异常子宫出血的诊断及治疗研究进展

艾春红（天津市宝坻区宝平医院中医科，天津 宝坻 301800）

异常子宫出血（AUB）为妇科常见疾病，好发于青春期或绝经前女性，主要表现为月经频率、出血量及持续时间异常，不仅影响患者日常工作及生活，久之还可增加心理负担［1-2］。子宫长期异常出血会促使子宫处于松弛状态，易被细菌趁虚而入，导致感染，进一步增加患者痛苦。临床对于AUB 多依据病因予以针对性治疗，以减轻异常出血对女性子宫功能的影响。影像学检查为当前诊断AUB 的重要技术，常见的有B 超、宫腔镜等，能够帮助临床了解子宫内膜、宫颈管等状况，为及早明确诊断提供重要参考［3-4］。同时，临床治疗AUB 方法较多，主要分为药物治疗、手术治疗两大类，不同方法的疗效也存在一定差异。鉴于此，本文就近年来AUB 的诊断及治疗研究进展进行如下综述。

1 AUB概念及病因

月经为正常子宫出血，是在卵巢激素周期性调控下，使得子宫内膜周期性脱落及出血，为女性卵巢功能的正常表现，也可避免女性提前进入老年期。而AUB 指与正常月经周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1 项不符的、源自子宫腔的异常出血，可发生于月经初潮及绝经期间任何年龄段，一旦长时间出血可导致体内血液大量流失，增加贫血发病风险，甚至诱发缺血性休克［5-6］。同时，长期处于出血状态下，卵巢会出现早衰，使得黄体功能分泌不足，甚至导致不孕症。临床依据病因可将AUB 分为子宫结构性改变与无子宫结构性改变，其中子宫结构性改变病因在于子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。其中子宫腺肌病主要指子宫内膜腺体、间质等侵入子宫肌层所致，疾病进展过程中能够促使子宫肌层异常收缩，从而诱发子宫异常出血。子宫内膜息肉多由子宫内膜过度增生所致，当息肉不断变大时，可对子宫内膜造成压迫，促使其改变对雌孕激素的反应能力，从而无法正常脱落，故诱发AUB。陈响等［7］研究显示，子宫内膜息肉为诱发AUB 的常见病因，可促使患者子宫不规则出血。而子宫肌瘤多由子宫平滑肌异常增生所致，肌瘤周围血供丰富、血管脆性高，且肌瘤内某些物质对影响子宫内膜正常凝血过程，久之则会促使子宫异常出血。而无子宫结构性改变则主要包括排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性AUB 等，其中排卵障碍为最常见类型，多因下丘脑-垂体-卵巢功能异常所致，促使孕激素分泌异常，难以维持代谢平衡，雌激素处于较高水平可持续对子宫内膜进行刺激，使得子宫内膜异常增殖，并发生不规则剥脱，继而引起子宫不规则出血。蔡丽艳等［8］研究显示，排卵障碍性AUB较为常见，是因黄体性能减退、排卵量少，促使下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍，进而诱发月经异常、不规则出血等。李宛静等［9］研究指出，排卵障碍为引起AUB 最常见病因，不仅会诱发贫血、感染、不孕等多种并发症，严重者甚至需切除子宫，严重影响生殖健康。子宫内膜局部异常、医源性AUB等则相对少见，临床可在排除其他因素后考虑。因此，一旦正常月经周期的规律性、频率、经量等任何一项出现异常变化，均需及时到医院就诊，并明确病因，以便于开展针对性治疗，避免病情进展诱发其他并发症。

2 AUB的诊断

AUB 的诊断需详细询问患者月经改变历史，明确不规则出血模式，并仔细询问性生活情况、避孕措施等，开展全身检查、妇科检查等，必要的影像学检查能为明确疾病及病因提供重要参考。超声检查、宫腔镜检查均为常用影像学技术，在AUB 检查诊断中各有优劣。

2.1 超声检查 超声检查是一种基于超声波的影像学技术，能够实现肌肉、内脏器官大小、结构等信息的可视化，获取较为充足诊断信息。目前，在AUB 诊断中多使用阴道超声技术，将阴道超声探头置于女性阴道内进行扫描，探头可直接接触扫描器官，大幅缩短探头与检查器官距离，且阴道结构较为松弛，有助于操作者提高图像分辨力。同时，经阴道超声检查在肠气较多、肥胖患者中也具有一定优势，可避免肠腔气体及腹壁脂肪层对超声图像的影响，便于临床明确子宫具体状况，更好的判断AUB 病情及病因。王燕等［10］研究显示，阴道超声在AUB 诊断中具有较高价值，具有操作简单、方便、无痛、可重复性强等优势，加之阴道探头距离宫颈等部位较近，能够获得清晰图像，良好反映子宫内膜病变情况。但阴道超声检查难以区分子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等微小病灶，故不利于精准确定AUB病因。同时，阴道超声在宫腔内情况观察方面欠佳，易受到声场范围等因素限制。徐英等［11］研究显示，阴道超声检查在诊断多种宫内病变时仅可显示宫内结节、子宫内膜厚度，虽具有一定诊断价值，但不利于对病灶性质的准确判断。此外，阴道超声检查多适用于已婚、有性生活史的患者，若无性生活史建议经肛门超声检查，避免处女膜破裂。

