美国医疗保险改革的经验与启示

许 闲 周 源 余安琪

(复旦大学 经济学院,上海 200433;复旦大学 发展研究院,上海 200433)

医疗保险改革是全球性难题。世界各国在医疗保险改革实践中,都希望在医疗服务的可获得性、质量与成本三者之间实现平衡。美国是经济发达的大国中唯一没有实行全民医疗保险的国家。以市场力量为主导、商业保险为主体的医疗卫生体系使得美国不断通过市场竞争手段将科技与资金优势转化为自身在医疗技术上的优势,但也因为费用过高、服务重复以及保险索赔欺诈问题严重而饱受诟病。时至今日,美国的医疗保险改革已有近百年的历史。对美国医保改革的研究,有利于深刻理解与总结其近百年医改变革的经验,也可为中国未来医疗保险与医疗改革的发展方向提供借鉴意义。

一、美国的医疗保险改革

1854年,民主人士多萝西娅·林德·迪克斯(Dorothea Lynde Dix)向联邦政府提出了《贫困精神病患者福利议案》(Bill for the Benefit of the Indigent Insane),这成为美国历史上最早在联邦一级提出的医疗保健议案。①Seaton W.Manning,“The Tragedy of the Ten-Million-Acre Bill,”Social Service Review 36(1962):44-50.1933年,经济大萧条后期,民主党人富兰克林·罗斯福为减轻普通民众医疗费用的压力,试图将公共资助的医疗保健项目作为条款纳入《社会保障法》,但遭到了美国医学会的强烈反对。尽管最终未能实施,但其作为美国历史上第一个全民医保的议案②A.Morone James,“Presidents and Health Reform:from Franklin D.Roosevelt to Barack Obama,”Health Affairs 29(2010):1096-1100.,标志着联邦政府开始在医疗卫生领域实施变革,极大地推动了后续历届美国政府在医保改革上的进程。

(一)医疗保险改革的目标与思路——从杜鲁门到拜登

第二次世界大战结束后,美国政府将医保改革聚焦于扩大医疗服务可获得性上。1945年民主党人杜鲁门上台执政后极力推崇强制的全民健康保险,但由于战后商业医保的繁荣以及以美国医学会为首的利益集团的强烈反对而失败。1953年,共和党人艾森豪威尔就任总统后,反对具有“社会主义”特征的全民医疗保险制度,坚持采用税收优惠政策鼓励雇主为雇员提供商业医疗保险。这迫使民主党人采取渐进式的变革方式,首先将改革重心聚焦于对医疗保障需求较大的贫困者与老年人。1965年,民主党人约翰逊签署了服务老年及残障人士的医疗保险法案(Medicare)与服务贫困人群的医疗补助法案(Medicaid),极大地提高了医疗服务的可获得性,同时也标志着美国公立医保改革取得了重大突破。

20世纪70年代的美国,由于科技发展处于低谷、对外贸易受阻以及经济增长点匮乏而陷入“滞涨”时期。经济上的“滞涨”问题反映到医疗市场领域即为医疗费用的快速增长,这一时期的美国政府将医保改革聚焦于医保控费上。尼克松一改共和党传统保守的一面,提出以政府采取干预措施来降低持续高涨的医疗费用的口号。1972年尼克松政府修正了《社会保障法》,加大了对老年残障的医疗救助力度;1973年尼克松政府颁布了《健康维护组织章程》,这使得以商业保险为核心、以医保控费为目的的管理式医疗模式再次成为热点。这一模式的核心为有效整合医疗服务与保险,通过市场竞争的方式由医保机构择优选取医疗机构,使得医疗机构与医保机构成为利益共同体,并采取严格的分级诊疗制度,从而最终实现医疗资源合理配置与医疗费用的有效降低。尽管尼克松的这一改革受到了民主党和共和党的高度赞扬,但“水门事件”又迫使管理式医疗模式在全美进一步推广受阻。“水门事件”后,美国经济继续呈现低迷态势,福特与卡特两届美国政府受制于经济“滞涨”与中东石油危机而无暇顾及医保改革。到1981年里根上台时,全美医疗费用支出已高达2936亿美元,占当年GDP总额的9.2%,创1960年以来历史新高。①U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“NHE Summary,Including Share of GDP,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,访问时间:2021年2月24日。在此背景下,里根政府不得不大幅削减医疗补助与公共卫生支出以减少财政赤字。1982年里根政府通过了《赤字削减法》,并在1984年开始实施基于诊断相关分组的前瞻性医疗费用支付体系(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRGs-PPS)。这种支付方式使得美国医疗保险和医疗补助服务中心可以通过统一的诊断分类将医疗费用限定在合理范围,因此医疗服务供给者只有通过节约医疗成本来保证自身的盈利。这一改革成效显著,在改革实施后的6年间,Medicare住院费用累计减少了20%左右。②蔡立明:《美国Medicare DRG的实践和影响》,《中国医院院长》2020年第1期。

