糖尿病合并高血压病人健康教育现状及建议

李 琳，刘叶灵，李明子

1.北京市大兴区中西医结合医院，北京100076；2.汕头大学医学院第一附属医院；3.北京大学护理学院

高血压是糖尿病最常见的合并症[1]。糖尿病一旦合并高血压，可使病人心脑血管事件的风险显著增加(至少是单纯高血压或单纯糖尿病的2倍)，并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险将增加7.2倍[2]，健康教育作为防治慢病的有效手段，近年来得到广泛重视，因此，为更好地控制糖尿病合并高血压这一特殊人群的血糖和血压水平、减缓病情进展，有效的健康教育显得尤为重要。现将糖尿病合并高血压患病情况、预后、国内外疾病的治疗与教育现状综述如下。

1 我国糖尿病患病情况以及合并高血压状况

随着全球经济的发展与工业化进程，2型糖尿病的患病率与病人数量逐年增长，调查显示我国糖尿病患病率已达 11.2%，呈显著上升趋势[3]。高血压作为糖尿病的常见并发症或伴发症之一，其流行状况与糖尿病类型、年龄、肥胖等因素相关[4]，国内流行病学显示，糖尿病病人的高血压检出率约为60%，而高血压病人的糖尿病检出率为24.3%～70.3%[5]。

2 合并高血压对糖尿病病人预后的影响

高血压、糖尿病均为心脑血管疾病的独立危险因素[6]，与非糖尿病人群相比，糖尿病病人发生心脑血管疾病风险增加2～4倍[4]；高血压加重动脉硬化的进展，导致心、脑、肾靶器官损害，70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压有关[7]。二者并存时可使心脑血管疾病的发病危险进一步增加，杨光[8]经过4年的随访发现，糖尿病组、高血压组和糖尿病合并高血压组的总心脑血管事件、心肌梗死、脑梗死、脑出血、全因死亡事件发病率均高于对照组(既无糖尿病又无高血压人群)，且差异有统计学意义。对照组、糖尿病组、高血压组和糖尿病合并高血压组的总心脑血管事件发病率分别为0.87%、3.18%、2.99%、5.11%。Pavlou等[6]曾报道过糖尿病和高血压对动脉疾病和心血管事件的影响，以亚临床心血管事件(包括颈动脉增厚和动脉硬化)和(或)临床心血管事件作为终点事件，结果发现对照组、糖尿病组、高血压组、糖尿病合并高血压组的上述心血管事件的患病率分别10.1%、25.5%、17.8%、29.3%(P<0.05)，虽然2项研究的终点事件不完全相同，但是这些研究结果均提示糖尿病、高血压病病人心血管事件的发病率高于正常人群，且糖尿病合并高血压组更高。此外，Hurst等[9]通过对纳入的55 797例2型糖尿病病人(其中55.35%患有高血压)进行横断面调查，结果显示在过去12个月中，合并高血压的糖尿病病人发生微血管并发症是单纯糖尿病病人的1.32倍。有研究证实，糖尿病与高血压并存使肾病及视网膜病变等微血管病变的发生和进展风险明显增加，提高了糖尿病病人的病死率[10]。

3 国内外糖尿病合并高血压病人的治疗与控制现状

合并高血压的糖尿病病人，往往同时存在其他心血管危险因素，如血脂异常、肥胖和靶器官损害等。在干预高血压和高血糖的同时，应强调加强对其他危险因素的综合管理，以降低病人的整体心血管风险。

3.1 国外糖尿病合并高血压病人的治疗与控制现状

波兰学者格武夫切夫斯卡等进行的一项涉及31 116例病人的调查(POLKARD-SPOK)[11]，结果显示59.1%的高血压病病人合并糖尿病，仅有14.2%的糖尿病病人血压控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下，可见糖尿病病人血压控制不良。也有研究指出，不足33.3%的糖尿病合并高血压病人的血压能够达标，超过50.0%的糖尿病合并高血压病人未能达到目标糖化血红蛋白值[12]。目前指南推荐综合方法治疗糖尿病合并高血压病人，涉及同时达到血压和血糖水平。虽然多学科专家干预、个体化治疗目标已经成为2型糖尿病病人近期关注的焦点[13]，但该方针并没有充分转化为临床实践[14]。Sheridans等[15]的研究表明，导致病人依从性差和治疗成功案例有限的一个重要原因是缺乏病人自身参与决策，近年来，越来越多的研究证实共享决策能够改善病人体验与满意度，提高教育的积极性与坚持治疗[16]。

