激光联合药物治疗黄褐斑的进展分析

齐放，印志琪，曾三武#（天津市第一中心医院，.皮肤科，.病理科，天津 3009）

黄褐斑是皮肤科常见的一种面部皮肤病，多发于中年女性，该病病因复杂，病程缓慢，较难自行消退，治疗十分棘手［1］。现阶段，药物和激光是临床治疗黄褐斑的常用方式，但单一疗法不良反应较多或疗效不理想。而激光联合药物治疗可互相弥补不足，具有不良反应少、疗效佳、复发率低等优点，已成为近年来黄褐斑的首选治疗方案。鉴于此，本文将激光联合药物治疗黄褐斑的研究现状进行归纳总结，以期为提高临床治疗效果提供科学参考。

1 黄褐斑的发病机制及临床特征

黄褐斑目前尚无确诊病因，可能由精神因素、激素水平变化、紫外线照射、内分泌失调等多种因素共同作用［2］。黄褐斑病理特征表现为黑色素在皮肤表皮增多，通常认为只是黑色素细胞体积变大，而其数量并未增加，多属于黑色素细胞亢进的一种形式。患者临床常出现淡褐色至深褐色色素沉着斑，多发于下颌、颧部、鼻背及前额等暴露处。依据黄褐斑分布处可分为面中部型、颧部型和下颌型，其中前两种分型占比较多。相关研究又依据wood灯下检查结果将黄褐斑分为表皮型、真皮型、混合型和不确定型［3］。

2 Q开关激光联合口服药物治疗

2.1 Q开关激光联合氨甲环酸治疗 氨甲环酸是一种纤维蛋白溶解酶类止血药，其治疗黄褐斑的原理机制至今尚未完全明确。可能由于氨甲环酸有着类似于酪氨酸的化学结构，能够抑制酪氨酸被酪氨酸酶催化，促使其代谢物黑色素的生成减少［4］。另外有相关研究认为，氨甲环酸可抑制纤溶酶原转化为纤溶酶，干扰黑素细胞间联系，降低酪氨酸酶的活性，导致黑色素生成减少［5］。杨洪秋等[6]研究结果显示，Q 开关激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑有效率为85.00%，随访12周的复发率为2.50%，说明Q开关激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑效果确切，复发率较低。

2.2 Q 开关激光联合谷胱甘肽、维生素C 谷胱甘肽是一种人类细胞质中自然合成的含巯基和γ- 酰胺键的三肽，其以还原型和氧化型形式广泛分布于人体各器官内，能促使氧化还原系统活化及巯基酶激活，可有效清除自由基，减少色素沉着［7］。维生素C是机体中重要的抗氧化剂，能还原机体代谢产生的过氧化氢，抑制多巴醌生成，使得黑色素向水溶性胶样物质转换，能把已经附着在皮肤表层内的黑色素还原成无色物，常与谷胱甘肽联合治疗黄褐斑［8］。潘振玉等［9］研究结果显示，Q 开关激光联合谷胱甘肽、维生素C 治疗黄褐斑8 周有效率达98.80%。说明Q开关激光联合维生素C、谷胱甘肽应用于黄褐斑患者中，可提高短期疗效，改善面部美容，但未对远期效果和复发情况进行深入研究。

2.3 Q 开关激光联合中药 黄褐斑归属于中医的“肝斑”、“黧黑斑”、“面尘”等范畴，多由肝脾肾三脏功能失调、肝肾阴虚、肝气郁结不舒、脾虚不能健运、气虚生化乏源致使气血不足，不能上荣于面，而产生黄褐斑［10］。治疗原则以活血和补虚为主，中医通过对黄褐斑辨证分型取得了较好疗效。韩兰芹等［11］研究结果显示，Q 开关激光联合中药逍遥丸治疗黄褐斑可在短期内迅速改善皮损症状，安全且不易复发。分析原因可能为多种中药具有较强的抗氧化、抑制络氨酸酶活性等作用，从而达到修复皮肤屏障功能、消除黄褐斑的目的。

