名中医段迎喜治疗小儿呕吐的学术思想探析*

赵 军 李 婧 董重阳 李 昕 师建平 刘 岩 高小明 常 虹 杨广源※ 段迎喜△

(1.内蒙古自治区中医医院中医内科，内蒙古 呼和浩特 010020；2.内蒙古医科大学中医学院中医诊断学教研室内蒙古 呼和浩特 010110；3.内蒙古医科大学附属医院中医科，内蒙古 呼和浩特 010050)

段迎喜主任系内蒙古自治区中医医院脾胃科主任中医师，内蒙古医科大学硕士研究生导师，内蒙古名老蒙医药中医药第二、三批专家学术经验继承指导老师。其擅长于治疗脾胃病、肝病、心脑血管病以及其他内科杂病，对于脾胃病具有独特的见解、认识和用药特点。脾胃病在临床上具有较高发病率的疾病，中医学中的“反酸”“胃痛”“痞满”“呃逆”“腹痛”“泄泻”“便秘”等病证都属于其范畴。在临床上常见之症状有上腹部烧灼感、早饱感、腹泻、胃脘部胀满疼痛、便秘等。脾虚致使脾气升散无力、升降秩序失常。段迎喜主任从医40余载以来，善读并领会经典，博采众长，总结出相应的规律，在不断的临证当中积累了极为丰富的临证经验，且诊疗疾病效果显著。在临证过程当中提倡将中医经典进行细致的研读，并进一步运用经典理论指导于临床。段主任治疗脾胃病颇具特色，特别是其对于中医呕吐病的治疗有着极为丰富的临床经验，现将其总结如下，以飨同道。

1 中医的象与司外揣内

中医的“象”包纳了万物。在中医当中“象”指的是一般性的哲学概念，其由最初的客观呈现于外的“物象”进行精炼、抽象出来[1]，中医的“象”指导构建了中医的理论基础、临床思维。“象”呈现的是事物的本体自然状态，其具备动态性、自然性、物我合一性、整体性4个特征[2]。“司外揣内”指的是中医学的一种诊断方法，其通过外在的表象来推究内在之机制[3]，是对疾病演变规律之象的过程进行的理性推断[4]。

2 呕吐中的象

呕吐指的是以清水、饮食、痰涎等胃中内容物从胃中向上涌、从口而出为主症的一类病证[5]。中医进行观察、研究的主要对象之一便是呕吐的外在之象。依据象的特征，可将其分成感受客观之象、体验主观之象。依据象的不同的层次，又可将其划分成隐象、表象。比如面象、呕吐物、舌象、脉象等均是表象。在临证当中能够正确辨识中医呕吐病变的“象”，才能更好地运用“司外揣内”之方法。

3 呕吐的外与内

“司外揣内”是一种传统的从现象到本质、从局部到整体的辨证论治之思维方法[6]。在这里所谓“外”指的是能够获取直接、表现于外之象，客观的象以及脉象、舌苔等，医生能够感悟主观的象；另外在现代医学当中利用先进技术所搜集到的象也属于“外”之范畴当中，比如在胃镜之下观察到的狭窄幽门、利用CT发现的肿瘤、梗阻等等。“内”则是指机体的功能状态，脏腑的平衡阴阳，疾病虚实寒热的属性，即所谓中医“证”的本质属性。从“外”的角度进行切入，将四诊合参、中西医并重，将客观存在于外的“象”进行归纳，使其变成中医学的概念，并加以细致的判断、筛选，更准确地把握呕吐病变脏腑的本质，进一步深入地指导中医临床诊疗工作。