1990年,美国政府国债总额达3.23万亿美元,③U.S.Department of The Treasury,“Summarizes the U.S.Government's Total Outstanding Debt at the End of Each Fiscal Year from 1789 to the Current Year,”October 2,2020,https://fiscaldata.treasury.gov/datasets/historical-debt-outstanding/historical-debt-outstanding,访问时间:2021年2月24日。财政预算赤字高达2210.4亿美元。④Congressional Budget Office,“Historical Budget Data,”January 28,2020,https://www.cbo.gov/data/budget-economic-data#2,访问时间:2021年2月24日。面对债台高筑与巨额赤字两大难题的美国政府不得不重新审视平衡预算与医疗保障的关系。这一时期,美国政府将医保改革聚焦于如何平衡好扩大医疗服务可获得性与医保控费上。1993年克林顿上台后,提出“有管理的竞争”的医保改革方案,既要求扩大政府权力与医保覆盖面,又要求完善市场竞争机制与控制卫生支出。然而,克林顿政府计划组建的健康联盟以及强调市场竞争的药品与医疗服务机制遭到了各大利益集团的极力反对,最终以失败告终。2003年,小布什签署了《医疗保险现代化法》,该法案旨在向全民征税以构建个人医疗储蓄账户。然而,这一改革依旧没有解决美国医保覆盖面低的问题,反而因为更加倾向于为老年人和残障人士提供更多可供选择的医疗服务而遭到民主党的排斥。到2009年,全美没有医疗保险的总人数达4630万人,占总人口的15.4%。⑤U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2009,”June 2010,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201006.pdf,访问时间:2021年2月24日。

近一个世纪以来,民主党立志于构建一个全民医疗保障体系。民主党人奥巴马上台后,美国国会于2010年通过了其提出的医改法案。奥巴马医改的核心内容包括强制未投保民众投保并要求保险人不得拒保,以扩大医保的覆盖面;提高政府参与医保体系的程度从而增加单一支付方的议价能力,进而实现医保控费;更加注重医疗服务的安全与质量等等。然而这依旧触及到了美国医学会、商业保险公司等集团的利益,因此2017年1月共和党人特朗普宣誓就职当天签署的第一条政令即直指“奥巴马医改法案”,①American National Public Radio,“Trump Is Trying Hard to Thwart Obamacare.How's That Going?”October 14,2019,https://www.npr.org/sections/health-shots/2019/10/14/768731628/trump-is-trying-hard-to-thwart-obamacare-hows-that-going,访问时间:2021年2月24日。他意图先削弱其效力,最后用共和党出台的修正案取而代之。2021年1月,民主党人拜登重新签署了《平价医疗法案》②《平价医疗法案》(Affordable Care Act)又被称为奥巴马医改。并主张进一步投入以扩大医保覆盖面,加征药企广告税费与展开新药谈判以实现医保控费。然而美国医改多年以来面临的利益冲突与执政党对医保政策的左右摇摆,使得拜登政府的全民医保改革充满不确定性。

(二)奥巴马医改的实施与效果

奥巴马政府对全民医保的改革目标,采取三方综合施策的策略。首先,对于投保人群,医改以继续扩大医保覆盖面与稳定续保率为主,对个人强制要求购置医疗保险,对企业强制要求其为全职雇员购置商业医疗保险的比例达到规定下限,同时对不购买医保的个人或医保购置比例不达标的企业处以惩罚性罚金。在此基础上,奥巴马医改还定义了任何保险计划的最低要求,规定了个人自付的上限金额,从而最大限度地提升医保覆盖面。除此之外,医改还要求险企不得因既往病症而拒保或进行价格歧视,进一步稳定了续保率。其次,对于商业保险公司,医改主攻方向是在各州内整合他们的支付能力,降低单一商业保险公司陷入死亡螺旋(Death spiral)的可能性。具体而言,医改认同保险私营机制的同时赋予商业保险公司一定的定价权利,通过保费的稳定机制实现风险与收益的再平衡,即由政府干预来实现商业保险公司保持一定的盈利与合理赔付率。最后,对于公共卫生支出,医改引导商业保险扮演更偏“社保”的角色,对低收入家庭采取费用分摊与保费补贴的双重补贴机制,从而让国家财政扮演“兜底”角色。这一改革颇具成效,全美未参保率从2010年的16%③U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2010,”June 2011,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201106.pdf,访问时间:2021年2月24日。下降至2015年的9.1%,④U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2015,”May 2016,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201605.pdf,访问时间:2021年2月24日。其中2014年降幅最为明显,同比降低2.9%,⑤U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2014,”June 2015,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201506.pdf,访问时间:2021年2月24日。而当年正是奥巴马医改法案核心条款生效之年。