3.2 国内糖尿病合并高血压病人的治疗与控制现状

通过对104所医院的25 817例2型糖尿病病人研究显示，约60%糖尿病病人合并高血压，血压达标率(<130/80 mmHg)28.4%，血糖、血脂、血压综合达标率仅5.6%[17]。因此，控制好心血管疾病的各种风险，降低远期心血管事件发生率及死亡率，是目前临床与公共卫生迫切需要应对的课题。糖尿病的治疗总需求至少应考虑到生理、心理和社会3个维度[18]。有学者对2型糖尿病合并高血压病人的疾病认知与需求进行调查，结果显示此类病人对两者合并对靶器官的损害及预后的影响认知明显欠缺，且以往的健康教育常常是以单个疾病为中心，无法使病人获得全面的健康知识[19]。

4 国内外糖尿病合并高血压病病人教育开展情况

基于证据的国际指南指出，健康教育、减轻体重、常规的适度锻炼、饮食调整、减少盐和蛋白质、限酒戒烟、血压监控以及评估代谢控制和微蛋白尿能有效治疗糖尿病合并高血压[20]。

4.1 国外糖尿病合并高血压病病人教育开展情况

因为糖尿病合并高血压病病人需要广泛的自我照顾，病人自我管理病情和自我护理的能力视为决定治疗结果的一个关键因素[21]。为提高这些能力，病人教育在国外被广泛推荐和实施。糖尿病自我管理教育(DSM)可以是各种不同的教育方法，教育干预的范围由内科医生、护士或者营养师简单的指令到更正式的和全面的计划，Brown[22]的Meta分析显示教育项目类型发生了重大转变。20世纪60年代，DSM干预是短暂的、单独的，且多数设置在医院，由一个护士和一个营养学家完成。从1980年开始，针对糖尿病病人及亲属建立了更具体的项目，即具有不同学科背景的卫生保健专业人员根据自己的专业领域教育病人。除个体教育外，还发展了更具成本效益的替代品，如团队教育[23]、以信息技术为基础的教育[24]和自助课程或小组支持[25]。

结构化教育由Ericschople于1970年创立，英国糖尿病病人教育工作小组提出了5个标准：具有理论基础、符合结构化的课程计划、熟练的教育者、资金保障和多角度评估实施效果。国外较系统的结构化教育有X-PERT模式(to develop a patient-centered group-based self-management programme)和DESMOND模式(the diabetes education and self-management for ongoing and newly diagnosed)[26-27]。对于糖尿病病人的结构化高血压治疗和教育计划(HTEP)在德国于1990年开发并证明有效。HTEP符合国家和国际准则，包括额外的血压自我监测指导。德国糖尿病教育和咨询行业协会(VDBD)实现了HTEP的全国覆盖，目的是通过提高血压和代谢控制以及提高糖尿病病人的高血压知识，使病人准确地自我监控血压，优化糖尿病和高血压病人的护理。

糖尿病合并高血压病人在糖尿病结构化课程教育期或之后接受HTEP。HTEP通常在医院或门诊进行，共包括4个单元，每个单元90～120 min，各单元时间间隔不超过2周。HTEP主要解决以下主题：高血压和并发症、血压自我监控、抗高血压药物(包括调整药物以防偏离目标血压)、减肥、减少饮食中的盐和蛋白质、戒烟和限酒。除抗高血压药物的处理是由专家进行外，HTEP均是由糖尿病辅助人员(经过特定培训的护士或营养师)负责。糖尿病辅助人员使用相同的课程和材料，采用图片、多媒体等教学方式。大量研究结果显示，HTEP成功地改善了血压和代谢控制[28-30]。可见HTEP促使病人积极参与治疗并定期、准确地自我监控血压。

4.2 国内糖尿病合并高血压病人教育开展情况

由于我国对健康教育的认识起步较晚，目前我国尚无统一、标准的健康教育模式。虽然现有的健康教育模式形式多样，如看图说话、个性化教育方案、工作坊、授权教育模式、PDCA循环结合糖尿病全程健康教育模式等，但实施过程依然存在诸多问题：①糖尿病、高血压作为慢性病，社区病人远远多于住院病人，但是医院-社区一体化的模式还未健全[31]；②病人健康教育评价标准不全面，尤其较少关注心理评价的内容；③只注重短期的效果评价，忽视长期的结局观察；④仅是短暂的教育干预，未能做到教育后的跟进及再干预；⑤对于糖尿病专科护士的理论与实践能力未建立完善的评价体系；⑥仍是以单个疾病为中心的健康教育为主，内容较孤立和分散。