4 对于小儿呕吐病的基本认识

在明清时期，医家对于小儿呕吐的认识是一个逐步明确、完善的过程。医家在明代将吐、泻合并成为同一疾病，将其归入诸惊、杂病范畴当中。《小儿按摩经》中载有“小儿诸惊推揉等法(32惊)”，“呕逆惊”对于呕吐进行了归类；《小儿推拿秘诀》中载有“诸惊症候并推治法”，“呕逆惊”对于呕吐进行了归类；《小儿推拿秘旨》中载有“杂症推拿歌”，并呕吐进行了归类。到清代时小儿推拿已经得到了大力的发展、进步，对吐、泻分别进行记载并将其当成2种独立的疾病来对待。在明清时代小儿推拿得到了蓬勃的发展，呕吐的疾病谱也快速地扩展开来。医家认识小儿呕吐的病位也同样是一个逐步明晰、并不断完善的过程。各著作中在明清时期多认为呕吐的病位在于胃：《小儿按摩经》中记载“胃经有病呕逆多，脾土肺经推即和”；《小儿推拿广意》《小儿推拿秘诀》中记载“胃经有病食不消，脾土大肠八卦调”。清代的医家多认为呕吐之病位在于胃，同脾有密切的关系：《幼科铁镜》中记载“胃乃脾之表，唇红而吐谓之胃热，唇惨白而吐谓之胃虚，唇色平常而吐谓之伤胃”；《厘正按摩要术》中记载“唇属脾……主吐涎呕逆诸证”。

5 对呕吐病因病机的认识

明代医家多认为呕吐产生的内因为脾胃虚弱、脾胃不和、胃中有寒；外因多为过度乳食、寒热外感等。呕吐的发生发展多由内、外因共同作用导致。张元素以三焦认识并治疗呕吐，区分为气、寒、积3种病因，然而皆不外乎诸逆冲于上。在方剂的条文中多出现“风热怫郁”“风气怫郁”“阳气怫郁”“产后恶血不下”“脾胃虚弱”等描述，因此可以知道呕吐的病机是下虚上实，上实为阳气怫郁不解、伴随痰饮壅滞，下虚为脾胃虚弱或者脾真元肾虚损。以火热进行立论，在火热病之病发过程中对于“郁”的病理过程是特别强调的。如果人体的玄府塞闭不通，人体的气机升降出入受阻，即可产生阳热怫郁的病机，进一步致使人体的气脉血液、营卫精神升降出入不畅从而伴随有呕吐、腹痛、痞满、诸多兼症产生[7]。若外因阳气怫郁使得玄府闭塞不通，称为“不通”，其他兼症有便秘、癥瘕、小便不利等，在临床用药时当以“通”为主，以攻为用，善于采用大黄将热结攻下。若内因脾胃的虚弱或者产后身体虚弱，称为“中寒”，身体被寒邪所伤，玄府闭塞不通，阳郁而化热，其进一步转变成为热证，不可仍然言其为寒，所云“寒能收敛……怫热内作”。在临床用药时应兼顾补其虚，以肉桂、干姜等中药引火归元，补虚温中[8]。

6 对小儿呕吐证型分类的认识

在明代著作中，医家均没有对呕吐进行具体的分类、分型。而在清代的著作中，医家依据小儿呕吐的病程长短、病因病机对小儿呕吐进行了详细的分类、分型。在诊治小儿呕吐时，清代医家的考虑则更为全面[9]。将呕吐病证、吐泻并作病证、霍乱吐泻病证3个方面进行了总结，其详细的证治分型及主方如下：(1)小儿呕吐证：伤胃虚寒型(以温胃饮为主，其次采用理中汤、五君子煎)、呕吐伤食型(以益黄散、和胃饮为主)、呕吐胃热型(则以玉泉散、泻黄散、竹叶石膏汤为主)。(2)小儿吐泻并作证：初起兼见有实邪的病证(以苓术二陈煎、和胃饮之类为主)、吐泻初起而兼见腑实之病证(以五苓散或者胃苓汤加用木香、干姜之类为主)、胃中有虚寒证(则以五味异功散为主)、肾脾虚寒证(则以胃关煎为主)、胃火上逆证(以香连丸或者大、小分清饮为主)。(3)霍乱吐泻之病证(将其特点总结成“暴而甚，伤在一时”“徐而缓，其伤以渐”，在其急性期采用苓术二陈煎、和胃饮；缓解期采用温胃饮，或者五味异功散、五苓散之类以适宜调补)。对段主任之化裁选方进行细致的对比分析，笔者发现段主任将张景岳之“阳非有余，阴本不足”这一核心思想进一步印证。对于儿科吐泻疾病，张景岳认为实热者较少，虚寒者较多，以温补以应虚寒，和胃清热以应实热为主。段主任阐述小儿吐泻病机病理风格独具特色，涵盖范围较为全面，其侧重点在对于寒性吐泻之详细的分析诊治，并通过举例来叙说寒性吐泻病情的复杂、病程的曲折难辨及对广大医生的殷切鼓励。其对于小儿吐泻之学术思想、临床诊治疗法具备极为深刻的指导意义，并对于未来治疗、发展儿科吐泻病诊治提供了新的思考和方向，是很值得后人们深入思考、学习的[10]。

