地市级医院日间手术管理模式探索及推进路径研究

陈欢欢，葛锋，孙伟

南通市第三人民医院/南通大学附属南通第三医院纪委办公室，江苏南通 226001

随着我国经济社会的持续发展，老百姓的生活水平也越来越高，对医疗卫生事业的期望值亦是在逐年增高，人们越来越重视自身的健康和医疗服务的质量，对这两方面的需求也呈现了越来越迫切的趋势。在这样的医疗卫生事业的大环境中，日间病房这种新兴产物能够很好结合人们对医疗快捷性、高质性的普遍需求，充分以患者为中心，是一种集门急诊和住院的优点于一身的新型诊疗模式，对于传统医疗进行了很好的补充。开展日间手术有助于缩短患者等候时间、降低平均住院日、降低院内交叉感染风险、提升床位周转率、提升医院运营效率、节约医疗成本[1]。而且，因为其高效的显著特点，目前日间手术已经成为了发达国家的主流手术模式，且业已成熟，在目前的国内医疗形势下，日间病房的存在是一种更为高效、快捷的模式，对门急诊、病房的患者积压现象，可以起到有效的缓解作用，减少患者等候床位及手术的时间，一定程度上缓解了医患矛盾、有效提升了患者满意度。2015 年和2018 年，国家卫生健康委连续开展两轮“进一步改善医疗服务行动计划”，都将推行日间医疗服务、缩短患者等待时间、提高医疗服务效率，作为提升人民群众获得感的重要举措[2]。

1 目前日间手术管理主要模式

2006 年5 月上海申康医院发展中心选取上海市内6 家试点医院。2012 年3 月，原国家卫计委卫生发展研究中心牵头组织上海申康医院发展中心、四川大学华西医院、北京同仁医院等单位成立中国日间手术合作联盟[3]。从2015 年开始，国家相继出台多项相关重要文件强化日间手术管理体系的建立[4]，日间手术得到了长足的发展，模式已日趋成熟起来，基本形成了以下几种日间手术管理模式：分散收治，分散管理；集中收治，分散管理；集中收治，集中管理；集中与分散并行[5]。每种管理模式都有各自的特点，例如在实行分散收治、分散管理时，日间手术的住院依然是传统住院形式，但仍然没有其独立的日间手术室；在实行集中收治、分散管理时，设立了独立的日间病房，但仍无独立的日间手术室；集中收治，集中管理的模式下，日间手术中心的三大功能区部分依托于日间手术室、日间病房，而独立于中心手术室以及传统的住院床位的模式[6]，根据不同的管理模式，医疗机构应成立专门的管理机构，做好日间手术管理工作[7]。

2 地市级医院日间手术管理模式的探讨

地市级医院处于医疗服务的“夹心层”，面临的不仅有愈发严峻的医疗竞争形势，更有患者越来越高的医疗需求，医疗机构不仅面临巨大的生存压力，同时又要满足老百姓的实际需求、确保患者的实际利益。因此，就决定了目前大多数地市级医院因物资、人力等后继不足，而不得不根据实际需求，变通采用分散收治，分散管理的模式，完成日间手术的发展过渡。由于手术患者逐年增多，目前日间手术分散收治，分散管理这种初级模式已越来越显示出其弊端。分散收治，分散管理时，日间手术患者与住院患者在手术室的使用、医生护士的配备上，实际与传统住院模式并无二致，不能够充分发挥日间手术提高医疗效率的作用，同时明显加重医护人员的工作负担，最终影响服务质量[8]。在这种管理模式下，一台日间手术如果预约在某个传统住院患者的大手术前，也许对后续的手术会有一定影响；如果安排在住院大手术之后，日间患者则需要等待较长时间才能够接受手术，并且手术时间及医师的精力很可能由于之前大手术的不确定因素而被延误或者降低[9]。进一步来说，日间手术患者实质流动性较大，护士投入的精力会更多，从而不利于护理人员对其他住院患者的康复和治疗，同时也对日间手术患者的服务质量也有所下降[10]。

由于发展的需要，日间手术量的增加，本院(南通市第三人民医院）作为南通市的地市级医院，亟待从三级甲等专科医院成功转型三级甲等综合医院，为顺应医疗卫生事业竞争大势，从2020 年起，本院已经开设独立的日间病房，并按照集中收治，部分分散管理的模式进行相应的管理，在实践中不断探索、改进适合本土发展的地市级医院日间病房管理的新模式。运用这种结合实际情况的管理模式，可以根据本院消化内科、甲乳内科日间手术量较多、其他科室手术量较小的特点，进行科室资源优先级统筹安排，这样资源分配的优势在于，能够最大程度地免于医院设立独立的日间手术室，开设日间手术的各科可以共用医院大手术室，设备安全、节约成本，所有日间手术的患者集中收治在日间病房，护理单元相对集中管理[11]，但是手术室及手术医师仍实行分散管理，归口麻醉科统一管理，以此来提高管理效率。同时，通过建立日间病房、护理单元、手术医师、手术室之间的协作一体化运营模式，缓解目前地市级中型医院日间病房运营效率不高，患者、医护人员满意度低等问题，从而使公立医院更好地服务于大众，能够不断提高患者及医护人员对该项目的满意度，提升医院日间手术资源运用效率。