5 我国开展糖尿病合并高血压病人教育的建议

5.1 重视社区、家庭卫生保健服务，建立医院-社区-家庭一体化的教育模式

2005年世界卫生组织(WHO)就强调作为一个被忽视的全球卫生问题，慢性非传染性疾病的重要性，并建议在初级卫生保健中为慢性疾病提供服务[32]。然而，由于缺乏训练有素的工作人员、充足的资金支持以及照顾这些疾病的定义良好的模型[33]，高血压和糖尿病作为慢性非传染性疾病的2个代表，其卫生保健需求在很大程度上仍未满足，因此，建议能够加强对社区、家庭等初级卫生保健服务的重视，建立医院-社区-家庭一体化的教育模式，在社区、家庭普及糖尿病和高血压教育工作，预防及控制糖尿病、高血压的病情，减缓并发症进展。

5.2 依据病人情况及需求设计个性化的结构化健康教育课程

由于我国大部分教育形式还是集体授课，没有根据病人的基础知识水平、接受能力、个体患病状况等分层分类来设置课程；没有系统的对病人接受程度进行评估，以便个体化的跟进教育课程等，导致教育效果因人而异[34]。因此，建议对于糖尿病合并高血压病人，应依据个体患病情况，综合糖尿病合并高血压疾病知识教育要点，结合不同层次病人的需求设计个性化的结构化教育课程。另外，教育过程应尽量个体化，针对每例病人的性格特点、年龄等给予具体的指导，进而提高教育效果。

5.3 鼓励病人参与决策治疗目标

传统的健康教育方法是以提供知识、建议为主，然而这种建议在行为改变方面效果并不理想，近年来，授权教育、病人参与自我治疗决策等以病人为中心的新的教育模式对行为改变的作用越来越得到重视。自2012年以来，美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EADS)便指出在2型糖尿病病人的护理中应用以“病人为中心的方法”[35]，包括自我管理和共享决策(SDM)。SDM是病人和卫生保健提供者同时参与决策过程，通过共享信息，共同协商处理实现治疗目标的制定，并在必要时调整治疗方案[36]。因此，建议教育者充分尊重病人的责任和能力，帮助病人发现和发展其内在潜力，通过与病人沟通，共同决定治疗目标，从而使病人对自己的生命负责。

5.4 完善教育效果评价标准

国内有学者通过制定个性化健康教育方式或将看图对话工具运用在住院病人中，通过护理干预评价了研究对象的自护行为、糖代谢指标及生活方式的改变[37-40]。与上述文献提及的效果指标相比，国外较系统的结构化教育评价指标更全面。结构化自我管理教育(SSME)模式[41]对临床指标、自我管理能力、社会心理及方案的可行性与成本效益等多方面进行评价。同时，国外更加注重教育的远期效果[42]，通过对3个月、6个月，甚至2年或更长时间的教育后效果进行评价，验证教育方式的有效性及意义。因此，建议我国完善糖尿病合并高血压病人的教育评价标准，通过生理、心理、可行性、成本效益等多维度进行评价，近期、远期项目实施效果对病人进行连续性评估。

5.5 重视教育质量监控

结构化教育项目质量是由完全独立的第3方评价的，评价内容包括环境、结构、过程、内容、教育工具的应用、是否的确实施了教育项目[43]。确保项目质量过程，需要做到以下4点[43]：①评价项目内容、结构、课程、原理、培训教育人员如何开展教育。②定期制定、审查“教育项目参加标准”，即一旦观察到病人出现哪些行为，就需要病人参加教育项目。③评价教育项目实施的内部与外部过程。内部过程包括教育者对实施教育项目的反馈、病人生化指标、满意度与参加项目的体会。外部过程包括评价教育者的教育技巧、教授课程是否达标、项目是否按照既定标准实施、医疗单位是否对教育人员进行充分培训，审核项目组织工作，确保项目具有实际可操作性。④实施后，在对病人的每次随访过程中用相关知识进行教育，定期反馈并进行再教育，旨在帮助病人获得、保持并提高自我管理能力。而我国目前健康教育方式忽视了对教育质量的监控，缺乏课程质量的前期评估、过程监控及教育后的长期追踪及干预。因此，建议我国重视教育质量监控，在实施前完善课程评估、实施中注重病人反馈及课程阶段考核、实施后能够长期随访进行再强化教育。

6 小结

综上所述，糖尿病合并高血压病人的健康教育工作任重而道远，建议我国采取结构化教育形式，即以满足病人需要为目的，综合糖尿病合并高血压疾病知识教育要点，结合不同层次病人的需求设计系统化的结构化教育课程，鼓励病人参与决策治疗目标，以团队或个体教育为形式，以“授权理论”、自我效能理论等多理论为指导，采用多媒体、看图说话、App等多形式实施课程，从生理、心理、可行性及经济效益等多方面对病人进行连续性的评估，实行医、护、患、家人等多方参与，医院-社区-家庭一体化的教育模式，使病人长时间接受健康知识，血压、血糖及血脂控制，服药依从性等方面有较大改善。