7 司外揣内在呕吐中的应用

“司外揣内”指的是知常以达变、由外以知内的诊断观察方法[5，11]。以“象”的角度出发，同现代医学的辅助检查手段密切相互结合，诊断方法运用司外揣内，以便更加高效地对呕吐的临证辨析进行细致指导。通常采用以下2种方法：(1)由外知内；(2)知常达变[12]。段主任在呕吐病的中医临证当中应用MRI、B超等现代化的检查手段，可搜集到不容易觉察之微观隐象，对具体的疾病进行辨识。段主任在中医临证中将现代医学同传统中医、辨病同辨证有效地结合，有针对性地用药选方。

8 呕吐的中医治疗

临床上的桂苓白术丸“无问寒湿湿热，呕吐泻利，皆能开发”，可将其对应症状归纳总结为呕吐伴见腹痛。常见的病机包括：壅滞风热、中寒导致阳气怫郁。方中茯苓渗湿利水、补中健脾、安神宁心[13]。半夏可以化痰燥湿、止呕降逆、消肿散结，《药性论》记载有：“有痰气而伴见气虚，可以将其加而用之”。白术益气健脾、利水燥湿、止汗固表、安胎，以治疗胀满水肿[14]。陈皮和中理气、化痰燥湿、通便利水[15]。因而段主任在治疗呕吐兼有痞满之病证的时刻，常选用半夏以止呕降逆，茯苓以补中健脾，白术以益气健脾，陈皮以和中理气，止逆呕。

9 总结

综上所述，段主任认为脾主升清，胃主腐熟受纳水谷，性情喜温，过用寒凉则容易伤胃，寒凉过用则容易对脾胃阳气造成损伤。因此段主任在治疗脾胃病运用大量寒凉中药的同时，常常配伍肉桂、人参、生姜、当归、甘草等辛燥甘温之品以对其他药物的寒凉之性进行牵制。如此配伍既不损伤人体阳气，避免脾胃被寒凉所阻碍，又顾及脾胃喜温的生理特性，可以增强协助人体的正气，使其用药更加合理而精准[16-18]。在诊治内伤疾患时，常常需要注重补益脾胃元气，可采用白术、人参、茯苓等顾护脾胃，同时避免热邪伤正。比如中焦病证出现阳气怫郁之痞满、呕吐时，段主任常常选用白术、陈皮、茯苓以达到理气健脾和中的效果；又如上焦病证出现下虚上实的咳嗽，段主任善以半夏与人参、黄芩与人参在进行化痰的同时补益脾肺之气。此外在煎煮之时还要配合酒、醋、盐、蜜、米汤等，可以依据病情的需要加以选择，也说明了段主任善于应用寒凉之药，但同时十分注重顾护脾胃，有效避免寒邪对于正气的损伤。段主任治病，源于经典，然却不囿于成规，以期为各位医生提供一定珍贵的临床研究、学术参考价值。