肺癌病人自我报告结局评估工具的研究

蒋慧娇，陈小芳

1.湖州师范学院，浙江 313000；2.湖州师范学院附属第一医院进展

肺癌作为一种进行性疾病，常与较差的生活质量有关，而生活质量较差又与预后较差有关。据全球癌症数据统计中心(GLOBOCAN)数据统计，2020年全球新发肺癌病例约220万人，占全部恶性肿瘤的11.4%，死亡病例约180万人，占恶性肿瘤相关死因的18.0%[1]。在我国，肺癌是最常见的恶性肿瘤。据国家癌症中心统计数据显示，2015年我国新发肺癌病例78.7万例，占新发恶性肿瘤的20%[2]。随着肺癌确诊例数的不断增长，需要有更加科学全面的评估工具评估病人的症状、心理以及生命质量。病人报告结局(patient-reported outcomes，PROs)着眼于病人自我报告的健康相关结局，其特点在于倾听病人的真实感受，与其他传统临床指标相比，可以提供更多的关于病人的有效信息[3]。本研究对国内外病人自我报告结局评估工具的研究及应用现状进行综述，旨在为临床护士选择合适的评估工具，开展相关研究提供参考。

1 病人自我报告结局及评估工具的概述

美国食品药品安全监督管理局将 PROs 定义为基于来自病人的关于病人自身健康状况的报告测量，而不修改或解释病人对医护人员或其他任何人的反应[4]。PROs强调病人的主观感受，其衡量指标通常评估以病人为中心的参数，例如：症状、负担、情绪、身体功能及生活质量。通过对不同时间的PROs进行比较分析，对预测肺癌病人的生存有独立的预后价值。随着放化疗和免疫治疗的不断推进，PROs的概念愈发重要，能够更好地评估不同治疗方式给病人带来的全方位的改变。病人报告结局评估工具是一种用来测量PROs的方法，分为普适性工具和特异性工具。

2 肺癌病人自我报告结局评估量表

2.1 普适性自我报告结局评估量表

普适性自我报告结局评估量表根据疾病治疗进展的不同，可选择不同的量表。36项健康状况调查简表(MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)作为最常见的生活质量评估量表，在研究中用于评估肺癌病人的生活质量，减轻其对肺癌确诊后预后的潜在影响[5]。此外，欧洲生命质量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30)以及癌症治疗功能评价系统量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General，FACT-G)，在肺癌病人生活质量测定中也显示出良好的信度[6-7]。癌症病人运动能力水平较低，戈丁休闲时间运动问卷量表(Godin Leisure Time Exercise Questionnaire，GLTEQ)用于评估肺癌病人身体活动，并显示出良好的信度[8]。对于接受姑息治疗的病人，综合姑息治疗结果量表(Integrated Palliative care Outcome Scale，IPOS)[9]可以评估和监控晚期疾病的症状和忧虑，确定医疗保健措施的影响，并证明护理质量。晚期癌症病人的情绪不稳定，叶盈等[10]对晚期癌症预感性悲伤量表进行汉化，在对400例晚期癌症病人(其中肺癌104例)进行问卷调查后，发现Cronbach′s α系数是0.919，分半信度为0.842。