3 激光联合氨甲环酸治疗

3.1 Q开关激光联合氨甲环酸 Q开关激光包括翠绿宝石激光、红宝石激光等，其中1 064 nmQS-Nd：YAG激光最为常用。Q开关激光通过确保在光斑范围内维持均匀的能量，大幅度减少了治疗过程中激光对面部皮肤的热损伤及刺激，利用小剂量多次光爆破作用使得色素细胞功能失活，还可促使色素颗粒更微小化，有助于被吞噬排出［12］。陈永庆等［13］研究表明，Q 开关激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑有效率为80.00%，可降低患者皮肤病生活质量指数（DLQI）和黄褐斑生活质量评分，且6 个月随访复发率为5.60%。说明Q 开关激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑疗效显著，复发率低。

3.2 强脉冲光联合氨甲环酸 强脉冲光是波长为500~1 200 nm 的广谱光，能量柔和，治疗作用温和，常用于扩张浅表毛细血管、色素沉着斑等治疗，特别应用在血管型黄褐斑患者中疗效较好。其依据选择性光热解原理，通过将电光能转化为热能，并作用在包含较多黑色素的面部角质处，打碎由上述角质形成的色素团块或细胞，使其变成微小色素粉尘或细胞碎屑，从而被巨噬细胞吞噬后随淋巴循环排出或随皮屑脱落出去［14］。任祥文等［15]研究结果显示，强脉冲光联合氨甲环酸治疗黄褐斑4个月后总有效率为80.00%，明显优于单纯药物治疗，且60 例患者中随访6 个月仅1 例出现复发。说明强脉冲光联合氨甲环酸治疗黄褐斑疗效确切，复发率较低。

3.3 点阵激光联合氨甲环酸 点阵激光基于Man‐stein 等［16］提出的点阵式光热作用原理，以水作为靶目标，通过形成以阵列样排列的微小光束，在皮损区照射，当光束能量被组织吸收后，可在皮肤表面出现多个柱形结构的微热治疗区，使皮损区的黑色素升温、变性、坏死，从而消除黄褐斑。赵晴等［17］研究结果表明，点阵激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑6个月有效率为80.00%，显著高于药物组或激光组单一治疗的有效率。表明点阵激光联合氨甲环酸应用于黄褐斑患者中，其有效率优于单一方式治疗。另栾迎春等[18]研究显示，点阵激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑有效率为90.00%，复发率为2.00%。说明点阵激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑疗效确切，且复发率低，进一步提示氨甲环酸对患者面部症状的改善效果。

4 总结与展望

黄褐斑易诊难治且容易复发，跟其病因复杂有一定关系。因此，在治疗黄褐斑时临床通常主张根据疾病分型、病因、患者情况等选择多种方法联合进行针对性治疗及预防。随着激光技术在医学领域的不断应用和完善，激光联合药物治疗黄褐斑已成为近年来研究的一个热点［19］。针对黄褐斑类型为色素优势型或色素型时，可选择药物联合Q 开关激光予以治疗，能有效去除面部色素沉着，但Q开关激光有着治疗间隔短、治疗次数多等缺点。针对黄褐斑类型为血管优势型或血管型时，可选择药物联合强脉冲光予以治疗，能有效缓解毛细血管扩张程度，促使色斑变淡。但强脉冲光容易引起轻微的一过性红斑和炎症反应后色素沉着，同时皮损处色素细胞较为活跃，若治疗时强脉冲光的刺激过强，可能会加重色素沉着［20］。点阵激光联合氨甲环酸治疗总有效率较高，对深部黄褐斑具有一定的优势，但相关研究报道较少，文献总有效率不一致，且点阵激光过大的能量可能对表皮造成水泡、色素沉着等。

随着人民生活水平的提高，人们对黄褐斑也更加重视。现阶段，黄褐斑的复发仍是以上所有治疗方案都不得不面临的重要问题，仍没有一种药物或激光技术可以阻止黄褐斑的复发。临床需采用联合治疗方式，并配合中医中药进行内分泌水平的调理，以降低黄褐斑的复发率。此外，精神异常及情绪波动也可促使黄褐斑的复发，分析原因可能因情绪波动可影响下丘脑-垂体系统，导致促黑素细胞激素释放增加导致色素沉着。因此，临床在疾病治疗过程中，还应帮助患者树立自信和耐心，疏导患者不良情绪。总之，内外兼治、中西医结合以及多种治疗方案的联合，将成为今后临床治疗黄褐斑的一个必然趋势。