆管或血管，导致术后并发症发生，对手术效果及恢复均造成不良影响［12］。前三角入路为临床最常用的入路方法，该入路方法带来的弊端逐渐突显，临床亟需寻找更加安全的入路方法。后三角入路可清晰显示后三角情况，术中进行操作时可避开胆囊动脉，清晰显示三角内结构，更利于操作进行，减轻误伤风险［13］。手术作为有创操作，属于一种常见的应激源，可使机体产生应激，出现代谢障碍，导致炎症反应升高，免疫抑制，对患者术后恢复造成影响。本研究显示，观察组手术时间、住院时间较对照组更短，出血量较对照组更少；两组术后Cor、CRP、E、ICAM-1水平均升高，但观察组术后Cor、CRP、E、ICAM-1 水平均低于对照组，并发症发生率低于对照组。表明胆囊结石术中采用后三角入路手术用时更短，创伤更小，应激反应更加轻微，提高手术安全性，利于患者术后恢复，应用效果优于胆囊前三角解剖入路。分析其原因为，后三角入路可清晰显示“三管-壶腹”关系，使其解剖结构充分暴露，更加清楚地观察胆囊管，且后三角位置不易改变，术中进行分离操作时大大降低操作难度。另外，若三角区存在粘连、水肿情况，前三角入路分辨胆囊三角结构的难度加大，尤其对于结构模糊、粘连严重的患者，分离难度更大，延长手术操作时间，使出血量大大增加，而后三角入路不会受此影响，仍能准确辨认，顺利进行三角区解剖操作［14］。后三角入路可避开三角内胆囊动脉，经浆膜下方进行操作，此处动脉较少，可减轻误伤，降低并发症发生，且后三角组织相对疏松，可获得更大的解剖空间，术野更好，更利于分离操作，减少出血量，减轻手术创伤应激反应［15］。

综上所述，与前三角入路相比，胆囊结石腹腔镜手术采用胆囊后三角解剖入路效果更佳，时间短、出血少、引起的手术创伤应激反应轻，利于减少并发症，促进术后康复，值得临床广泛应用。