学龄前儿童四肢长骨骨折并发骨盆损伤的法医学鉴定探讨

陈 东 李 辉

广东宏力司法鉴定所，广东 中山 528400

四肢长骨骨折为法医学鉴定中常见的损伤类型，大部分骨折经治疗后可正常愈合，小部分伤者由于种种原因，骨折出现延期愈合甚至遗留后遗症［1］。不同年龄、不同损伤部位及损伤程度，引起的功能障碍程度不同，导致出现不同的伤残等级，应负的民事赔偿责任亦不相同，因此科学、客观、公正、准确地进行法医学鉴定具有极其重要的作用［2］。

一、案例

（一）基本情况

伤者刘某某，男，4岁3月，2019年10月19日因道路交通事故致右股骨干骨折（骨盆无骨折，骨盆形态结构无异常），予右股骨髓内针内固定，后于2020年12月9日予右股骨干内固定拆除。伤者经治疗后，遗留双下肢不等长（左股骨较右侧缩短0.9cm），骨盆向右倾斜。为维护自身合法权益，伤者诉前于2021年3月单方到某鉴定机构进行伤残鉴定，根据当地司法鉴定行业之规定，其四肢长骨骨折内固定术后即构成十级伤残。由于第三方（保险公司）不认可伤者单方委托出具的鉴定意见，向人民法院提出重新鉴定。

（二）病史摘要

2019年10月19日伤者刘某某因“车祸致右大腿肿痛、畸形、活动受限2h”到某市中医院住院治疗。既往无外伤史，亦无先天性发育不良等原发性疾病。入院时神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦面容，检查欠合作。右大腿中上段肿胀、畸形，触痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，远端感觉、血运正常。余双上肢及左下肢未见明显肿胀、压痛，肢体活动良好，感觉、血运正常。影像片示右股骨近端骨皮质连续性中断，远折端向后上方移位，局部见分离小骨碎片，远近关节关系正常，骨盆形态未见明显异常。初步诊断：右股骨近端骨折。予右下肢皮牵引、消肿止痛等对症支持治疗，择期于2019年10月28日行右股骨干骨折切开复位髓内针内固定术。术后一年余，影像片示右股骨折端对位对线良好，骨折线已消失，于2020年12月9日予右股骨内固定装置拆除。

（三）影像学资料

2019.10.19：右股骨近端骨皮质连续性中断，远折端向后上方移位，局部见分离小骨碎片，远近关节关系正常；骨盆形态未见明显异常。

2019.10.21：右股骨远折端向后上方移位，对位、对线不佳，断端轻度重叠错位，局部分离小骨碎片，其余所见骨质未见明显异常。

2019.10.24：右股骨近端骨皮质不连续，折端错位向外成角。

2019.10.29：右股骨髓内针内固定术后改变，折端对位、对线良好，骨折线清晰。

2019.12.12：右股骨髓内针内固定装置在位，折端骨痂增多，右髋、膝关节关系正常。

2020.1.9：右股骨骨折线隐约可见，骨痂大致同前，内固定无松动、断裂。

2020.8.6：右股骨骨折线消失，骨痂较前增多，内固定无松动、断裂。所见骨盆稍向右倾斜，双下肢不等长。

2020.12.10：右股骨内固定装置拆除术后改变。

2021.3.11：骨盆向右倾斜，双下肢不等长：左股骨27.5cm，右股骨28.4cm。

2021.7.19：骨盆向右倾斜，双下肢不等长：左股骨29.8cm，右股骨30.8cm。

（四）法医学检查

检查日期：2021年7月19日

检查所见：被鉴定人刘某某发育正常，营养中等，神志清楚，稍跛行，坐姿异常。右大腿近端外侧有三处缝合疤痕，长度分别为4.0cm、2.0cm、2.0cm，右大腿无肿胀、压痛及叩击痛，双侧髋关节及膝关节活动功能未见明显异常。

阅片：

1.2019.10.19：骨盆摄片见右股骨近端骨皮质连续性中断，骨盆形态未见明显异常。

2.2019.10.29：股骨摄片见右股骨髓内针内固定在位，折端对位、对线良好，骨折线清晰，双侧股骨等长。

3.2021.3.11：骨盆、双下肢全长摄片见双下肢不等长，左股骨较右侧短缩0.9cm（左股骨27.5cm，右股骨28.4cm），左股骨头中心至左踝关节间隙中点之间距为53.2cm、右侧为54.3cm，左下肢直接长度50.0cm、间接长度59.0cm，右下肢直接长度51.3cm、间接长度60.5cm；骨盆向右倾斜，骨盆两侧闭孔环形态不对称。

