微等离子束治疗瘢痕的研究进展

付倩倩，张苗苗，周军利，余小平

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川，750000；2.甘肃省中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州，730030；3.甘肃省人民医院烧伤科，甘肃 兰州，730030）

瘢痕是创伤后创面愈合的结果，在创伤修复过程中，真皮组织过度增生及组织胶原原有的构成比例及排列结构改变，经过炎症期、纤维增生期和重塑期，在数月至数年内转归为不同类型的瘢痕[1]，若其生长超过一定的限度,会造成诸如疼痛、瘙痒、外形破坏及功能活动障碍等不良反应，给患者带来巨大的身心痛苦。目前临床上常用的药物、压力等预防治疗的效果有限，难以取得满意的效果。外科治疗(例如，皮瓣移植、皮肤移植、组织扩张术等) 由于术后外观不满意、供体部位瘢痕发生等原因，往往不能达到使患者满意的效果[2]。激光和其他能源设备的出现，包括使用分数CO2激光、脉冲染料激光、2940 nm Er：YAG激光和非烧蚀分数激光等[3]，虽然无法在治疗过程中根据瘢痕量化治疗波长、能量密度、作用时间等，对不同种类的瘢痕治疗效果不一，且有副作用待解决的不足，但为瘢痕微创治疗提供新的方式。在各种技术中，微等离子束不同于激光和其他普通光能，是通过等离子能量对皮肤产生热作用治疗瘢痕。高能离子束在皮肤组织上建立热通道，在皮肤表面产生非气化微剥脱，单极射频对胶原深部组织加热，可以打破瘢痕处混乱的胶原排列，同时促进深部胶原层增生与重新排列，诱导真皮重塑和成熟，其临床应用在治疗痤疮疤痕、色素沉着、细纹皱纹方面的效果较确切，显示出比消融性激光更少的不良反应[4,5]。目前，离子束技术已在临床上被用来治疗外伤瘢痕、烧伤瘢痕、痤疮瘢痕及手术瘢痕且均取得一定的疗效[6]。

1 原理及病理学改变

1.1 原理

离子束由一个超高频的射频生成器构成，由超高频射发射器激动并发射单极射频，并通过治疗手具将单极射频传输至皮肤，治疗头在距离皮肤很小距离时激发空气中氮气分子，使其等离子化，解离成带有能量的气态的光子和电子，并形成等离子放电，在皮肤表面较小距离处激发的等离子体火花会产生一个火山口状的微观治疗区域，并诱导随后的真皮重塑和成熟在皮肤上形成表皮至真皮上层可控的微小孔，形成“微剥脱区”[7]，即引起表皮气化微剥脱，而当治疗头与皮肤接触时，射频的能量以像束形式，通过多点发射均匀分布，使真皮层遭到高温刺激，形成阵列样排列的“热修正区”，即真皮深层热效应，促进真皮新生胶原形成和重塑[8]。

1.2 病理学改变

张艺龄等[9]使用相同治疗参数（治疗模式采用滚轮头，功率80W，释放时间30s，治疗4遍）的微等离子束分别对志愿者的左背部皮肤进行照射。取皮肤活检后发现照射区域皮肤浅层胶原纤维变粗，真皮深层胶原纤维排列整齐，Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原均有增加，在治疗后半年，真皮的胶原纤维含量达到最大值，离子束作用后的胶原重排和增生作用才达到最优，并认为目前临床上微等离子束治疗痤疮瘢痕的治疗间隔时间为半年更为合理。樊昕等[10]在豚鼠背部给与微等离子束照射（滚轮式治疗头，功率60W，能量10kJ，磨削3～4遍），于作用后即刻、1周后及1个月后采集皮肤组织，观察发现1周后皮肤浅层胶原组织结构逐渐致密，排列有序；1月后皮肤浅层胶原组织明显增多、增厚，胶原纤维增粗且排列致密，弹力纤维呈局灶性增粗，羟脯氨酸含量要明显高于作用前。羟脯氨酸是真皮内含量丰富而且比较稳定的氨基酸，它的含量可以间接反映出真皮内胶原蛋白含量的变化，微等离子束通过影响羟脯氨酸的代谢，增加胶原新生和胶原蛋白数量。离子束的主要靶组织为真皮胶原组织，可以显著促进皮肤新生胶原的形成，甚至使真皮胶原纤维重新排列和发生溶解，最终导致皮肤结构功能改变，这也可能是这项新技术促进皮肤再生的关键机制之一。

