锁扣固定法应用于PICC管路外固定的效果评价

李 红，李海萍，杨 茜，宋文红，吴桂莲，江 珉

中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院，云南 650032

老年病科由于病人病种多且有慢性疾病基础，多病共存使病人治疗周期较长，同时老年病人外周血管差，穿刺困难，PICC技术运用广泛，维护中使用思乐扣可有效降低非计划拔管，但其成本消耗高[1]。为了保证其固定效果，防止穿脱衣服、手臂活动时带出导管，或因导管末端重力作用导致导管脱出，亟须改进导管固定方法，且固定方式不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环和药物治疗[2]。本研究采用 3 种不同固定方法，进行并发症、维护频次与成本消耗比较，为临床合理选择PICC导管外固定方法提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选2020年1月—2020年9月入住老年病科的PICC带管病人，病人在观察期间有死亡或转科、出院等流动情况，自动取消该病例计数，最终入选120例。

年龄80～109岁；男81例，女39例；肺源性心脏病31例，慢性阻塞性肺疾病11例，脑出血12例，肺癌8例，糖尿病15例，脑梗死后遗症9例，消化道出血8例，细菌性肺炎12例，感染性休克5例，胰腺炎9例。按照入院时间顺序先后依次分配入组，即无菌透明敷贴+胶布高举平台固定法组(高举平台法组)、无菌透明敷贴+思乐扣固定法组(思乐扣固定法组)、无菌透明敷贴+胶布锁扣固定法组(锁扣固定法组)，每组40例。选择的PICC管路均为BD公司生产的三向瓣膜PICC，敷贴使用3M防水医用贴膜，胶布为3M宜拉缪带2733型号，消毒液为2%安尔碘。3 组病人性别、年龄、病种比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院审核，并获得医院伦理委员会批准，同时参与此次临床试验的病人均签署知情同意书。排除标准：非肘上置管，管路外露>5 cm，对乳胶过敏者，局部皮肤破溃者。

1.2 方法

1.2.1 PICC管路维护

参加维护的专职护士均进行统一标准培训并考核合格，按《输液治疗护理实践指南》中心静脉敷料更换操作流程[3]执行，根据分组选择不同的固定方法进行维护，如发生敷贴卷边、敷贴浮起及穿刺点渗血及时更换[4]。专职护士每日09：00进行综合评估，并实时记录在PICC静脉导管评估表上，设置每组的观察周期为 14 d，思乐扣及修剪使用的改良胶布为一次性使用，每次维护时需要更换。

1.2.2 PICC管道固定

①高举平台法：PICC外露管道U型向上摆放后敷贴固定，敷贴上方延长管处给予3M胶布高举平台法固定。②思乐扣固定法：采用将蝶翼部固定在思乐扣中并贴合在皮肤上，再应用透明贴膜固定。③锁扣固定法：PICC外露管路U型向上摆放，粘贴敷贴效果为固定翼全覆盖入透明敷贴内，在透明敷贴上方延长管部分使用锁扣固定方法固定。

1.2.3 锁扣固定法

取3M宜拉缪带2733型号胶布大小2条，大的4 cm×8 cm，小的2 cm×6 cm；固定方法见图 1。小胶布高举平台固定在固定翼远端的延长管上，再延大胶布长边正中间剪开一条1.5 cm长的缺口，将其开口对准高举平台处的胶布，并将其卡住粘贴在透明敷贴的上边缘。 优点：PICC延长管路被牵拉或重力原因摆动时，小胶布与大胶布开口形成的卡扣正好卡在固定翼远端，给其一个反作用力，大的一块胶布与无菌透明敷贴上沿相粘贴，减小了延长管直接对敷贴边缘的拉力，从而避免因延长管向下的重力与拉力而引起敷贴卷边情况。

图1 锁扣固定法

1.3 评价指标

①非计划脱管程度[5]，轻度脱出：1～5 cm；中度脱出：5～10 cm；重度脱出：10～20 cm。维护频次及相关医疗费用，观察期内每种固定方法每次维护产生的费用总和。②接触性皮炎[6]，轻度：轻微的皮肤瘙痒、红斑，面积<5 cm×5 cm；中度：明显的皮肤瘙痒，出现散在红斑、丘疹、潮湿，面积<10 cm×12 cm；重度：皮肤瘙痒难忍，出现水疱、糜烂、渗出，面积>10 cm×12 cm。③穿刺点处切口愈合情况[7]：用透明敷贴直接覆盖，穿刺点无渗血渗液，无须加压包扎，穿刺点无红、肿、热、痛，PICC保留。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 非计划脱管程度(见表1)

表1 各组非计划脱管程度发生率比较 单位：例(%)

2.2 接触性皮炎(见表2)

表2 各组接触性皮炎发生率比较单位：例(%)

2.3 维护频次与维护费用(见表3)