4.2021.7.19：骨盆、双下肢全长摄片见双下肢不等长，左股骨较右侧短缩1.0cm（左股骨29.8 cm、右股骨30.8cm），左股骨头中心至左踝关节间隙中点之间距为56.8cm、右侧为58.0cm，左下肢直接长度53.0cm、间接长度62.0cm，右下肢直接长度54.3cm、间接长度63.7cm；骨盆向右倾斜，第4腰椎下缘中点至左髂前上棘之间距为10.4cm、至右髂前上棘之间距为10.8cm，骨盆两侧闭孔环形态不对称。

（五）鉴定意见

被鉴定人刘某某因道路交通事故致右股骨近端骨折，经治疗后遗留骨盆倾斜（骨盆严重畸形愈合）、双下肢不等长，其伤残程度为九级伤残。

二、案例探讨

（一）学龄前儿童四肢长骨骨折合并骨盆损伤的因果关系探讨

各种物理性、化学性和生物性因素作用于机体引起机体组织结构破坏或功能障碍称为损伤。其物理性致伤因素中，以机械性损伤最为常见。机械性损伤是指机体受到机械力的作用造成机体的组织结构破坏或功能障碍。根据损伤的部位和组织不同，机械性损伤分为体表软组织损伤、骨和关节损伤以及内脏器官损伤。骨折（骨损伤）是指骨或骨小梁的完整性破坏或连续性中断，又分为外伤性骨折和病理性骨折。外伤性骨折有直接暴力和间接暴力类型，直接暴力是指直接作用于骨骼某一部位并导致该部位骨折的外力。暴力直接作用的部位发生的骨折为直接暴力骨折。直接暴力所致骨折通常为横形骨折或粉碎性骨折，并伴有不同程度软组织损伤。根据案情、病历资料和法医学检查所见，被鉴定人刘某某于2019年10月19日因道路交通事故受伤，右大腿肿痛、畸形、活动受限，右股骨近端横行骨折。由此可见，其右大腿受到外界直接暴力作用（物理性致伤因素）致右大腿软组织损伤及右股骨近端骨折（属直接暴力骨折），右大腿组织结构破坏、功能障碍。因此，其右大腿损伤符合机械性损伤特征，与2019年10月19日道路交通事故外伤存在直接因果关系。

骨盆为一个环形结构，由两块髋骨和一块骶骨组成。骨盆后方由左右骶髂关节连接，骨盆前方由耻骨联合连接。骨盆近端通过腰骶关节与脊柱相连；两侧通过髋关节与下肢相连。因此，骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，起承上启下作用。骨盆与下肢相连的髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，属典型的球窝关节。它由股骨头、髋臼和股骨颈形成关节，下方与股骨相连。其结构与人体直立所需的负重与行走功能相适应。负重和行走是髋关节的主要功能，其中负重功能更为重要。由于人类直立行走，髋关节是下肢最易受累的关节。骨盆、下肢骨折的成因有暴力作用、积累性劳损、骨骼疾病（如病理性骨折）。积累性劳损是指长期、反复的应力作用于骨骼的某一处，使之发生骨折，又称应力性骨折［3］。应力性骨折通常无移位，是临床常见的运动系统慢性损伤。运动系统慢性损伤分为软组织慢性损伤、骨慢性损伤、软骨慢性损伤、周围神经卡压伤。骨慢性损伤主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳性骨折，是长期不良的体位性、姿势性及职业性的局部损害所致。骨盆应力骨折或疲劳骨折为骨盆特殊类型的骨折。被鉴定人刘某某于2019年10月19日因道路交通事故致右股骨近端骨折，予右股骨切开复位髓内针内固定。在术后恢复期中，由于右下肢（伤侧）长期制动和/或不负重活动（体位性限制因素），其双下肢的负重、行走功能主要限制于左下肢，长期、反复的应力（负重）集中作用于左髋关节，致使左髋部继发疲劳性骨折（应力性骨折）、骨盆向右倾斜（第4腰椎下缘中点至右髂前上棘之间距为10.8cm、至左髂前上棘之间距为10.4cm），属继发性骨盆侧方挤压型慢性损伤。此外，被鉴定人刘某某伤后经治疗，2021.7.19骨盆、双下肢全长摄片见双下肢不等长，左股骨较右侧短缩1.0cm（左股骨29.8cm、右股骨30.8cm），左下肢较右侧短缩1.2cm（左股骨头中心至左踝关节间隙中点之间距为56.8cm、右侧为58.0cm）。由此可见，被鉴定人刘某某伤后左股骨、左胫骨均较右侧短缩（左股骨较右侧短缩1.0cm、左胫骨较右侧短缩0.2cm，不排除因右股骨骨折处骨痂大量生长致右股骨较左侧延长0.8cm），说明其左下肢（左股骨及左胫骨）亦继发疲劳性骨折（应力性骨折）致其左下肢短缩。综上所述，被鉴定人刘某某右股骨近端骨折经治疗后，其左髋部及左股骨、左胫骨均继发疲劳性骨折（应力性骨折），致骨盆向右倾斜、左下肢较右侧短缩1.2cm。因此，其骨盆倾斜及左下肢短缩均为右股骨骨折经治疗后出现的继发性运动系统慢性损伤。其既往无外伤史，亦无先天性发育不良等原发性疾病及再次受伤史，说明其骨盆倾斜及左下肢短缩均与2019年10月19日道路交通事故外伤存在因果关系。