奥巴马医改对医保控费的改革目标,聚焦按效果付费为核心的价值医疗模式,医改将患者30天再入院率与对医院的惩罚挂钩以有效降低病人的非预约再入院率;通过责任医疗组织将患者、医疗机构与医保机构联结,采取医疗机构与医保机构共享结余的方式激励双方减费增效;通过捆绑式支付方式引导医疗机构对单个病人就整个医疗服务过程收费,从而实现付费方式由“服务付费”向“结果付费”转型;推动基础医疗,鼓励医生跳过医保机构直接与患者签订长期服务协议,以保障普通民众获得更低廉的基本门诊医疗服务。这一系列医改举措,都旨在要求医疗机构提高医疗服务的质量,更加关注医疗服务是否能给患者解决实际问题。然而这对医保控费的效果甚微,2015年美国人均医疗卫生支出达到9957美元,较2010年增长18.4%。⑥U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“NHE Summary,including share of GDP,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,访问时间:2021年2月24日。

(三)特朗普医改的政策与影响

特朗普上台后,试图对奥巴马医改实现根本性颠覆。以特朗普为首的共和党出台的多项修改方案(House Republican Plan)都与奥巴马医改针锋相对。首先,将奥巴马医改中强制投保的行政手段改为以价格杠杆为手段进行调节,即取消了对个人与企业强制投保的行政命令与惩罚性罚金,仅规定身体健康的投保人在放弃投保后若再度投保,商业保险公司可以加收保费。其次,将奥巴马医改中以收入高低划分补贴数额的方法改为以年龄高低划分,使得参保者保费支出大幅增加,所受补贴急剧下降。根据美国预算和政策优先事项中心(Center on Budget and Policy Priorities)的预测,特朗普医改将使得全美人均医保补贴下降43%。①U.S.Center on Budget and Policy Priorities,“House GOP Health Bill Still Cuts Tax Credits,Raises Costs by Thousands of Dollars for Millions of People,”March 22,2017,https://www.cbpp.org/sites/default/files/atoms/files/3-22-17health.pdf,访问时间:2021年2月24日。补贴下降导致个人实际负担保费的剧增将会进一步削弱低收入但健康人群投保的可能性,从而再度开启“死亡螺旋”。最后,暂停医疗补助计划的扩大方案,联邦政府设定医疗补助总额的上限,开始对接受医疗补助的人群征税,并且废除对高收入群体购买高端医疗保险的额外税收,这将使得奥巴马医改中缩小贫富差距并进行再分配的愿景化为泡影。

二、美国医疗保险改革的困境与纷争

从富兰克林·罗斯福试图将全民健康保险纳入《社会保障法》到乔·拜登重启《平价医疗法案》,美国医疗保险体制改革已有近百年的历史。近一个世纪的改革,依旧未能妥善解决医保覆盖面低、医疗费用成本高与医疗卫生总支出占GDP比重高等问题。美国漫长而反复的医保改革,更多反映的是纯市场机制运作带来的市场失灵问题、底层民众对医疗资源的渴求与利益集团之间的激烈冲突,以及美国民主党与共和党在价值理念与代表利益上的对立导致医保政策的反复与摇摆。