2 临床疗效

2.1 浅表性瘢痕

浅表性瘢痕又称扁平瘢痕，是因皮肤受轻微擦伤、浅二度烧伤，或受表浅的感染后所形成，一般仅累及表皮及真皮浅层。其特点是瘢痕增生程度小，有色素沉着，大多无功能障碍。

有研究[11]对115例全身各部位浅表性瘢痕治疗的患者使用微等离子技术治疗,对扁平型瘢痕及凹陷性瘢痕区及边缘少量正常皮肤滚动治疗（滚动式治疗头，功率55～70W，磨削3～4遍），凹陷性瘢痕先对凹陷明显处定点治疗（固定式治疗头，功率55～80W，治疗1遍）。经过1 次治疗后，总有效率为96.52%，但对较深尖的痤疮凹陷性瘢痕效果不佳。并发现临床上使用离子束干预早期瘢痕（手术瘢痕拆线后2周），其疗效显著，其机制可能与离子束作用后形成微剥脱创面，刺激伤口再生修复，早期中断瘢痕形成或者增生过程有关。

2.2 增生性瘢痕

增生性瘢痕又称为肥大性瘢痕，是真皮或深部组织损伤或病变后引起新生结缔组织增生修复而行成的皮损。表现为隆起、表面光滑的暗红色条状或不规则硬斑块。

一项研究[12]将瘢痕分成3区后分别以70W，80W，90W的能量进行治疗，相关疗效说明离子束治疗组织学效应与治疗功率正相关，较深的皮肤损伤患者应选择穿透力更强的高功率治疗，但以90W治疗后炎症持续时间更长，不良反应更重，需增加治疗间隔。作者认为微等离子束在增生性瘢痕的治疗中有一定的价值，且相同治疗参数下面部瘢痕的疗效更佳，小面积的条形瘢痕及大面积的片状瘢痕疗效更佳，但对颜色鲜红、毛细血管丰富的瘢痕治疗效果有限，故建议因在增生性瘢痕进入稳定期后使用微等离子束治疗。临床观察还表明，由于离子束形成气化微剥脱的深度有限制，厚度超过4mm的疤痕通常需要更高的能量设置和更多的治疗疗程。因此，对于厚度小于4 mm的瘢痕，离子束更值得推荐[5]。Zhang等[13]使用离子束对兔耳增生模型进行治疗，并用CD34标记微血管结果表明经离子束治疗后，兔耳增生性瘢痕中的微血管数量较空白对照组明显减少，瘢痕组织在颜色和质地上均有所改善。柳逸[14]选取17例增生性瘢痕的患者,应用离子束（滚动式治疗头，功率65～70W，每次磨削3～4遍；固定式治疗头，功率55～80W，每次治疗1～3遍，治疗间隔2个月）对瘢痕进行2～4次治疗,末次治疗后随访2～4月,所有病例的瘢痕均有改善，少数患者的局部痛痒症状改善，且无色素沉着等不良反应。同时，作者建议滚轮式治疗头每次滚动3～4遍、剥脱深度不超过真皮乳头层、每次治疗终点为瘢痕出现点状渗出或出血点为宜。而离子束联合曲安奈德注射治疗[15]在对增生性瘢痕的治疗中取得良好的效果。

