病案复印现状及研究进展

李桂荣，张元，隗和红

1.北京市密云区医院病案室，北京 101599；2.北京大学第六医院病案室，北京 100083

随着经济社会的发展，医案是患者整个就诊过程中保存的文件资料，医案能够广泛应用于请假、病退、解决纠纷、疾病证明、办理低保、大病救助、伤残鉴定、疾病鉴定、保险等涉及人们生活的方方面面。病案作为患者的第一手信息资料，在医院管理、科研、教学、保健、医疗中发挥着重要作用，也是医院工作、卫生行政部门，甚至国家对整个卫生决策的重要信息资料的基础。目前随着就诊患者的增加，病案复印人员的工作压力不断增加，随之而来的是患者对病案的服务水平也有了新的认识，同时提高了对医案的要求。因此，在临床工作中病案复印工作人员转变现有的服务模式，改进和完善现有的工作流程十分重要。对此，本研究将探讨病案复印现状及研究进展。

1 病案复印的研究进展

1.1 国外病案复印的研究进展

目前，关于国外研究病案复印服务工作的相关报道较少，病案复印服务属于医疗服务的终末环节，属于非技术公共服务型的工作，因此针对国外病案复印工作主要从公共服务领域、医患沟通模式等进行了解。①公共服务领域方面。以往的相关研究指出，需重新定义政府的角色，强调尊重公民权利，将公民的权益放在首位。但在医院病案科实施过程中未重视人对公平愿望的要求，无法实现道德水准的责任[1]。②目前，以患者为中心的临床策略、三功能模式、E4 模式是国外具有代表性的医患沟通模式，其中以患者为中心的临床策略的核心是以人为本，需要将患者的感受放在第一位，同时为患者解决临床存在的实际问题，是临床常用的医患沟通模式；三功能模式在与患者沟通过程中需建立医患关系，评估患者问题及管理患者问题，在与患者建立关系时期，医生或护理人员需同情及尊重患者，拉近与患者的距离，建立医患信任；医师或护理人员需采用非语言或语言的沟通方式掌握患者病情及临床决策，评估患者的问题；管理患者的问题，医师或护理人员对患者进行对症施治，确保患者能够遵从医嘱治疗[2-3]。上述3 种模式均尊重、关怀患者，有利于促进医患关系的和谐。

1.2 国内病案复印的研究进展

目前，国内诸多医院已经重视病案复印工作，病案复印研究的最终结果不仅是取代纸质病案，同时能够加强医患信息的流通，避免患者与医生之间存在交流障碍，同时也是加强各层学者与医院之间的信息交流，能够有效提高国内医疗专业质量及医院的工作效率，对临床具有重要意义[4]。另外，随着病案复印工作的不断完善、发展，及信息技术的发展，病案复印已经从纸质转变更为快速化、简单化、科学化的电子病案，电子病案已成为医院信息化研究进展的必然趋势，已成为医院信息系统稳定发展的基础[5]。目前，部分医院对病案进行计算机扫描后，将患者就诊的相关信息输入硬盘或光盘、微缩胶片中。如今医院病案复印管理方法较多，也有医院同时使用几种方法，取长补短。其中硬盘或光盘是将患者的病案内容通过扫描仪扫描后，将其储存、转送至计算机中，将其转换为图片，患者的病案信息内容可通过电子病案管理系统进行管理。需要查找病案信息时，通过输入对应的病案号或光盘号即可获得。微缩胶卷是将患者的病案信息通过感光摄影技术拍摄后上传至微缩胶片内，其存在的信息更为真实[6]。在临床需要查阅病案信息时，则需要借助计算机查阅贮存档案，同时也可通过网络复印病案或传输病案。