(一)医疗市场矛盾与死亡螺旋

1940年,全美仅有9%的人有医疗保险,②The New York Times,“The Real Reason the U.S.Has Employer-Sponsored Health Insurance,”September 5,2017,https://www.nytimes.com/2017/09/05/upshot/the-real-reason-the-us-has-employer-sponsored-health-insurance.html,访问时间:2021年2月24日。到2019年底,这一比例上升至89.7%,其中,拥有商业医疗保险的人数占68.3%。③U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2019,”September 2020,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur202009-508.pdf,访问时间:2021年2月24日。商业医疗保险市场的巨额体量源于二战以来美国政府对其给予持续增长的财政补贴。第二次世界大战爆发后,联邦政府开始对企业雇员的工资进行战时管制,军队扩招与工资受限使得企业面临用工难的问题,为此联邦政府允许企业集体医保保费在税前全额扣除,这一税收政策使得雇主有极大的积极性为雇员购买商业医疗保险。而商业医保恰恰是难以通过纯市场机制从而形成“自发秩序”的行业,医疗市场中商业医保的高度集中极易产生“死亡螺旋”问题,即在医疗通胀及自然费率伴随年龄逐步上升的双重作用下,低收入但健康的人投保可能性将会逐步降低,进而出现选择性投保问题。这将导致参保人群中患有重疾的人越来越多,健康人为重疾人群分担损失的保险机制被打破;面对逐步走高的赔付率,商业保险公司不得不提高保险费率以弥补损失,这又将进一步引发新一轮的选择性投保问题,由此陷入恶性循环。④H.E.Frech,Michael P.Smith,“Anatomy of a Slow-Motion Health Insurance Death Spiral,”North American Actuarial Journal 19(2015):60-72.

美国医疗市场的矛盾更体现在支付方式上。多头支付是美国医疗市场的典型特征。2018年美国国家卫生支出资金来源中,患者自负比例为10%,医疗保险负担部分合计为75%(其中商业医保部分为34%,公立医疗部分为41%),其他第三方、公共健康活动以及医疗投资活动支出占15%。⑤U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“National Health Expenditures by Type of Service and Source of Funds,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,访问时间:2021年2月24日。在多头支付体系下,支付方以合理价格与医疗机构、药品生产商进行有效谈判的能力较弱。商业保险公司极易将支付责任向其他支付方转嫁。一方面,商业保险公司可以通过上调保费或缩小承保范围来将支付压力向雇主转嫁;另一方面,商业保险公司也可以通过提高免赔额或自付比例的方式向被保险人转嫁。从而,被保险人不得不面对的困境是:若维持较低保费支出,高免赔额会导致个人自负费用激增;若寻求较低自费比例的医保产品,又不得不承担高额的保费支出。而以国家为支付方的单头支付体系,由于支付集中且不存在商业保险公司的逐利特性,因而有较强的议价能力。以美国公立医疗中的Medicare与商业医疗保险为例,从2008年至2018年,Medicare参与者人均医疗费用支出增长小于25%,而对于商业医疗保险参与者,这一比例超过50%。①Peterson Center on Healthcare and KFF,“How Has U.S.Spending on Healthcare Changed over Time?Cumulative Growth in per Enrollee Spending by Private Insurance,Medicare,and Medicaid,2008-2019,”December 23,2020,https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-sspending-healthcare-changed-time/,访问时间:2021年2月24日。这说明商业医疗保险对“医保控费”存在较大阻碍,而美国的医疗市场又是以商业保险为主体的,因此以多头支付为格局的美国医疗市场多年来持续面临人均医疗费用开支高速增长的困境。

在医疗通胀、纯市场机制造成的“死亡螺旋”以及多头支付格局的多重影响下,商业医疗保险的保费逐年上涨。这无疑给雇主带来了巨大的压力,为减轻自身的负担,雇主被迫为雇员提供更多费率低但免赔额高的商业保险,从而将成本转嫁给雇员。2009年,美国企业为雇员选购的团体医保中免赔额为2000美元的产品仅占3%,到2019年末,这一比例已提升至22%。②Kaiser Family Foundation,“Employer Health Benefits 2019 Summary,”October 8,2020,http://files.kff.org/attachment/Summary-of-Findings-Employer-Health-Benefits-2019,访问时间:2021年2月24日。想要解决由商业医保占比大、纯市场机制作用多而带来的医疗市场矛盾,就必须进行深层次的医保改革,然而这又将触碰到诸多利益集团的利益,从而使美国医改变得更加复杂与困难。