2.2 特异性自我报告结局评估量表

2.2.1 肺癌生存质量特异性量表

肺癌生存质量特异性量表由欧洲生命质量核心量表(EORTC QLQ-C30)[11]和肺癌特异模块[12](QLQ-LC13)组成。欧洲癌症研究与治疗组织在1986年发起了一项研究计划，旨在开发一种评估癌症病人生存质量的综合评估方法。EORTC QLQ-C30就此产生，这是一份针对癌症的问卷，由30个条目组成，分为4个领域：5个功能维度(身体、角色、情绪、社交和认知)；3个症状维度(疲劳、痛、恶心和呕吐)；6个癌症病人通常报告的症状条目(呼吸困难、失眠、食欲减退、泻、便秘经济困难)和2项评估总体的生活质量。核心模块由疾病特异性模块——肺癌(QLQ-LC13)补充。 EORTC QLQ-LC13问卷于1994年开发，由13项条目组成，这些条目旨在评估肺癌特有的症状：咳嗽(1项)，咯血(1项)，呼吸困难(3项)，治疗副作用(口腔疼痛、吞咽困难、脱发、周围神经病，每个1项)，疼痛(3项)和止痛药(1项)。现场测试中，17个国家共计735例肺癌病人完成了该问卷，验证了其有效性、可靠性和响应性。鉴于EORTC QLQ-LC13是20多年前开发的，考虑到治疗的新趋势对生活质量的影响，为了进行更优化、更密切相关的评估，EORTC对其进行了更新，即当前的EORTC QLQ-LC29[13]，该量表在经历Ⅲ期临床研究后，产生的29个问题条目，主要评估了传统疗法和较新疗法的副作用，并在尼泊尔[14]和巴西[15]等地取得显著成果。目前，该量表跨文化的国际多中心Ⅳ期研究还在验证中。万崇华等[16]汉化了该量表，由于各国文化差异，据此更新研制了具有中国特色的癌症病人生命质量测定量表体系(Quality of Life Instruments for Cancer Patients，QLICP)，其中的肺癌量表(QLICP-LU)分为共性模块和特异模块。共性模块包括4个领域(躯体、心理、社会功能及共性症状和副作用)9个方面共32个条目，特异模块包括4个方面(咳喘、胸闷痛、声音嘶哑、担心传染他人)共8个条目。所有条目均采用1～5分的5级评分法，将各条目得分相加即得到量表总分，总分越高提示生命质量越好。共计85例肺癌病人参与QLICP-LU的测评，结果显示，除社会功能领域的内部一致性稍差外(Cronbach′s α系数为0.53)，其余4个领域及共性模块的Cronbach′s α系数均较大，重测信度为0.78，该量表具有较好的信度、效度和反应度，可作为我国肺癌病人生命质量的测评工具。未来临床研究也可对QLICP-LU的社会功能方面的评定条目进行优化改善。

2.2.2 癌症治疗功能评价系统之肺癌

肺癌治疗功能评估(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung cancer，FACT-L)是一个简短的病人报告的结果评估和量化的问卷，由美国芝加哥医学中心的Cella等[17]研制，目前最新版是FACT-L(V 4.0)。该量表由癌症治疗综合功能评估(FACT-G)和肺癌子量表(LCS)组成。FACT-G包括4个领域：生理状况、社会家庭状况、情感状况及功能状况，共计27个条目；LCS评估了与呼吸相关的肺癌症状[18]，包含了呼吸顺畅、咳嗽、胸闷、气短、食欲、体重、脱发、认知功能和吸烟后悔9个条目。该量表每个条目均采用Likert 5级评分，共计36个条目。应用该量表评估老年晚期非小细胞肺癌病人，结果发现，LCS评分较低的病人由于身体虚弱可能无法接受初始治疗和第2次治疗[19]。因此，在对晚期非小细胞肺癌病人的治疗中需要考虑LCS评分。Li等[20]应用该量表测定138例接受靶向药治疗肺癌病人的生活质量，结果显示，经过8周的健康教育干预，肺癌病人的生活质量得到改善。万崇华等[21]对该量表进行了汉化，通过对96例肺癌病人的调查，发现该量表的社会家庭状况领域的内部一致性稍差(Cronbach′s α系数为0.420 5)，重测信度较好，在反应度上，采用配对t检验对40例肺癌病人治疗前后2周的评分进行对比，发现除量表总得分和情感状况外，其余均差异无统计学意义(P>0.05)，考虑原因有2点：治疗前后对比评定时间较短和样本量小。台湾版FAST-L[22]检测了64例病人治疗前后6周的重测信度为0.45(P<0.001)。韩国版FAST-L[23]也发现该量表在社会家庭状况领域方面，韩国病人平均得分明显低于美国病人，造成这一差异的原因可能在于文化差异等。

该量表在肺癌领域应用广泛，不仅可以用来测定癌症病人的共有特征，还可以评估肺癌病人特有的症状，且LCS条目简明扼要，内容简单，无须帮助，病人即可在1～2 min内完成，易于临床使用。该量表虽已汉化，但仍存在部分条目与我国文化间的差异，未来还需对此进行改良。

2.2.3 肺癌病人症状功能量表

肺癌症状量表(Lung Cancer Symptom Scale，LCSS)于1985年开发，旨在测量与健康相关的生活质量，特别是确定恶性肿瘤治疗或参加临床试验病人的缓解程度和肺癌症状控制情况[24]。LCSS由9个条目组成，其中包括6项肺癌症状条目(食欲、疲劳、咳嗽、呼吸困难、咯血和疼痛)，1项总体症状困扰条目，1项活动水平条目，1项与肺癌相关的总体生活质量条目。对于每个条目，以视觉模拟量表(VAS；范围0～100分)对损伤程度进行评分。LCSS平均症状负担指数(ASBI)计算为6个症状评分的平均值(范围0～100分)，得分越高表示症状负担越大[25]。另外，该量表的特别之处在于医护人员需要填写一份对应的观察者量表，这是一份测量6项肺癌症状条目的5级评分量表，在对病人进行过去1 d时间的肺癌症状的访谈后，对每种症状进行评分。LCSS内部一致性α值为0.82(病人量表)和0.75(观察者量表)。Reck等[26]在一项临床试验中采用该量表评估晚期非小细胞肺癌病人Nivolumab联合Ipilimumab使用与化疗相比，肺癌症状和健康状况得到改善。LCSS通过对肺癌严重症状及其对日常生活影响的测量，分析了生活质量状况，特别是对心理方面进行了测量，然而，由于两个不同对象参与评定，所以该量表在分数方面会有一定程度上的偏差。

