伤寒论辨证思维训练课程教学改革的体会*

周 刚 刘 敏

(北京中医药大学中医学院,北京 102488)

北京中医药大学伤寒论课程为国家级精品课程、国家级一流本科课程和国家级精品资源共享课程，伤寒论教学团队作为国家级教学团队，在教学中注重理论与实践教学相结合。从2013年开始，除普通本科必修课伤寒论外，课程组又开设了伤寒论辨证思维训练课程(以下简称“辨证思维课”)，旨在讲授伤寒论具体条文和六经辨证体系等理论的基础上，进一步强化学生的理论功底，提升学生的六经辨证思维能力，提高学生的临床相关技能和学习经典的主动性。笔者作为课程组伤寒论常规课和辨证思维课的授课人之一，在此对2个课程的教学目标、教学重点和方法等进行比较，并对近10年来有关辨证思维课的教学改革体会进行总结，供同道在伤寒论或相关实训课程的教学中参考。

1 课程简介

伤寒论辨证思维训练课程又称为伤寒论实训课，为中医学专业五年制开设，采用以课堂教学(18学时)与临床带教(18学时)相结合的方式，强调六经辨证思维训练、临床技能培养和传授，凸显实践教学理念，引导学生提高中医临证思辨能力，特别是六经辨证的思维能力。在课堂教学中，以《伤寒论基本技能实训》[1]为教材，结合伤寒论原文对各方证相关的医案进行讲解、分析和讨论，让学生掌握各方证的辨治要点、方证演变和运用规律；在临床教学中，以本课程组的教师为主要带教老师，将伤寒论六经辨证的理论知识与指导学生临床病史采集、医案书写、诊断处方等具体实践相结合，引导学生在掌握中医临床诊疗规范的同时，通过观察经方的实际疗效来进一步理解《伤寒论》原文，提高临证辨证思维能力和对经典的学习兴趣。

2 辨证思维课与普通本科必修课伤寒论的联系与区别

普通本科必修课伤寒论以课堂教学(72～90学时)为主，临床带教为辅。在课堂教学中，以《伤寒论讲义》[2]或《伤寒论选读》[3]为教材，根据教材重点讲授伤寒论六经辨证的具体内容，包括伤寒论重点条文的分析和讲解、方证辨治要点的归纳和总结，以及方证相关的临床运用等，旨在培养学生读经、解经、用经的能力。在具体教学中可引入提问式、案例式、问题式学习、翻转式等教学方法，但形式上以课堂理论教学为主。辨证思维课为培养学生临床基本技能的实训课，包括课堂教学和临床带教。课堂教学是在常规课内容的基础上，按照六经病的具体内容，采用结合临床医案讲解、分析、讨论以及学生临床情景模拟、医案展示等案例式联合翻转式教学方式，让学生主动参与伤寒论相关临床医案的课堂教学；临床带教则采用临床跟诊形式，让学生主动参与带教老师的临床诊治全过程。所以，普通本科必修课伤寒论偏重于理论教学，辨证思维课偏重于实践教学，2个课程相结合，可相互促进，提高学生的课堂参与度和对伤寒论的学习兴趣。

3 教学改革的体会

辨证思维课，传承与创新并重、知识传授与能力培养并重，妥善处理基础与临床、古代与现代、理论与实践、普适化与个体化4对矛盾，积极引导学生自主学习和全程参与，使伤寒论的实训教学切实落地、有章可循，从而培养学生六经辨证的中医思维能力，使中医经典理论与临床实践有机融合。

3.1 在医案分析中强调抓主证 著名伤寒学家刘渡舟教授在其著作《伤寒论十四讲》[4]中讲到，“使用经方的关键在于抓住主证”，并对“什么是主证，为什么要先抓主证”进行了分析和讲解。所谓主证，即“决定全局而占主导地位的证候”。在伤寒论常规课的方证教学中，原文分析是其重要内容[5]，通过原文的分析和讲解，阐明某一方证的病因病机，从而总结该方证的“主症”。而在辨证思维课中，笔者在医案讲解和分析之前，会引导学生按照六经病的分类，阐述每一方证的“主症”以及该方证的病机，这样在具体医案分析时，学生们就能很快通过“抓主症”而确定使用某经方治疗。

如分析咳喘案[1]时，患者感冒后出现“干咳少痰”“气促作喘”，同时伴有“汗出恶风”“舌苔薄白，脉来浮弦”等，结合桂枝加厚朴杏子汤的主症“发热、恶风寒、自汗、喘息胸闷”等，学生即可诊断为桂枝加厚朴杏子汤证；分析烦躁案[1]时，患者出现“寒热大作”“头痛如劈，百节如被杖”“壮热无汗”“烦躁不安”等，结合大青龙汤证的主症“发热”“恶寒”“无汗”“烦躁”等，学生即可诊断为大青龙汤证。让学生在掌握每一方证“主症”的基础上，学会从患者诸多临床症状中抽丝剥茧，提炼或抓住主症，提高学生的临证思辨能力。

