小组治疗在神经性沟通障碍康复中的应用研究进展

蔡丽娇，邱丽芳

1.福建卫生职业技术学院，福建350101；2.福建中医药大学附属康复医院

神经性沟通障碍是指由于脑卒中、脑外伤、痴呆症等疾病产生脑部病变或退化，导致语言中枢或与言语相关肌肉失去控制引起的沟通障碍。常见神经性沟通障碍包括失语症、运动言语障碍、认知沟通障碍等[1]，此类障碍病人常在口语理解与表达、构音、阅读及书写方面出现不同程度障碍，严重限制病人日常交流和社会交往活动。因此，神经性沟通障碍病人的沟通和语言能力的评估与治疗及如何改善实际交流能力一直是言语康复治疗师和临床相关医护人员关注的热点。本研究综述了小组治疗在神经性沟通障碍病人康复中的应用研究现状，为小组治疗应用于神经性沟通障碍病人的康复提供参考。

1 小组治疗在神经性沟通障碍康复中的应用原理

语言治疗是神经性沟通障碍的主要治疗方法，包括一对一治疗和小组治疗。其中小组治疗在神经性沟通障碍康复越来越受重视[2]。以小组为单位的训练临床上又叫小组治疗或者是团体治疗、集体训练，它是由一个或者更多的治疗者为2个以上病人同时实施的治疗，旨在改善病人的认知模式以矫正其适应不良的行为。小组训练与常规康复训练时治疗师与病人的一对一的治疗模式不同，小组训练时治疗师与病人通常为一对多的模式，这样的模式对治疗师来说是解放了双手，可以最大限度地缓解国内目前病人多治疗师少的问题。它具有某些个别治疗所不具有的优势，其基本的作用机制主要不是靠指导，而是通过个体间的互动来实现治疗的目标。这种作用机制的主要表现为包括能为病人燃起康复的希望，能产生共感，促进其他行为，加深对自我的认识以及相互模仿等[3]。小组治疗让每位病人均有同等机会参与任务，既可以激发小组成员间相互比较、相互竞争，提升训练积极性；又可以使小组中成员通过观察他人完成任务时的表现，反思自我，敦促主动交流，延长实际训练时间；还可以通过小组成员间互相的鼓励、监督和探讨，提高训练效率，同时改善病人社交能力以便出院后回归社会角色。这完全符合康复治疗回归家庭，回归社会的基本宗旨。

2 小组治疗在神经性沟通障碍康复中的应用

小组治疗应用于神经性沟通障碍病人的相关研究报道，主要集中在脑卒中、脑外伤、右侧大脑损伤、痴呆症等疾病引起的失语症、认知沟通障碍等方面。

2.1 失语症

小组治疗在失语症的康复应用最为广泛。针对失语症治疗的不同目的，小组治疗通常包括以社会心理调整为目的的小组治疗、以语言治疗为目的的小组治疗、以家庭咨询与支持为目的的小组治疗3种类型[4]。

2.1.1 以社会心理调整为目的小组治疗

早期多数研究表明，小组治疗对病人社会心理调整具有积极的影响。陈晶晶等[5]选取非流畅失语病人20例，将其随机分为常规一对一治疗的对照组及一对一治疗联合小组治疗的试验组，结果发现试验组病人在生活质量、交流能力及情绪方面均优于对照组。另有研究表明，采用语言康复治疗技术结合小组治疗的方式进行治疗，可明显促进脑卒中基底节性失语病人口语表达能力的恢复，改善病人的交流能力，并进一步调整病人的心理状态，促进其他各项功能的恢复[6]。这也表明小组治疗通过集体传达的信息反馈调整自己的情绪和行为，有利于病人不良情绪、不良思维方式、不良行为方式的改善，并有利于人格的改善。

2.1.2 以语言治疗为目的的小组治疗

近30年来，以语言治疗为目的的小组治疗研究不断增多。Nickels等[7]对3例脑卒中后轻中度失语症病人通过单独小组治疗和小组联合家庭训练交替进行，每周1次，持续6周，结果显示在小组治疗或联合治疗后已训练的话题词汇提取能力均明显提高，但未训练话题的词汇提取能力未见改善，且未发现小组治疗联合家庭训练方案与单独小组治疗对词汇提取有统计学意义。有学者在传统语言训练小组治疗中融入特定的治疗技术，发现即便是不同病因引起的命名障碍病人，也能通过小组话语任务中使用语义特征分析训练获得词汇提取能力改善[8]。Antonucci等[9]对脑卒中后失语症病人在小组话语任务中进行语义特征分析训练，通过每2周1次的小组训练，病人不仅命名能力明显改善，而且在沟通信息量与有效性均提高。此外，对重度失语症病人进行书写为主的小组训练，认为小组环境提供丰富的语境更能促进重度失语症病人使用书写进行交流，帮助重度失语症病人扩大沟通手段[10]。随着互联网的发展，Pitt等[11]提出基于互联网的远程小组治疗，19例失语症病人分成7组进行远程小组治疗形式干预。既往小组治疗的研究多集中在慢性期失语症病人，而 Fama等[12]将小组治疗应用于急性期，认为小组治疗可促进急性期失语症病人的语用技巧，增加了功能化交流和丰富言语行为的多样性。相较以上传统的小组治疗常每周或2周1次的频率[7]，而强制性语言治疗也常以小组形式进行，但它的高强度、密集性、结构化以及限制其他非口语表达手段的原则与传统小组治疗有很大差别，有较强的证据表明强制性语言治疗可以改善病人的口语表达能力[13-14]。