2.2 宫腔镜检查 宫腔镜是一种新型微创诊疗技术，主要由宫腔镜、光源系统、能源系统、成像系统及灌流系统组成，将镜体置入宫腔后，能直观、清晰显示宫腔内情况，且宫腔镜具有放大效应，对于微小病灶也可良好诊断，故广泛应用于妇科出血性疾病、宫内病变检查中。宫腔镜在AUB诊断中应用也极为广泛，能够更为直观的观察子宫宫腔形态变化，清晰显示病变范围，并可经放大处理后直观性反映微小病灶，有助于临床及时明确病因。宫腔镜不仅具有诊断作用，镜下也可开展治疗工作，为刮宫、电切手术等提供精准定位，更符合微创理念。刘元君等［12］研究指出，宫腔镜具有诊断兼治疗效用，检查时能清晰定位病灶位置，显示病灶周围形态变化，治疗时可提供良好术野，便于术中精细化操作，提高治疗效果。江燕妮等［13］研究显示，宫腔镜诊断AUB 具有较高临床价值，可清晰显示病变位置、大小、形态、性质等信息，且经宫腔镜定位能够良好开展刮宫或电切治疗，增强AUB 疗效。但宫腔镜检查属于形态学检查，无法了解子宫肌壁间及宫外情况，存在一定局限性。因此，临床可将其与阴道超声联合检测，则能够起到协同互补作用，超声检查良好监测宫腔外，宫腔镜清晰显示宫腔内病变，进一步提高诊断价值，且超声检查能为宫腔镜提供一定导向，有助于尽快明确病变范围。林翠莹等［14］研究显示，宫腔镜联合阴道超声在子宫异常出血诊断中灵敏度、特异度仅高于单一检查，能够更为准确判断病因，为疾病治疗提供重要指导。

3 AUB治疗

AUB 的治疗取决于患者异常出血严重程度、主要表现、是否有生育需求等，还需考虑病因制定个体化治疗方案，不同年龄段患者治疗方法也会存在一定差异性，但主要治疗方法可分为药物治疗与手术治疗两大类。

3.1 药物治疗 药物治疗存在较大个体差异性，临床用药方案需充分结合个人病情选择适宜药物，以达到理想止血效果。药物治疗可分为孕激素、复方短效口服避孕药、左诀诺孕酮宫内缓释系统等几类。其中孕激素适用于体内存在一定雌激素水平的患者，通过孕激素治疗能促进子宫内膜周期转化，以达到止血效果，但停药后以发生撤药性出血，故不适用于严重贫血患者。地屈孕酮为孕激素代表性治疗药物，属于天然孕激素，口服吸收效果好，能迅速补充体内孕激素水平，促使子宫内膜进入完全分期，以有效阻止子宫内膜过度增生，降低子宫内膜癌变风险，并可加快子宫内膜萎缩，促进出血停止。此外，该药几乎不与孕激素以外受体结合，不会影响机体糖代谢、水盐代谢等。黄燕等［15］研究显示，地屈孕酮治疗AUB 效果显著，能够良好改善子宫动脉血流及月经状况，且安全性高。复方短效口服避孕药则包括炔雌醇环丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片等，其中炔雌醇环丙孕酮片不仅具有避孕效果，还能对雄激素分泌进行抑制，增强孕激素活性，促使子宫内膜转化为分泌期，到达止血目的。刘燕玲等［16］研究显示，炔雌醇环丙孕酮片可提高子宫出血治疗效果，且安全性高。左诀诺孕酮宫内缓释系统则为宫内节育器，将其置于宫腔后能够缓慢释放小剂量孕激素，利于长期保护子宫内膜，减少子宫异常出血量，且不易诱发不良反应。促排卵、雌孕激素序贯疗法等在AUB 中均可起到良好治疗效果，还需依据病情针对性用药。

3.2 手术治疗 手术治疗多用于症状严重且经药物治疗病情无改善患者，常见手术类型有刮宫术、子宫内膜去除术、子宫切除术等，其中前两种术式较为常用，子宫切除术适用于无生育需求患者。AUB 手术治疗多在宫腔镜下开展，分为宫腔镜下刮宫术与宫腔镜下电切术，宫腔镜下刮宫术虽可取得良好治疗效果，能避免传统盲刮的缺点，但仍会对子宫生理结构造成损害，影响术后子宫恢复。而宫腔镜下电切术则可于直视下切除子宫内膜组织，从而诱导闭经，达到止血目的，且手术创伤小、出血量少，更能避免破坏子宫生理解剖结构，故临床应用更为广泛。郭君仙等［17］研究显示，宫腔镜手术能够最大限度切除子宫内膜症状，解除肌层内腺体等对子宫的刺激，从而达到治疗目的。芦军军等［18］研究指出，宫腔镜子宫内膜电切术治疗AUB 效果确切，能够加快症状消失，纠正血红蛋白水平，且不会影响卵巢功能。但手术仍属于创伤性操作，临床在早期治疗过程中还需先行药物治疗，必要时再开展手术治疗，以避免过度损伤机体。

4 小结

AUB临床发病率较高，以月经过多、月经不规律等为主要症状，可严重危害女性身心健康。临床对于AUB 多以早确诊、早治疗为原则，以控制出血症状，纠正月经异常，从而避免病情持续进展，降低并发症发生风险。临床诊断AUB 方法较多，普遍在询问病史、妇科检查等基础上结合影像学技术，以便于明确病因，更好开展针对性治疗。阴道超声、宫腔镜均为常用影像学术，具有各自优劣性，联合检查则可进一步提高诊断效能。但临床应用过程中还需以实际为主，避免医疗资源浪费。在AUB 治疗方案以药物保守治疗为主，依据病情选用适宜药物可达到良好止血效果，若病情较为严重或经药物治疗无效，还需及时开展手术治疗，避免病情持续进展。