综上所述，被鉴定人刘某某于2019年10月19日因道路交通事故致右大腿软组织损伤及右股骨近端骨折，其右大腿损伤与2019年10月19日道路交通事故外伤存在直接因果关系；其右大腿损伤经治疗后继发运动系统慢性损伤，左髋部及左股骨、左胫骨均发生疲劳性骨折致骨盆倾斜、左下肢短缩，其骨盆倾斜及左下肢短缩亦与2019年10月19日道路交通事故外伤存在因果关系。

（二）骨盆损伤鉴定探讨

1.骨盆损伤伤残程度鉴定

根据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）之规定，骨盆损伤遗留严重畸形愈合的影像学标准为：①骨盆环状结构的完整性和对称性破坏；②骨盆倾斜、髋关节运动受限，或者导致坐、立、行走不适等功能影响。上述两条均符合，方可符合骨盆严重畸形愈合。另根据《人体损伤致残程度分级》适用指南之规定，骨盆组成骨粉碎性骨折或者多处骨折（包括耻骨联合分离或者骶髂关节分离），经各种治疗后遗留骨盆形态显著异常，造成骨盆完整性及对称性破坏，或者后遗骨盆倾斜或者遗留功能障碍的，均符合《人体损伤致残程度分级》标准九级伤残的规定［4］。被鉴定人刘某某于2019年10月19日因道路交通事故致右大腿肿痛、畸形、活动受限，影像学检查见右股骨近端骨折，经治疗后继发左髋部疲劳性骨折（继发性骨盆侧方挤压型慢性损伤），致骨盆形态显著异常（第4腰椎下缘中点至右髂前上棘之间距为10.8cm、至左髂前上棘之间距为10.4cm），骨盆向右倾斜，骨盆的对称性破坏，并遗留坐姿异常、跛行等功能障碍。其既往史无特殊（既往无外伤史），无先天性发育不良等原发性疾病及再次受伤史，其骨盆疲劳性骨折（应力性骨折）为骨盆特殊类型的骨折，骨盆存在慢性继发性损伤。因此，其骨盆存在慢性继发性损伤致骨盆向右倾斜，其骨盆倾斜符合《人体损伤致残程度分级》关于骨盆严重畸形愈合之规定，其伤残程度为九级伤残。

2.骨盆慢性损伤鉴定探讨

骨盆骨折多见于道路交通事故引起的严重损伤，其主要临床表现为局部肿胀、疼痛，活动时加重；站立、行走及负重功能障碍；损伤严重者，可导致骨盆畸形和骨盆倾斜。骨盆畸形指骨盆骨折后断端对位对线差，错位愈合致骨盆环变形。骨盆倾斜是指骨盆前后联合损伤致骨盆分解为两半，伤侧发生旋转、向上移位，致骨盆变形，骨盆两侧不对称，下肢不在一个平面，两侧髂嵴间距不等。X线片可见髂骨变宽、外旋、闭孔变小，髂骨上骶骨有重叠，伤侧骨盆壁上移。根据骨盆环的完整性，骨盆骨折分为稳定性骨折、不稳定性骨折。骨盆不稳定性骨折是指骨盆环完整性受到破坏的骨盆骨折，通常骨盆环前后部分至少有两处发生完全性骨折与错位，或伴有骶髂关节分离、耻骨联合分离、髋臼脱位。这类骨盆骨折可使骨盆严重变形，直接影响骨盆的负重功能，包括：①下肢不等长或有明显旋转畸形；②两侧的脐、髂前上棘间距不等；③耻骨联合间隙显著变宽；④伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起；⑤骨盆有明显可见的变形。被鉴定人刘某某于2019年10月19日因道路交通事故致右大腿软组织损伤及右股骨骨折，其右大腿损伤经治疗后，继发左髋部疲劳性骨折致骨盆变形、向右倾斜，骨盆两侧不对称，骨盆环的完整性受到破坏，属骨盆不稳定性骨折。此外，其骨盆疲劳性骨折（或应力性骨折）为骨盆特殊类型的骨折，属骨盆继发性慢性损伤。因此，其骨盆有损伤基础，其所造成的骨盆畸形愈合或骨盆严重畸形愈合符合《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）之规定。另根据《人体损伤致残程度分级》鉴定原则，伤残程度鉴定应以损伤治疗后果或者结局为依据进行鉴定。被鉴定人刘某某骨盆虽无原发性损伤，但是伤残鉴定是以损伤治疗后果或者结局为依据进行的，因此，鉴定时应以其损伤治疗后果或者结局（骨盆倾斜）为依据进行，其外伤经治疗后所致骨盆倾斜之残疾应予以认定，2019年10月19日道路交通事故外伤对其伤残后果起完全作用。