2.1.3 以家庭咨询与支持为目的的小组治疗

除了以失语症病人为对象的小组治疗外，失语症病人的家人及照顾者的团体咨询也是失语症康复的组成。其中提供沟通伙伴交流策略的培训是家庭团体咨询的重要内容。失语症联盟(aphasia united)在 “最佳治疗及管理失语症的十大建议”中强调应该提供沟通伙伴的培训以及失语症病人家人或照顾者应该获得有关失语症原因及后果的资料和相关支持，应学习如何与失语症病人沟通，以改善与失语症病人的沟通[15]。Attard等[16]对4例慢性失语症病人及家属进行基于跨学科社区失语者小组治疗，小组内容包括对失语症配偶心理与社会支持、失语症信息教育等，结果表明基于社区小组治疗对病人及家属均产生积极影响。

2.2 原发性进行性失语症(primary progressive aphasia，PPA)

近年来，越来越多学者对PPA的神经学、病理学及认知机制水平有深入的研究。但相比中风引起的失语症，PPA的治疗研究仍占少数。尽管脑卒中后失语症病人的小组治疗原则可应用于PPA病人的治疗，但PPA病人的语言功能逐渐退化特点有别于脑卒中后失语症病人[17]。因此，为PPA病人设计针对性的小组治疗方案是非常有必要的。Jokel等[18]对PPA病人进行一项对照研究，试验组5例PPA病人接受为期10周的小组治疗，以解决问题为小组主题，每周1 h，而对应的家人参与教育和咨询的小组活动，结果发现小组治疗对PPA病人和家人的沟通质量和解决问题的能力有明显的提高。Aimee等[19]对5例PPA病人进行小组治疗，小组活动内容包括使用辅助沟通系统、沟通伙伴的训练及系统指导三方面，发现特定的小组治疗模式不仅促进病人使用多管道沟通手段，而且提高了病人参与日常活动的自信心。这些研究均表明，鉴于PPA的语言障碍不断进展特性，基于日常问题解决、沟通伙伴训练、交流环境调整通过小组形式来开展有其独特优势。

2.3 运动言语障碍(motor speech disorder，MSD)

MSD属于言语障碍范畴，主要包括运动性构音障碍(dysarthria)与言语失用(apraxia of speech)。其中运动性构音障碍系因神经运动系统受损而造成言语产生的异常，表现为言语含糊、音质异常或其他异常的说话特征[20]。临床上运动性构音障碍包括多种不同的亚型，各自表现为不同的言语特征。

目前，小组治疗多运用于帕金森病引起的运动过少型构音障碍。Whillans等[21]对成人运动性构音障碍病人小组治疗进行系统性回顾，发现21项研究共330例病人，其中帕金森引起运动性构音障碍病人的研究占97%，而歌唱治疗、音量训练在帕金森引起构音障碍病人的小组治疗研究中居多。Tamplin等[22]将75例帕金森病病人分成4组，分别接受每周的歌唱小组训练、每月歌唱小组训练与非歌唱的每周和每月常规训练组，发现每周与每月歌唱训练小组病人音量显著提高，音量相关生活质量和焦虑改善均比对照组更明显。多个研究证实，歌唱小组治疗对帕金森病人的音量改变有积极的作用[23-24]。Edwards等[25]选取12例帕金森病引起运动过少型构音障碍的病人与10名沟通伙伴进行励-协夫曼言语治疗(LSVT-LOUD)，经每周1次90 min的小组训练，治疗8周后病人在对话、独白、阅读及持续发元音任务中声压水平均有明显提高。

综合训练方案也常用于运动性构音障碍的小组治疗[26]。常丽静等[27]通过对脑卒中后构音障碍病人进行构音小组综合康复训练，干预4周后发现在构音障碍综合性评价得分和生活质量量表中均有明显提高，并且优于仅一对一言语训练组。