(二)利益集团博弈与医保改革

回顾美国近百年的医改历史,利益集团的阻碍是政府医改失败的主要原因。代表医生利益的美国医学会(AMA)、代表保险公司利益的美国医疗保险协会(HIAA)、代表医院利益的美国医院协会(AHA)、代表医疗器械生产商利益的先进医疗技术协会(AdvaMed)、代表药品厂商利益的美国药品研发和制造商协会(PhRMA),以及代表医疗服务从业者利益的服务业雇员国际工会(SEIU)是医疗利益集团的主要力量。巨大的商业医保市场在推动医疗产业成为美国经济支柱的同时也壮大了诸多利益集团,各大利益集团为维护自身既得利益不断向美国国会施压,向美国民众鼓吹医改弊端。例如,20世纪30年代至40年代的消费者运动坚决主张全民医疗保险,而AMA多次发表反对“公立医疗”的观点,使得当时的社会舆论和立法者更加偏向于不支持政府推广全民医疗保险。杜鲁门提出强制全民健康保险方案后,AMA又讽刺其为“社会化医疗”,并不断向社会各界灌输“这种制度将会使美国极权主义盛行”的思想。③Nancy S.Lee,“Framing Choice:the Origins And Impact of Consumer Rhetoric in US Health Care Debates,”Social Science &Medicine 138(2015):136-143.1961年,AMA资助了一项名为Coffececup的游说行动,活动的主要内容为鼓励医生的妻子向国会议员写信,详细说明他们对全民医保的反对意见。④Onge Jeffrey St,“Operation Coffeecup:Ronald Reagan,Rugged Individualism,and the Debate over‘Socialized Medicine’,”Rhetoric &Public Affairs 20(2017):223-252.为阻碍克林顿医改进程,HIAA的会长Bill Gradison甚至亲自出马,策划拍摄了一个名为Harry and Louise的广告并在各大电视频道滚动播放,这一广告宣称医改只会让美国人丧失自由选择保险的权利。⑤M.Darrell,West,Diane Heith,and Chris Goodwin,“Harry and Louise Go to Washington:Political Advertising and Health Care Reform,”Journal of Health Politics,Policy and Law 21(1996):35-68.各大利益集团频繁的政治游说产生了巨大的开支,仅2009年1月至9月期间,医疗利益集团用于游说和反对医改的直接支出就高达3.96亿美元。⑥Robert Steinbrook,“Lobbying Expenditures,Campaign Contributions,and Health Care—Follow the Money,”JAMA Internal Medicine 180(2020):640-642.

美国医保改革过程中利益集团的反对与博弈源于改革目标与利益集团及其代表人群利益的冲突。首先,“医保控费”向来是历届美国政府医改的重点,这势必会引发医院医疗费用降低与医生收入下降。⑦在美国,尽管医生受雇于医院,但医生与医院相互独立,这使得美国医院与医生分别收取不同的费用,因此“医保控费”对于医院和医生都有影响。因此以医生为主要群体的美国医学会与代表医院利益的美国医院协会一直是美国医改历史上持反对意见的急先锋。除此之外,“医保控费”还要求医生更加注重诊疗结果,优先考虑低廉高效的药品、便捷简单的医疗器械,这也将使药品厂商与医疗器械厂商的利益受损。其次,医改的另一目标“扩大医保覆盖面”又与商业保险公司的愿景是违背的,商业保险公司更倾向于为低风险、高收入的人群承保,而不愿意为老人和穷人提供相应的保险产品。全民医保将使得商业保险公司为更多发病率高且收入低的群体承担风险保障,进而挤压他们的利润空间。最后,医改还将影响医疗产业相关从业人员的利益。例如,医保覆盖面的扩大挤占了商业保险公司的利润与市场份额,商业保险公司投入到金融市场的保险资金也将随之减少,从而损害了金融从业者的利益;“医保控费”力图减少民众医疗费用支出,从而将损害“医疗护理人员”的利益。

医疗利益集团背后代表了千千万万与医疗产业相关的从业人员利益,任何细小的改变都可能使这一类人群的利益受损,他们的联合与反对使得美国医改不论是在现在还是未来都异常艰难。

(三)党派价值理念与医改反复

美国是典型的两党制国家,民主党与共和党交替执政是美国政治的典型特征。对于医保改革,民主党秉持的是自由主义,他们认为人人都应当享有基本的医疗保障,医疗卫生服务是基本人权的范畴。因此,民主党极力主张由政府主导,从而医疗保障服务面前人人平等,他们认为美国政府有义务为所有公民提供基本医疗服务,以免除人们对于生病住院的恐惧。相反,共和党秉持的是保守主义。他们以“小政府、大社会”为执政思路,反对美国政府对医保的干预,他们认为医疗保障就像人们的财富、地位一样,不可能实现人人均等,况且每个公民都享有基本医疗保障将会极大增加政府的财政负担,因此共和党主张有限的市场干预以帮助老年群体、残障人士获得医疗救助,而反对开展全民医保。