（三）学龄前儿童四肢长骨骨折鉴定探讨

四肢长骨骨折经治疗后可能引起肢体长度不等的不良后果，因骨质缺损或因继发疲劳性骨折（应力性骨折）可致肢体短缩，亦可因骨折处骨痂大量生长致肢体延长。肢体长度测量时应按标准姿势（解剖学姿势）放置肢体，即身体直立，面向前，两眼向正前平视，两足并立，足尖向前，上肢下垂于躯干的两侧，手掌向前，可站立位，也可仰卧位。若按标准姿势放置有困难，也可将两侧肢体放在相同对称的位置进行测量。下肢长度为自髂前上棘经髌骨中心至内踝尖的距离，或者自脐正中经髌骨中心至内踝尖的距离。在测量下肢长度时，首先应选择测量自髂前上棘经髌骨中心至内踝尖的距离；若存在因骨盆结构破坏、倾斜等因素引起的下肢不等长，则可选择测量自脐正中经髌骨中心至内踝尖。有条件者也可以进行双下肢全长摄片，通过医学影像学显示的骨性标志测量股骨头中心至踝关节间隙中点的距离（前提是膝关节达正常伸展位），或者通过医学影像学检验仅测量损伤长骨的全长并与对侧进行比较，推算双侧肢体长度相差值［4］。股骨大转子至膝关节外侧间隙之间距为大腿长度，膝关节内侧间隙至内踝下缘或膝关节外侧间隙至外踝下缘之间距为小腿长度，自髂前上棘至内踝下缘（棘踝线）为下肢间接长度，自股骨大转子至外踝下缘为下肢直接长度［3］。被鉴定人刘某某骨盆、双下肢全长摄片见双下肢不等长，其左股骨长29.8cm、右股骨长30.8cm，左股骨头中心至左踝关节间隙中点之间距为56.8cm、左下肢直接长度53.0cm、左下肢间接长度62.0cm、右股骨头中心至右踝关节间隙中点之间距为右侧为58.0cm、右下肢直接长度54.3cm、右下肢间接长度63.7cm。上述数据说明：①其左股骨较右侧短缩1.0cm，左下肢直接长度短缩1.3cm，说明其双下肢股骨长度之差并不能代表双下肢直接长度之差。②其左下肢间接长度62.0cm、右下肢间接长度63.7cm，左下肢间接长度短缩1.7cm，而其左下肢直接长度仅短缩1.3cm，说明其骨盆由于向右倾斜而短缩了0.4cm，因此，宜测量双下肢直接长度来计算双下肢长度之差，以排除骨盆因素和/或体位性因素造成的影响。

骨折畸形愈合是指骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或者重叠畸形。其中，临床上功能复位涉及骨折短缩的标准，在成人为下肢骨折短缩不超过1.0cm、儿童不超过2.0cm［4］。根据《人体损伤致残程度分级》之规定，无论成人或儿童，其双下肢长度相差2.0cm即构成十级伤残。很显然，成人双下肢短缩2.0cm已符合骨折畸形愈合标准。由于儿童在生长发育过程中，肢体短缩2.0cm可能会自行矫正，并不属于骨折畸形愈合范畴。由此可见，在肢体长度均相差2.0cm之同等情况下，成人与儿童肢体骨折功能复位并不相同。但是，在肢体长度均相差2.0cm之同等情况下，成人身高与肢体短缩2.0cm之比例与儿童相差甚远（少一倍之多），显然《人体损伤致残程度分级》“双下肢长度相差2.0cm”条款存在不妥。

综上所述，双下肢股骨长度之差不能代表双下肢长度之差，双下肢长度宜测量双下肢直接长度，以排除骨盆因素和/或体位性因素造成的影响；在肢体骨折致肢体长度短缩同等情况下，成人与儿童肢体骨折功能复位可能并不相同，成人、儿童身高与肢体短缩之比相差甚远，儿童肢体短缩程度相对更严重，《人体损伤致残程度分级》涉及肢体长度计量的条款应考虑年龄段因素。