3 “集中收治，部分分散管理”模式下日间手术管理推进路径与思考

3.1 建立完善的组织架构，明确人员相关职责

“集中收治，部分分散管理”模式下，日间病房作为日间手术管理的公共平台，是日间手术的核心功能单元，多科患者集中收治于此，多科手术医生要多利用此平台开展手术，承担日间手术患者的住院管理、手术预约、流程管理、随访工作、手术医师协调等功能，而且医务、护理、门诊、财务、医保、医技等多个科室要参与其中，不能单科作战，要全院一盘棋。因此，该项工作就涉及到医院的各个部门，亟需要院部牵头统一部署协调，打破部门间的壁垒。医院要建立以院长或分管医疗的副院长为组长、其他相关部门为成员的日间手术管理委员会，负责做好院内日间手术的发展规划和组织协调工作，制订日间手术管理流程、制度。管理委员会下设日间病房协调员，可以专职设岗，或由外科选派1 名护士长兼任，具体负责日间病房的运营管理工作，执行委员会的相关决策部署，确保日间手术管理顺利开展。

3.2 优化服务流程，构建一站式服务模式

日间手术一般要求在一天内完成入出院，其时间要求紧，并且需要区别于传统的住院流程，进行服务流程的重构，从而做到提升运营效率。为实现院内服务无缝对接，按照一站式服务理念，制订了日间手术服务流程，从门诊诊疗、入院前评估、预约住院、入院办理、术前评估、手术准备、手术开展、手术后的管理以及出院的评估、指导、办理、随访等各个环节合理规划，并在各环节中设置“日间专用”绿色通道，可以达到加快患者术前的检查、评估、手术排程、术后康复速度，确保患者快速流转的作用，从而改善患者就医体验，使得全流程高效运转。尤其是，日间手术的开展，除了日间病房固定的护理人员外，另外还涉及到来自不同专科手术医师、麻醉医师、手术室排程人员等各方面。因此，需要强化各个环节医师、护士的一体化管理，定期开展培训学习，便于掌握专科及相关领域知识，同时需要强化沟通协调，消除医护间的“技术”和“沟通”障碍，提升医护团队的整体服务职能，进一步打造强有力的日间手术团队。

3.3 强化医疗质量控制，筑牢安全保障体系

①建立了手术、医师、患者3 个准入标准。手术病种选择标准上以恢复快、创伤小、术式确定、手术效果好、安全性高为标准，以此来提高日间手术的成功概率，降低出院后的并发症风险系数。手术医师选择具有丰富临床经验、高年资主治以上职称的医务人员，针对这个新型手术类型，遇到突发问题，经验丰富的医师能够更有效地预判、处理相应临床问题，提供对于患者来说更加安全的临床指导和保障。患者选择上要求身体基础条件好，无日间手术禁忌证，依从性强，认可日间手术方式的患者，身体的基本条件、认知的协同，对于疾病的治愈也起到至关重要的作用，取得患者配合的医疗实践远比缺乏信任基础的要好得多，信任永远是医患有效沟通的桥梁。②建立入院前、术前、术后、出院评估4 个评估制度。入院前评估由专科医生按照标准进行人院前评估，进行谨慎初筛、给出专业意见。术前评估由预约护士、手术医生、麻醉医师实行“三位一体”评估模式，按照各自职责共同评估把关，作出术前各项风险的精准预判。术后评估是患者在出复苏室前给予再次评估，提供患者可预见性的情况发生时的指导。出院评估由手术医师和日间病房护士评估患者一般情况、出血疼痛等，达到出院标准方可离院[12]。③建立术前1 d、出院后2 个电话随访制度，由于临床的多变性、患者的个体差异，需要跟踪患者术后情况，严肃对待，以免发生无法应对的突发状况。术前1 d 预约护士与患者或家属进行电话沟通，指导患者术前准备，缓解患者紧张焦虑情绪[13]，降低手术当日取消率。出院后电话随访主要根据患者病情进行数次回访，其中出院24 h 内必须进行1 次电话随访，及时了解患者病情，发现问题及时处理。④制订在院期间和出院后2 个应急预案。为避免出现危及患者安全的突发情况，本院建立了完善的日间手术在院及出院应急预案，明确处理原则，畅通医院绿色通道，确保患者安全。⑤建立质量安全指标监测体系。监测指标包含住院术后并发症发生率、24 或48 h 延期出院率、转专科发生率、非计划再次手术率、不良事件发生率、当日手术取消率、患者满意度等[14-16]，并定期开展监测指标评价考核，在实践的过程中，持续改进日间手术医疗质量，期望以日趋精进的技术保证医疗安全。

综合看来，我国日间手术模式发展已初见成效，逐渐成为一种更安全、更有效、更成熟的手术模式，有利于降低住院费用、提高患者满意度、优化医疗资源的利用，已然成为手术发展的新趋势。但是，目前在发展的过程中，确实也存在一系列的问题，由于地区医疗资源发展的不平衡，实践中确实存在如管理过程的不规范、医疗账户结算问题、缺乏上下联动的成熟基础医疗体系托底等一系列的问题。除此以外，也必须清醒地认识到，不成熟的日间手术模式也必然会带来未知的风险，如术后康复、并发症的院外处理等，这一切，需要的不仅是健全的日间手术体系，更是医疗资源雄厚的支撑团队。想要我国日间手术持续高质量发展，就要学会借鉴国外发达国家的成功经验，不断创新符合国情需要的国内管理手段，建立从国家层面进行统一的管理制度，同时配合各级医疗层面的标准化管理体系，更要配备医保支持、努力社区资源下沉等，充分使医务工作者和患者的积极性都调动起来，才能在真正意义上将日间手术模式普及开来，造福更多患者。