两党在医改价值观上的冲突根源于双方代表不同的社会阶层。民主党更倾向于代表美国的工薪阶层与弱势群体的利益,他们缺乏足够的医疗保障、长期处于社会边缘,因而渴求政府进行医保改革以实现全民医保;而共和党则倾向于代表美国的白领阶层与精英群体的利益,他们极力反对全民医保以维护自己的既得利益。①张纯厚:《围绕医疗改革的美国政治新自由主义和新保守主义之争——两党旗帜之下的贫富和意识形态对立》,《美国问题研究》2010年第2期。因而在美国近百年医保改革历史上,常常会出现医保政策的摇摆与反复。1993年,民主党人克林顿提出“有管理的竞争”的医保改革方案以推进全民医保后,共和党人开始了全面的反击。他们凭借着意识形态的优势,将克林顿医保改革妖魔化,向民众宣传医改将摧毁美国医疗保健的质量和创造性,这使得公众对克林顿计划的支持开始减弱。②T.Skocpol,“The Rise and Resounding Demise of the Clinton Plan,”Health Affairs 14(1995):66-85.克林顿下台后,共和党人布什便更加倾向于为弱势群体提供医疗保障而反对全民医保。更为明显的医保政策的反复还体现在自奥巴马到拜登的医保改革上。民主党人奥巴马是全民医保的极力推动者,然而共和党人特朗普上台后颁布的第一条政令就是废除奥巴马医改,随后意图完全颠覆奥巴马医改政策。而当民主党人拜登上台后,又宣布必须弥补特朗普政府对美国造成的损害,为此要重启“奥巴马医改”。③《允许—禁止—再允许:拜登恢复奥巴马医改,撤销特朗普行政令》,《环球时报》2021年1月29日,https://baijiahao.baidu.com/s?id=1690201005864900993&wfr=spider&for=pc,访问时间:2021年2月24日。

两党在医保政策上的争执使得美国的医保改革裹足不前,从而进一步加大了对本就积重难返的美国医疗保障体系的变革难度。

三、美国医疗保险改革之路的评述

尽管美国现行的医疗保障体系依旧存在较为严重的功能障碍,历时近百年的医保改革也不尽人意,但我们可以从其医疗管理模式的进步与支付方式的创新中汲取经验,从其医改历程中遭受的挫折与困境中获得启示。

(一)来自医疗管理方式进步与支付方式变革的经验

管理式医疗起源于20世纪早期的美国,④胡爱平、王明叶:《管理式医疗——美国的医疗服务与医疗保险》,北京:高等教育出版社,2010年,第4页。是一种推动投保人、医保机构与医疗机构实现风险共担与利益共享的医疗管理模式。在该模式下,医保机构从被动的赔付主体转变为与投保人、医疗机构共命运的利益主体,从而使其更有动机督促医疗机构降低医疗费用、提高医疗服务质量以减少投保人再入院率。现如今,管理式医疗已经成为美国医疗保险的主要模式。2019年,全美2.98亿参加医疗保险的人群中,有2.47亿人选择了管理式医疗模式;商业医保计划中,选择管理式医疗的人数占比达到了99.1%。①马艺方:《美国管理式医疗及其支持与监管措施》,《经济研究导刊》2021年第3期。管理式医疗的显著优势在于医保机构能够参与从疾病预防到费用控制的全过程,从而提升全流程的管控能力。首先,医保机构可根据前瞻性付费制度(Prospective Payment System,PPS)将付费由事后转向事前。②E.L.Jr.,and R.M.Hakim,“The 2011 ESRD Prospective Payment System:Perspectives from Fresenius Medical Care,A Large Dialysis Organization,”American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation 57(2011):547-549.在此情况下,医保机构按照预先设定的标准,只在医疗服务实际发生前支付一次费用,这种设定医疗费用上限来倒逼医疗机构减费增效的方法在一定程度上有助于遏制医疗机构的“过度医疗”。其次,为避免出现医疗机构通过降低医疗质量来节省开支的情况,医保机构还可以通过加强对医治流程的管理来干预医疗机构的医治决策。同业监管组织③即医疗保险使用与质量控制同业监管组织。该组织旨在确保提供给医疗保险受益人的服务在医疗质量上是达标的,在医学上是必要的,从而保障医疗保险受益人的健康和安全,并控制医疗保险的成本。(Peer Review Organization,PRO)的完善又进一步加强了医保机构对医疗机构在服务规范与流程上的把控。④Weinmann,and C,“Quality Improvement in Health Care.A Brief History of the Medicare Peer Review Organization(PRO)Initiative,”Evaluation&the Health Professions 21(1998):413.再次,医保机构也可以通过健康教育与医疗机构共同参与到投保人的预防和疾病控制过程,在医疗费用发生前就控制医疗费用上升。最后,管理式医疗的实践还能进一步推动整合型医疗卫生服务体系(Integrated Delivery System,IDS)的发展。上述三者更多反映了医保机构与医疗机构的整合,是医疗保健系统外部的整合。管理式医疗在外部的整合使得美国医疗保健系统相互割裂、沟通不畅以及缺乏协作的弊端日益凸显,继而推动了医疗服务提供者内部的整合。2010年奥巴马医改后出现的责任型医疗组织(Accountable Care Organizations,ACOs)和以病患为核心的医学之家(Patient-Centered Medical Home,PCMH)就是内部医疗资源整合的典型成果。在内外部整合下,一方面,医保机构可以通过契约方式择优选取医疗机构进行长期合作,从而增强自身的议价能力;另一方面,医疗机构在行业内竞争加剧与行业外控费压力加大的双重影响下,不得不调整医疗资源配置,变革组织结构,明确责任归属。在分配医疗资源、划分病患轻重的同时又推动了分级诊疗制度的发展。

