启发式提问结合追因导果法在病理学教学中的应用

李丹花 韩文灿 刘慧，2▲

病理学是重要的医学基础学科，也是临床医学的重要学科之一[1]。作为“桥梁学科”，病理学课程一般设置在大二下学期讲授。此时，学生已经具备一定的解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学等医学相关基础知识，但学生接触临床的机会较少，尚缺乏知识应用的能力。在传统的“满堂灌”的教学模式下，学生处于被动接受的地位，亦难以有效发挥主观能动性[2-3]。笔者结合自身教学实践，采用启发式提问结合追因导果法，逐步引导学生将大体与镜下相结合、结构改变与功能变化相结合，最终实现基础与临床相结合、知识与能力相结合，取得了良好的教学效果。学生亦从中认识到病理学的重要性，从而对病理学产生浓厚的学习兴趣。

1 追因导果法在病理学教学中的应用

1.1 追因法在教学中的应用

讲授疾病的临床表现时，教师通过启发式设问引导学生思考临床表现产生的原因，称为“追因”。例如在讲授呼吸系统疾病大叶性肺炎的病理变化第三期灰色肝硬化时，讲到临床上此期患者的缺氧症状得到改善，考虑到这个临床表现作为一个孤立的知识点，学生不一定能够理解得透彻，也不利于对知识点的识记。笔者从学生的角度出发，进行启发式提问：“此期患者肺泡腔里仍有很多渗出物，而且由于渗出物的压迫，肺组织内肺泡间隔毛细血管受压，血流量显著较少，甚至血流不通，为什么临床上此期患者的缺氧症状反而得到改善？”引导学生从被动地接受知识转为积极思考，从临床现象出发调动自己的知识储备，寻找问题的答案，并积极组织语言参与讨论。此时，大部分学生的注意力都集中在病变肺叶上，但从病变肺叶上又得不出问题的答案。在学生们积极讨论而不得解的情况下，笔者再引导学生进一步思考：“大叶性肺炎是以肺大叶为病变单位的，人体有几个肺大叶？”“左肺有两个肺大叶，右肺有三个肺大叶。”“不能只盯着病变肺大叶考虑问题。病变肺大叶因毛细血管受压，血流量减少甚至血流不通，那血液流向哪里了？”“血液流向其他几个正常肺大叶了。”经过几个回合的引导，学生们已经清楚，在病变肺大叶血流减少的情况下，血液流向其他几个相对正常的肺大叶，在这些肺大叶里进行比较充分的气血交换。因此，患者静脉血氧含量不足的情况反而有所减轻，使缺氧症状得以改善。此时，学生对大叶性肺炎第三期的临床表现已经有了清晰的感性认识，在教师总结后上升到对理论深刻理解的高度[3]。

教师不仅要传授学生具体的知识，更要培养学生作为未来临床医生应具有的逻辑思维能力。在上述激烈讨论后，笔者再次总结：“大家思考问题，不能只见树木，不见森林，不能只盯着病变肺组织，而应该遵循医学的整体性原则，从整体出发来考虑患者的临床表现。”从而在更深层次上启迪学生临床思维的养成。

1.2 导果法在教学中的应用

结构是功能的基础，在讲授疾病的病理变化时，教师通过启发式提问引导学生从疾病的病理变化推导出临床病理联系及并发症，称之为“导果”。例如新月体性肾小球肾炎主要的病理变化是在多数肾小球球囊内有新月体形成，其临床表现为急进性肾炎综合征。笔者在介绍此部分内容时，会从该病的病变基础即存在严重的肾小球损伤，引导学生推导出疾病最初的症状；同时，大分子纤维蛋白原的渗出形成纤维素刺激壁层上皮细胞增生，在肾小球球囊内形成新月体。此时，笔者除了着重给学生指出新月体的形成部位、新月体的成分等病理改变外，会启发式提问：“新月体形成之后，对患者会有什么影响呢？”引导学生思考，从而得出新月体形成后使肾小球球囊腔变窄或闭塞，因此患者有“少尿或无尿，伴有氮质血症”的表现。而不应仅关注病理变化这种纯形态上的改变，毕竟病理学并非只培养病理专科医生；也不应将病理变化和临床表现生硬地分割开来讲授，这也不利于对医学生临床思维能力的锻炼和培养。经过笔者启发式提问，引导学生从疾病的病理变化推导出患者的临床表现，不仅加深了学生对新月体形成原因、新月体存在部位及成分的理解，同时，还使学生明白了为什么本病在临床上会表现为急进性肾炎综合征，为后续临床课程的学习打下坚实的基础。

此外，病理学是一个“桥梁学科”，教师对病理学课程的讲授及学生对病理学课程的学习都不应该仅是知识点单纯在量上的堆砌。要真正地使病理学的教学过程成为培养医学生临床思维能力和解决问题能力的重要环节，就需要充分去挖掘知识点的内在联系，无论是学科内知识点间的横向联系还是同其他学科知识点间的纵向联系。讲到这里，笔者会用鼠标指着病理图片上新月体的部位再次进行启发式提问：“新月体在肾小球球囊内形成后，除了占据球囊腔使球囊变窄甚至闭塞，还会有什么作用？”进一步引导学生仔细观察病理图片并发现，新月体形成后除了占据球囊腔还会向内挤压毛细血管丛，使血管球缺血、缺氧进而发展为慢性硬化性肾小球肾炎。这样讲自然而然就引出了本病预后。由此可见，整个疾病从机制、病理变化到临床表现及预后，所有的知识点都被有效串联起来了，并且在整个过程中学生是在教师的启迪引导下经过思考，逐步推导、串联起来的，学生除了对知识的理解更加深刻外，也容易在学习中获得一种成就感、满足感和自豪感。