2.4 认知沟通障碍

2.4.1 痴呆症认知沟通障碍

痴呆症由于认知各个领域下降之间的相互作用，尤其是在记忆、执行功能和语言能力方面受损，严重影响病人的日常生活自理。其沟通交流障碍常以词汇提取困难、刻板重复，句子复杂度下降、执行指令困难等为临床表现，导致日常交流减少或者中断[1]。小组治疗是痴呆症病人认知沟通障碍综合护理方案中重要的手段，旨在提供一种支持性的交流环境，促进病人在小组活动中产生更多功能性对话和参与[28]。小组治疗是一种适合于痴呆病人认知交流障碍的治疗方式，小组治疗为痴呆症病人社交互动、认知和语言刺激以及发展积极的行为习惯提供了机会。对于痴呆症病人的小组治疗，主要围绕病人现有的认知能力提供支持性环境、创造更为自然沟通情景，维持病人的日常活动功能。其中怀旧疗法就基于痴呆症病人近期记忆最先受损，而远期记忆相对保留的特点，透过个人或团体互动中回想人生经历的过程，可帮助痴呆症病人回忆过去的经历和事物，从而增加幸福感，提高其生活质量以及对环境适应能力。O′Philbin等[29]对16项怀旧治疗的Meta分析发现，团体怀旧治疗对痴呆病人的社会心理、交流、认知均有积极影响。Chang等[30]发现痴呆病人在春节、婚恋经历的主题怀旧治疗参与度得分高于其他活动，提示主题类型选择的重要性。主题选择与主题交流小组常利用痴呆症在程序性记忆、简单阅读技能等相对保留，而设计主题活动步骤，病人通过参与完成结构性活动各项步骤，增进病人活动中的社交能力。Pimentel等[31]认为情景主题小组治疗利用残留的记忆系统和语言优势，对痴呆病人的认知、交流和日常生活能力有积极影响。

近年来，越来越多学者将蒙台梭利教育法应用于认知障碍病人的小组治疗中。杜红娣等[32]对48例轻中度老年痴呆病人基于蒙台梭利教育理论干预12周，通过观察干预前、干预6周后、干预12周后的认知语言及生活质量前后变化，结果表明蒙台梭利干预法有利于老年痴呆病人注意力、记忆力、语言能力及生活质量的提高，并强调了基于蒙台梭利教育理论的干预方法，为痴呆病人提供更为安全的社交环境，鼓励病人与小组其他成员交流，促进痴呆症病人功能化交流能力改善。目前，国内将蒙台梭利教育法应用于痴呆症病人的康复研究仍较少，且如何将蒙台梭利教育法进行本土化改良，使之更适合中国认知障碍病人康复的治疗手段，还需进一步研究探讨。

2.4.2 其他认知沟通障碍

小组治疗也常应用于右侧大脑损伤及脑外伤引起认知沟通障碍。社交障碍是右侧大脑损伤与脑外伤病人最常见的并发症。Braden等[33]对30例脑外伤后遗症期病人进行团体互动结构化治疗，每周1次，每次1.5 h，持续13周治疗，结果显示：在干预结束及6个月随访病人的主观沟通技能均有明显改善。有研究表明，右侧大脑损伤病人通常无法从一项治疗任务泛化至另一项任务，或从任务中一个级别泛化至另一级别，以及从治疗环境泛化至日常环境中，而小组治疗为所学的技能或代偿行为泛化至现实生活提供了机会[34]。小组治疗是一种能够促进所学技能或代偿行为泛化至现实生活的重要治疗手段，同时它为病人与他人交流互动提供更为安全和支持性的环境。

3 小结

小组治疗常为一名治疗师可以同时面对多名病人，极大地节约了人力成本，具有较高的性价比。另外组员之间相互交流，使其能比个人练习有更好的训练体验。一对一语言训练模式在神经性沟通障碍康复训练中虽能改善病人的语言功能，但在泛化方面存在不足，而神经性沟通障碍的康复目标是提高病人在真实环境中的交流能力，促进泛化是治疗的关键目标[35]。小组治疗不再是个体治疗的补充，而是能成为个体治疗较为节俭的替代方式。相比一对一治疗，小组治疗除了在成本效益方面优势，小组治疗为神经性沟通障碍病人提供更多与其他参与者交流的机会，增加对话轮替和话题的维持，将训练效果更容易泛化至功能性日常活动[36]。病人能够参与更多接近日常环境的交流活动，从而促进所学沟通技能泛化至现实交流情景中。且小组治疗为病人提供的机会，能够促进病人相互模仿、修正和强化自己的行为，逐渐增强病人交流能力[37]。因此小组治疗可以作为神经性沟通障碍病人长期治疗的一种有效形式。研究也表明小组治疗增加痴呆病人的社交互动可能是一种有效的方法，但这方面研究相对少，仍缺乏高质量的随机对照研究。小组治疗开展的阻碍因素主要包括资源有限、治疗能力有限、疗效不确定(准确测量小组治疗的疗效困难)、结局测量困难、治疗频次和强度无标准，这些都有待于进一步的研究，以利于小组治疗在神经性沟通障碍病人康复中更好地开展和推广。