近年来,美国的医疗保险支付制度与价值医疗有着紧密的联系,价值医疗这一概念在2006年被首次提出。⑤Erwin A.Blackstone,and Joseph P.Fuhr,“Redefining Health Care:Creating Value-Based Competition on Results,”Atlantic Economic Journal 35(2007):491-501.价值医疗认为重要的不是医疗支出总额,而是相同医疗效果下医疗开支大小。在美国,以价值为导向的支付模式(Value-based payment)正逐步替代传统医疗体系中按医疗项目支付的模式。至今,美国医保管理机构(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)已针对不同人群开发了四类以价值为基础进行支付的子模式,包括绩效支付模式(Pay for Performance,P4P)、以患者为中心的支付模式(Patient-Centered Payment)、责任医疗组织下“风险分担、共享结余”的支付模式,以及捆绑支付模式(Bundled Payments,BP)。价值型医疗支付模式在美国的实践表明,医疗费用能够在这种模式下得到控制,医疗质量能够得到提升。例如,实施捆绑支付模式后,3738例参与关节置换手术病患的平均医疗费用从26785美元降至21208美元,降幅达20.8%;⑥Amol S.Navathe,Andrea B.Troxel,Joshua M.Liao,Nan Nan,Jingsan Zhu,Wenjun Zhong,and Ezekiel J.Emanuel,“Cost of Joint Replacement Using Bundled Payment Models,”JAMA Internal Medicine 177(2017):214-222.实施以患者为中心的支付模式后,参与糖尿病护理和乳腺癌筛查项目的患者在第三年的急诊就诊率下降了4.7%,专家门诊就诊率下降了17.3%。⑦Mark W.Friedberg,Meredith B.Rosenthal,Rachel M.Werner,Kevin G.Volpp,and Eric C.Schneider,“Effects of a Medical Home and Shared Savings Intervention on Quality and Utilization of Care,”JAMA Internal Medicine 175(2015):1362-1368.

(二)来自医保改革与多重利益纷争的教训

然而,医疗管理方式与支付方式的进步却无法弥补美国医保体制上的弊端。美国医改长期受制于多重利益纷争,利益集团的不断施压以及敌对政党的反对是美国医改屡遭失败的主要原因。

奥巴马医改之所以能够取得阶段性成果、《平价医疗法案》之所以得以顺利通过,在于他既强调加强政府干预以维护公平,同时倡导市场机制起支配地位,这种政府干预与市场竞争结合的模式使得两党达成共识。除此之外,奥巴马还妥善处理了医保改革与各利益集团的关系。2009年5月,他邀请了包括商业保险公司在内的六大利益团体的代表进入白宫共同商议节省医疗成本的方法。①The New York Times,“Health Care Leaders Say Obama Overstated Their Promise to Control Costs,”May 14,2009,https://www.nytimes.com/2009/05/15/health/policy/15health.html,访问时间:2021年2月24日。同时,为避免与美国医学会和美国医院协会的直接冲突,奥巴马采取了渐进改革的方式。例如,奥巴马政府赋予了美国医学协会一个单独发布医疗账单代码的垄断权力,全美所有医生和医院都必须使用这些账单代码。这种垄断给美国医学会每年带来7000万到1亿美元的收益,这已经远超由会员带来的会费收入。美国医学会对奥巴马医改的支持也使得其仅在2010年就损失了12000名会员,②Townhall FINANCE,“Obamacare Makes AMA Irrelevant to DRs,”June 24,2011,https://finance.townhall.com/columnists/markneerhof/2011/06/24/obamacare-makes-ama-irrelevant-to-drs-n1094414?__cf_chl_jschl_tk__,访问时间:2021年2月24日。医生与美国医学会的内部分歧为奥巴马政府在医改政策的推动上创造了更多机会。