表3 各组维护频次与维护费用比较

2.4 切口愈合时间

仅对两组的部分病人进行了统计，详见表4。

表4 两组切口愈合时间比较

3 讨论

3.1 不同固定方法对肘上PICC管道非计划脱管的影响

本研究显示思乐扣固定与锁扣固定两种方式均能有效预防非计划脱管。PICC管道在使用过程中，其延长管连接有三通管道、无针接头、连接管、输液器等输液装置，增大了远端的重力[1]，容易因翻身、穿脱衣服或管道下垂的重力牵拉PICC管路，而导管的固定不当，是引起导管移位或脱出最重要的原因之一[8-9]。张静娟等[10]在研究中发现，PICC移动/脱管率分别6.92%和16.8%。思乐扣固定法在预防非计划脱管有效[11]，但成本较高，且一部分地区不纳入医保费用管理；锁扣固定方法使用材质为加压固定胶带，是弹力棉布背衬、丙烯酸酯粘胶和离型纸组成，加入了弹力丝的棉布背衬，弹性好、顺应性强，针对不规则的部位，粘性稳定、牢固、透气性好[12]。并与透明敷贴相叠合，大大减少了贴膜卷边、松动等常见情况；“一字”修剪的胶带开口卡住固定翼，增大固定面积。临床需要强化护士维护固定法，做好病人及家属的健康教育，尤其是居家期间注意薄弱环节防护，防止隐性脱管的发生[13]。

3.2 不同固定方法对局部接触性皮炎的影响

接触性皮炎是医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)的一种[14]，指在移除粘胶产品后出现持续 30 min 或以上的红斑和/或其他的皮肤异常，包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂。 接触性皮炎分为过敏性接触性皮炎和刺激性接触性皮炎[15]，其中刺激性接触性皮炎占绝大部分，但两者区分较难，过敏性接触性皮炎属于典型的接触性 Ⅳ 型超敏反应[16]。思乐扣法固定组与胶布锁扣固定法组在减少接触性皮炎方面效果更佳。相较之高举平台法发生接触性皮炎发生率较高，分析原因可能是因为普通胶布不透气，加之维护次数增加，较为频繁撕脱敷贴，消毒液刺激等有关[17]，高龄病人皮肤皮脂分泌减少，皮肤的各项功能降低，脆弱性增加[15]，而锁扣固定方法使用的是3M宜拉缪带2733型号的胶布，为布质材料，较为透气，更换频次相对较少，换药次数减少，降低了消毒液对皮肤的刺激机会及接触性皮炎的发生率；思乐扣在使用前，涂擦皮肤保护剂，能形成一层保护膜，起到保护皮肤的作用。本试验观察周期为2周，仅有轻度皮炎发生且仅为8%，与赵慧函等[18]的结果9.8%相似，低于林素兰等[14]研究中接触性皮炎的发生率11.24%，究其原因，可能与研究时间长短及气温不同有关，本研究中观察对象所处地理位置在四季如春的昆明市，常年气候温度不超过28 ℃，观察时间仅为14 d，缺乏在较长时间内的接触性皮炎方面的观察，期望后期继续研究。在气温较高出汗多的地区，可使用安普贴，有效固定导管加速皮肤愈合[19]，对于严重的接触性皮炎病人，可使用脂质保湿霜[20]、水胶体敷料[21]来增强皮肤屏障保护功能，尽量避免使用激素。

3.3 不同固定方法对护理工作量及医疗成本的影响

高举平台固定方法在维护频次(4.18±1.01)次与产生的总费用(200.82±48.58)元方面均不占优势，思乐扣固定法组与锁扣固定法组所产生的维护平均频次相近，而平均总费用思乐扣固定法组最高。目前，PICC外露管路多为U型向上摆放透明敷贴固定，延长管路再反折向下固定于透明敷贴上，势必延长管路引出于透明敷贴部位形成不规则凸起，当病人穿脱衣服时，极易出现刮擦，而引起手臂上方的敷贴卷边或脱落。虽然高举平台法在敷贴上方有边缘加固作用，但由于延长管路反折仍然存在。加之延长管重力的原因而摆动，牵拉敷贴上方边缘，极易出现敷贴卷边，胶布脱落现象。锁扣固定方法，使延长管至胶布中央引出，受力点在胶布中点，四周都有支撑，减少了一方受力，加之锁扣加固了对敷贴上端边缘的覆盖，减少了敷贴卷边机会。

3.4 不同固定方法对切口愈合时间的影响

本研究显示采集到思乐扣固定法组新置管27例，穿刺点伤口愈合时间为(2.26±1.48)d；锁扣固定法组新置管23例，穿刺点愈合时间为(1.74±1.01)d，两组比较差异无统计学意义。这可能与PICC管路外露长度均控制在3～4 cm，并采用纵向切口方式[22]切口离肘关节5～8 cm，避免了因手臂运动而造成管路移位有关，从而减少了对穿刺点伤口的影响。

4 小结

锁扣固定方法与思乐扣固定方法固定效果相似，且成本低，取材简单，减少了维护频次和护理工作量。