2.3 萎缩性瘢痕

萎缩性瘢痕是由于皮肤胶原纤维缺失或皮下纤维挛缩而诱发的皮肤萎缩。患处可见坚硬瘢痕,还可出现皮肤凹陷、挛缩畸形、功能障碍。

Ting Lan等[16]采用离子束治疗面部萎缩性痤疮瘢痕 95例，功率为45～60 W，治疗间隔2个月，共治疗3次。结果显示经过三次治疗后，痤疮疤痕有了明显的改善。瘢痕疙瘩临床评分平均由107.21分降至42.27分，在最后一次治疗6个月后，所有受试者在斑点、毛孔粗大、紫外线损伤、泛红方面都有改善，未见色沉、色减、感染和瘢痕恶化等不良反应。但该研究由于所有患者均为年轻人，且随访时间仅为6个月，治疗区域内的皱纹和褐斑均未见改善，在未来的研究中可以扩大受试者的年龄范围，探索改善皱纹和皮肤老化的方法。刘娅男等[17]对40例面部萎缩性瘢痕患者采用离子束瘢痕治疗仪进行治疗（滚动式治疗头，功率60～80W，能量15～25KJ），治疗间隔1个月，3次为一个疗程。经3次治疗后有效率及满意率与术前比有明显升高，治疗后皮肤出现红斑、水肿少量点状出血及渗出等不良反应均在术后1周内改善，术后均未见色素沉着或瘢痕形成。王良馥等[18]对离子束治疗面部血管瘤放疗后产生的萎缩性瘢痕进行研究，认为其能显著改善面部血管瘤放射性核素放疗后萎缩性瘢痕的凹陷程度,同时还能显著消除瘢痕的色素沉着,改善瘢痕色泽。因此，离子束技术可有效治疗面部萎缩性瘢痕，是一种安全有效的方法。

3 与CO2 点阵激光比较的临床研究

CO2点阵激光在临床上常用来治疗瘢痕，其治疗原理是利用高温气化作用,将瘢痕的表皮组织气化，形成较深溃疡创面,其利用组织的自身修复能力刺激皮肤的再生[19],不能从根本上改变已经受损的瘢痕皮肤结构。CO2激光治疗不仅对操作者技巧依赖性大，且对表皮的创伤较重，术后创面愈合时间、水肿、红斑持续时间延长、治疗后易引起色泽障碍[20]。Walgrave等[21]的研究发现二氧化碳激光治疗痤疮疤痕后1个月，色素沉着的发生率为32.1%，3个月后发生率为12%。激光治疗不当可引起红斑、色素异常、感染、瘢痕复发和加重等不良反应。也有研究发现，亚洲人剥脱性点阵激光治疗后，色素沉着发生率较高[20]。

组织学研究表明，离子束产生的热消融和凝固区比部分CO2点阵激光要小得多[22]，并且不需要和皮肤靶色基相作用[23]，它在皮肤表面产生非汽化性的微剥脱，保留微创的表皮或部分真皮组织形成凝固物，直到下层的组织再生后才脱落。既有效保护了创口,又降低了色素沉着、瘢痕增生等不良反应。赵瑞等[24]将81例患者随机分为离子束治疗组及超脉冲二氧化碳点阵激光治疗组，每次治疗间隔6 w，共3次，每次治疗结束后比较两组的疗效及不良反应。其结果显示离子束治疗组治疗后疼痛持续时间、红斑持续时间及脱痂需要时间均优于二氧化碳点阵激光治疗组。此外，在一项微等离子体射频技术与二氧化碳激光治疗萎缩性痤疮瘢痕的随机对照研究中，两种治疗方法的疗效虽然基本相同，但在接受微等离子体射频技术的案例中未发现炎症后色素沉着，这可能使其成为深色皮肤患者的更好选择[25]。因此离子束治疗相比于CO2点阵激光治疗具有更安全，红斑、色素沉着的持续时间更短的优势。

4 总结

离子束治疗瘢痕具有疗效好、术后并发症少、恢复时间快等优势，治疗时几乎没有消耗品,治疗限制少,是目前临床治疗瘢痕的有效补充。同时离子束治疗仪具有固定式及滚轮式两种治疗头，可根据瘢痕情况选择使用，独特的滚轮设计,能在10分钟内对整个面部进行处理[25]，适用于大面积瘢痕的病人。近年来微等离子束与其他疗法联合治疗各类瘢痕的效果也得到了肯定[26‐28]。但目前离子束治疗方面的研究还有不足之处，如瘢痕治疗相关参数多为临床医师根据经验设定，缺乏增生性瘢痕根据不同厚度及萎缩性瘢痕根据不同严重程度设置参数的研究、瘢痕形成时间与离子束治疗效果的探讨、治疗过程中如何减少疼痛感以提高患者就诊体验[19]等，且迄今为止的大多数研究都缺乏客观的结果报告。许多研究依赖于治疗前后照片的比较来衡量结果，研究者使用主观性较强的瘢痕量表或患者满意度调查作为评估结果。更客观的方法包括组织病理学评估、使用设备量化瘢痕的厚度及面积和数字成像分析等对研究的可重复性及可操作性会更加有利。