奥巴马医改的阶段性胜利是其周旋于各利益集团并不断向各方妥协的结果,然而,美国医改中的多方博弈与纷争不会就此结束,也永远不会结束。医保痼疾已然演变为美国社会的一大焦点问题。历届美国政府的领导人都希望在自己的任期内通过医保改革解决医疗保障问题,但又不得不面对被诸多利益集团以及两党政治裹挟的窘境。想要从根本上实现对美国医保体制的变革难成现实。因此,越来越多的领导人在任期内主张温和、渐进式的改革方案,同时鼓励医疗管理方式的创新以及支付方式的变革。2021年1月,拜登入主白宫后,恢复了《平价医疗法案》。作为民主党建制派的代表性人物、昔日奥巴马政府的副总统,拜登是全民医保的坚定追随者。此次“重启医改”,无疑是对奥巴马医改的肯定。拜登政府在后续的医改政策上,也会更加偏向于提升医保覆盖面、扩大政府对民众的医疗补助。但即便如此,拜登政府依旧无法从根本上摆脱庞大医疗利益集团对政府医保改革的束缚以及由于两党之争带来的政策延续性差的困境。

四、美国医疗保险改革对我国的启示

(一)科技赋能,加快试点

2020年,我国商业健康险占全年保险业保费收入的比重约为18%。③中国银保监会:《2020年12月全国各地区原保险保费收入情况表》,2021年1月28日,http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=963083&itemId=954&generaltype=0,访问时间:2021年2月24日。2020年1月,银保监会发文要求到2025年,我国商业健康保险市场规模超过2万亿元,使之成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。④中国银保监会等13个部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》,2020年1月23日,http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=888141&itemId=915,访问时间:2021年2月24日。传统的报销式医疗保险模式将会难以适应我国商业健康险的高速发展,⑤李安然:《“管理式医疗+保险科技”模式在健康保险发展中的应用》,《中国保险》2021年第1期。对比美国的管理式医疗模式,我国的商业健康险缺乏在临床疾病预防、健康教育上的关注与投入。商业健康保险公司应当顺应中国保险科技高速发展的良好时机,将保险科技与管理式医疗模式结合,通过科技加强疾病的预防与保健,从源头降低发病率,实现风险前置,进而有效减少不合理的医疗开支。

2019年1月,国务院发布了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,⑥《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,2019年1月30日,http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm,访问时间:2021年2月24日。要求在医院考核上由用药占比向合理用药转型,在医院发展上由规模扩张向质量效益转型。这也表明我国的医改工作正积极探索从整体上变革医院绩效考核方式,为推进医保按价值支付提供方案。目前,我国已有部分地区开始试点医保按价值支付的模式,例如浙江省自2018年1月起在全省4家医疗机构开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付的试点。①《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点工作的通知》,2019年12月11日,http://ybj.zj.gov.cn/art/2019/12/11/art_1229113757_607338.html,访问时间:2021年2月24日。除此之外,国家医保局也从2018年开始陆续组织实施“合理用药监控目录”等以价值为导向的医药准入制度。②国家卫健委医政医管局:《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》,2019年7月1日,http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201907/d356ce8a4ba1461ca66c544724dffc5e.shtml,访问时间:2021年2月24日。然而,由于我国医改时间较晚,对于绝大部分医疗机构而言,缺乏对患者全病程管理的模式设计与实践经验,因此价值医疗模式在我国的实践在现阶段更多体现在国家层面的药品准入与部分地区的小范围试点上,并且价值支付模式的运用也相对单一。进一步推动价值支付模式在我国实践范围的扩大,需要以商业保险的筹资和支付能力为中心点,发挥其在资金数量和灵活性上的优势,形成商业保险公司与医疗机构在疾病治疗优化、用药创新以及医护模式上的协同,不断积累经验,创新思路,形成新办法,探索适合中国的“价值医疗”支付模式,提升医疗价值。

(二)统筹领导,发挥优势

相比于美国,基本医疗保险的高覆盖与中国共产党的统筹领导是中国医疗保险的优势所在。为构建具有中国特色的医疗保险制度,我们应当从百年美国医保改革的纷争中汲取教训,从医疗管理模式与支付方式的进步上吸收经验。在医保改革上做到综合施策,各项政策上做到完备齐全,政府干预与市场调节之间做到稳定均衡,进一步拓宽先进医疗管理模式与多种支付方式在中国的实践,在实践中摸索,在摸索中进步。用全方位的医保改革减轻人民群众的医疗负担,用持续释放的医保红利增进人民福祉。