3.2 在经方运用中强调同病异治 异病同治 《伤寒论》载113方(1方缺)，因其用药精当，配伍严谨，加减灵活，功效卓著，被誉为“方书之祖”，这些方剂不仅可用于治疗外感疾病，亦被广泛运用于治疗内、外、妇、儿等各科疾病。在具体运用时，同一疾病或症状，如因不同病机所致，可以采用不同的方剂，此即“同病异治”；不同疾病或症状，因相同病机所致，可采用同一方剂治疗，此即“异病同治”。在辨证思维课中，强调“同病异治，异病同治”，实质在于强调方证鉴别，以及通过抓主症、抓病机，扩展经方的运用。

如心悸，可以采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小建中汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤等治疗；如腹泻，可以采用葛根汤、葛根芩连汤、葛根加半夏汤、黄芩汤、黄连汤、桂枝加人参汤、甘草泻心汤、理中汤等治疗。通过医案比较和方证鉴别，使学生有效掌握每一方证的使用要点以及方证的使用规律，理解“同病异治”的概念并贯穿到临床实践中。而《伤寒论基本技能实训》中的每一方证都选有2～3个医案，其医案的病机相同，故可以采用同一方剂治疗，此即“异病同治”的概念。比如麻黄汤可用于“伤寒表实案”“癃闭案”“遗尿案”，柴胡桂枝汤可用于“肩背痛案”“发热案”“盗汗案”等。通过医案间的比较分析，学生可以更好地理解临床上应该审证求因，从病因病机入手施治，从而开阔辨证思路，提高经方运用能力。

3.3 在医案学习中融入临床情景模拟教学法 研读中医医案对于中医人才的临床思维培养至关重要[6]。伤寒论临床医案的研读和学习，是加深伤寒论原文理解、掌握方证运用要点和培养六经辨证思维的重要环节。临床医案是经过整理而成的资料，医案中可能只记录了与用方相关的主要症状，所以判断“主症”可能较易。但在实际临床中，患者的病史陈述及脉证表现等可能要复杂得多。虽然医圣张仲景言：“但见一证便是，不必悉具”[3]，但患者错综复杂的症状表现，使得“抓主症”仍存在一定难度。所以要加强实践教学，让学生尽早进入临床环境，提高学生四诊信息的采集能力和对症状的辨证分析能力，只有不断积累经验，提高思辨能力，才能做到用药用方了然于心。

为解决学生伤寒论课堂理论学习与临床实践间的脱节，笔者在辨证思维课中的医案讲解和分析中，融入了“临床情景模拟教学法”，3～4名学生为1组，分别扮演医生或患者，模拟病史陈述、临床信息采集、辨证分析、诊断、处方等全过程，通过“医生”与“患者”间的问答，将经过整理的医案尽可能地还原到真实临床情景中。模拟患者的学生，只有在认真学习和理解医案后，才可能正确、完整地陈述病史；同样，只有在全面理解了医案及方证的使用要点后，模拟医生的学生才能正确、详尽地收集病史资料。“临床情景模拟教学法”比单纯的医案讲解更高效，不仅能提高学生的问诊能力、鉴别诊断能力，更重要的是带教老师通过学生间的模拟问答，可发现学生们在问诊或辨证思路中存在的问题，并能有针对性地纠正和梳理。当学生们的个性化或共性化问题得以解决后，他们参与课堂的积极性和主动性明显提高，对教学的满意度也大大提高。

3.4 在临床带教中重视回溯原文 常言道：“熟读王叔和，不如临证多”。北京中医药大学聂惠民教授曾又补充道：“临证多了，还要读王叔和”，意即理论学习和临床实践密不可分，不可脱节。理论学习后要通过临床实践来检验理论或发现临床问题，再通过理论学习来解决临床实际，从而不断提升理论水平和临床能力。对于本科阶段的伤寒论教学而言，让学生们掌握《伤寒论》原文和六经辨证体系的内容是首要的，所以伤寒论常规课的课时较多，授课重点偏重于此。而辨证思维课强调实践教学，通过医案学习和临床带教，最终还需“回溯原文”，夯实学生的伤寒论六经辨证思维的理论功底。所以，笔者在辨证思维课的课堂教学中，会让学生尽量用《伤寒论》原文来对医案进行分析与辨证，在临床带教中，让学生将患者的病史陈述与《伤寒论》原文中的相关内容进行联系，并将辨证和处方结果与带教老师的进行对比，这样既可以让学生发现自己辨证思路上的问题，又可以加深对《伤寒论》原文和方证的理解。这种强调“回溯原文”的理论与实践相结合的教学方式，有利于提高学生对《伤寒论》原文的认知，提高背诵原文的积极性以及对伤寒论常规课的学习兴趣，又可为今后其他经典课程的学习提供良好的学习范式。

4 结语

伤寒论的教学应注重理论与实践相结合。为突出本课程的临床性、实训性，本课程组在普通本科必修课伤寒论的基础上，又开设了辨证思维课，以提高学生的六经辨证思维能力、临床技能和学习的主动性。笔者在辨证思维课的教学过程中，对教学方式和教学内容进行改革，通过在医案分析中强调“抓主症”、在经方运用中强调“同病异治，异病同治”、在医案学习中融入“临床情景模拟教学法”以及在临床带教中重视“回溯原文”，取得了较好的教学效果，可供同道在伤寒论或相关实训课程的教学中参考。