启发式提问引导学生“导果”不仅可以串联起疾病本身知识点之间的联系，还可以引导学生推导出不同疾病间的联系。如在讲解肺气肿时，进行启发式提问：“肺气肿时末梢肺组织含气量增多会对肺循环产生什么影响？”引导学生推导出肺动脉高压的表现，并合理引出慢性肺源性心脏病，引发学生思考不同疾病之间的联系，为后面肺源性心脏病的讲解做铺垫。又如在讲授肾癌时，介绍肾癌主要的类型是透明细胞癌。透明细胞癌间质有丰富的毛细血管和血窦，这时进行启发式提问，引导学生思考这种类型的肾癌患者临床上有什么特点。由此引导学生思考，引出肾癌易发生血道转移的特点。

2 病理学课程“追因导果法”的教学效果

病理学是一门理论性很强的学科，其课程知识点多且琐碎，死记硬背不容易掌握；作为桥梁学科，其学习又必须以解剖学、组织胚胎学、生理学等课程为基础，若学生对这些基础知识的掌握不牢固，也会导致学生感到病理知识的学习枯燥难懂。同时，病理学又是一门实践性很强的学科，是搞好临床实践的基础[4]。通过启发式提问结合追因导果法的教学方式，可达到如下效果：1）对重要知识点进行深入挖掘。通过启发式提问及追因，引导学生真正吃透知识点，克服死记硬背的教学模式的弊端。2）搭建学科间融会贯通的桥梁。通过追因导果法，将学生的知识储备里各学科单独的知识点有机地联系起来，成功搭建基础和临床之间的桥梁，学生的知识结构也达到了完整性和系统性，符合医学的整体性原则[5]。3）启迪学生思维，培养学生能力。“授人以鱼不如授人以渔”，在课堂中不断强化应用追因导果法，引导学生将知识学以致用，逐步增强学生理论联系实际和综合分析问题的能力，为临床医生的培养打下坚实的基础[6]。4）活跃课堂氛围，激发学生兴趣。启发式提问引导学生由点及线、由线及面地挖掘问题背后知识间的内在联系，学生认识到病理学科的重要性，也从中获得了成就感，从而激发出对病理学浓厚的学习兴趣。

3 提高追因导果法教学效果的措施

3.1 增加教师知识储备

病理学的“桥梁”学科性质及追因导果法都对授课教师有较高的要求。作为“桥梁”学科，病理学课程培养的目标并非只培养病理专科医生，而是要培养医术精湛、医德高尚的医务工作者。追因导果法也要求教师具有完整的医学知识体系。它们都要求教师必须具备扎实的专业基础知识、精深的医学相关知识、丰富的临床实践经验，对医学知识体系了然于胸，这样在课堂上教师才能成为知识传授的引导者和组织者，才能启迪学生对所学知识进行整合，在基础与临床之间真正搭建起“桥梁”。但是大部分病理科教师没有从事过具体临床工作，这就要求教师在备课上花费更多的时间和精力，努力提高自己的知识结构和业务素质、更新和改进自己的教学思想[7]。

3.2 “追因”与“导果”有所侧重

医学本科院校中，病理学课程一般设置在大二下学期进行讲授。此时，学生已具备一定的解剖学、组织胚胎学、生理学等医学相关基础知识，但学生接触临床较少，因此教师在教学实践中运用启发式提问引导学生进行“追因”与“导果”时应有所侧重。“追因”旨在探究病理变化出现的原因，或临床表现产生的原因，多通过启发式提问引起学生思考，调动学生已有的知识储备，深入挖掘各科知识点之间的内在联系，启迪学生对所学知识进行整合及应用，因此“追因”应尽可能全面、透彻。“导果”旨在引导学生从疾病的病理变化推导出临床病理联系及并发症。由于大二学生尚未接触临床课程的学习，临床知识有限，教师应鼓励学生在轻松愉快的氛围中解除顾虑，大胆发言，引导学生培养临床逻辑思维和分析、解决问题的能力。因此，“导果”不在于全面，而在于逐步引导，促进学生临床思维的养成。通过推理和分析，初步得出患者病情演变、转归的过程，为后续临床各门课程的学习打下坚实的基础。

3.3 合理设问，层层引导

用于引导“追因”与“导果”的启发式提问应经过精心设计，所提的问题要围绕教学内容，不应随心所欲。简单的问题可能通过单次引导即可得到结果，复杂的问题可能需要多次分步引导，还要结合学生的专业层次、知识结构等，一般应根据认知顺序及逻辑关系由易入难、循序渐进、逐层深入，通过反复多次的师生互动，逐步引导学生由浅入深、由显性联系到隐性联系、由基础到临床，逐层理解掌握，并启迪学生领悟分析解决问题的方法，切实提高学生的综合能力[8]。

4 结语

追因导果法是一种非常有效的具有启发性质的教学方法。在病理学教学中应用追因导果法可深入挖掘医学知识点之间的内在联系，真正搭建学科间融会贯通的“桥梁”，并可启迪学生思维，培养学生作为未来临床医生应具有的逻辑思维能力，实现从传统的“知识传授型”教学向“能力培养型”教育的转变，为我国临床医生的培养打下坚实的基础；且追因导果法没有场地和时间的限制，也可以融入以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）及翻转课堂等适合医学教育的教学法中使用。因此，追因导果法是值得病理学教学采用和推广的教学模式之一。同时，追因导果法也使学生在由点及线、由线及面构建自己知识网络的同时，对病理学产生浓厚的学习兴趣。许多学生也表达了毕业后愿意从事临床病理工作的择业意向，这是我国病理学行业发展获得源源不断生命力的保障。