2.2.4 MD安德森症状量表(MD Anderson Symptom Inventory，MDASI)之肺癌特异性模块

MDASI于2000年开发，用于度量癌症相关症状严重程度及影响。MDASI包含了13个核心条目，即所有类型癌症病人最常经历的症状：疼痛、疲劳、恶心、呕吐、口干、呼吸急促、食欲不振、记忆困难、困倦、睡眠紊乱、悲伤、痛苦、麻痹感[27]。此外，还包括6个补充条目，即上述症状是否干扰到了与生活相关的方面：一般活动、情绪、行走能力、正常工作、与他人的关系、生活幸福感。该量表每个条目均采用0～10分的等级进行评分，0分表示该症状不存在，10分表示该症状很糟糕，得分越高，表明该症状越严重。此外，MDASI肺癌模块[28]于2011年开发，是肺癌的特定模块，包括3个条目：咳嗽、便秘和咽喉痛。咳嗽是肺癌病人的常见体征；便秘是一种与使用阿片类药物有关的常见副作用，仅适用于评估那些预期会服用强阿片类药物的病人；咽喉痛适用于评估接受放化疗的病人。将MDASI核心模块与肺癌模块结合组成MDASI-LC，该量表显示出较好的内部一致性和重测可靠性。与其他评估工具不同，该量表基于症状负担的概念，而不是与健康相关的生活质量，症状负担的测量可以在评估癌症治疗方法时做出明智的选择。由于国内外差异，临床经验和调查结果显示MDASI-LC肺癌模块所包含的3项症状并不符合我国肺癌病人现状，臧瑜[29]对此进行了修订，最后形成修订版肺癌模块的6个条目：咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、便秘和体重下降。修订版肺癌模块与MDASI结合的总量表的Cronbach′s α系数为0.922。颜雯晶等[30]采用MDASI与修订后的肺癌模块对196例肺癌化疗病人进行了有效问卷调查，指出应通过量表评估结果及时采取有效干预，以达到减轻病人症状负担，提高生命质量的目的。吴传美等[31]应用该量表进行肺癌病人手术前症状负担的横断面调查，指出大部分肺癌病人手术前都有轻度的症状负担，最常见的中重度症状为咳嗽、口干、健忘和睡眠不安，应根据不同的症状采取不同的干预措施。一项多中心的队列研究[32]应用MDASI-LC评估围术期肺癌病人的症状，确定症状发生的时间点，为发展围术期量表奠定了基础。李京京等[33]采用中国本土化调适后的MDASI-LC和FACT-L对围术期肺癌病人分别在入院当天、术后2～4 d及术后1个月进行资料收集，探讨了围术期肺癌病人症状群的纵向演变规律及其与生活质量的相关性，为延续性护理提供了参考依据。

2.2.5 非小细胞肺癌症状评估问卷(Non-small Cell lung Cancer Symptom Assessment Questionnaire，NSCLC-SAQ)

NSCLC-SAQ主要适用于评估晚期非小细胞癌NSCLC病人的重要症状，包括7个条目：胸痛、除胸部之外的躯体疼痛、咳嗽、气促、能量不足、疲劳感、胃口，其中3个项目着重于症状的峰值强度，其评级范围从“完全没有”到“非常严重”，其余4个项目着重于症状发生的频率或时间长短，并且使用从“从不”到“始终”的等级量表[34]。该问卷在评估症状方面较常用问卷简洁，测量时所耗费的时间较少，但临床中使用频率不高。

3 小结

目前，国内外学者对肺癌PROs评估工具不断地进行研制更新，并进行了相关的信效度检验。随着人工智能技术和移动医疗的发展，越来越多的智能设备也能够反映出使用者的健康状况，这也是PROs数据的重要来源，PROs数据越来越引起重视的同时，如何最大限度地减少数据丢失将是一个挑战。在疾病的进展中，病人所报告的症状也各不相同，如何优化PROs数据的收集时间，最大限度地在合适的时间收集最优的数据，及时对相关症状进行干预，提高护理质量也是未来研究的方向。