纸质病案被电子病案所替代，是技术发展的必然结果，通过现代的研究技术能够提高病案复印的管理质量，即通过电子设备储存、管理等一系列操作，原先的纸质病案再经扫描技术数字化处理。同时病案数据库的建立有利于病案的提取及存储，也方便患者病案复印[7]。陈冬连等[8]的研究指出，采用无接触病案复印服务成为最安全的服务体检，既满足了患者的多样化需求和满足了患者安全需求，降低了患者的负向情绪，同时缓解了医疗人员不足带来的线下医疗服务压力，保障了医患双方的生命安全及身体健康。吴樱文等[9]的研究指出，通过微信平台进行病案复印的优势包括减少耗时，增强对患者个人信息的保护程度，可永久保存复印病案申请材料、费用收取与复印提取方便等，弥补了常规病案复印的不足。

2 病案复印的现状

2.1 病案复印工作中存在的问题

医疗服务的终末环节是病案服务，病案服务的质量与医患关系密切相关。在临床病案复印工作人员需根据患者的需要为其调取所需要的病案，在这个过程中，部分患者会常因不知道需要携带什么证件或证件不齐，并且患者不理解医院为什么必须要求提供证件，而病案人员则无法为其提供所需病案；另外，可能部分医案人员的服务态度冷漠等，导致患者与病案工作人员发生冲突，严重影响医患关系[10-11]。由于病案服务工作与患者的利益直接相关，不仅直接关系到患者的利益，而且会降低患者对医院的信任度及医院的信誉[12]。另外，临床病案复印工作中具体存在患者等候环境差、等候时间长、复印缓解繁琐、病案工作人员服务意识较为薄弱等，具体现如下。

2.1.1 患者未携带证件 病案复印需要根据多个环节如资质审查、调取病案等，而患者并不清楚所需要携带的证件，并不知道为什么要携带证件及不熟悉病案复印的流程，发生上述情况的原因与医院对病案复印宣传不到位有关，仅在病案复印窗口张贴了病案复印所需资料及流程等的公告，若患者未到病案复印窗口了解所需证件及流程，会出现证件携带不全等问题，患者需要再返回准备相关证件后，才能拿到病案，整个过程花费时间较多且繁琐[13]。

2.1.2 病案复印资料内容不全 由于在复印病案时，患者及家属并不知道病案复印的全部资料，病案科复印人员若未核对患者及家属所需复印的病案资料，则会导致申请者往返会造成不愉快，甚至引发纠纷[14]。其主要原因是患者及家属不了解病案复印所需资料，且未事前到病案科或相关部分了解情况，病案科工作人员了解并不会主动帮助患者。

2.1.3 提供病案时出现的问题 若部分归档的病案因病案管理工作者不具备较强的责任心，会导致未及时归档、他人借阅后未登记或上架错误造成在需要提供病案资料时出现问题；另外，患者出院后病案室工作人员未及时回收出院信息或科室未及时报送出院信息，且与科室住院医生未及时完成病案书写也会导致提供病案时出现问题[15]。

2.1.4 未注意保护患者隐私 病案复印工作人员为患者及家属复印资料时复印场所缺乏私密性或不是独立空间，未注意保护患者的隐私，同时随意摆放所需病案资料，会导致无关人员看到。另外，医院工作人员可能存在违规查询、随意翻阅患者病案资料等，未保护患者的隐私，导致患者及家属不满，甚至造成投诉。

2.1.5 病案科管理不当 病案复印工作量极大，病案工作人员不足，会导致病案工作人员出现不良情绪，降低其工作效率；医院不够重视病案复印工作，同时病案工作人员将自己定位于服务患者，且主动为患者服务的意识不强，未能开展有效的服务措施；另外，部分复印设备老化，影响工作效率等原因，会延长病案复印等候时间，导致患者及家属需多次到医院才能拿到所需病案复印资料[16]。

2.1.6 等候环境较差 医院未重视病案复印窗口环境，未增加便民设施，患者等候时间较长，且等候环境较差，可能会增加不良情绪[17-18]。因此，如何解决病案服务过程中存在问题，促进医患关系的和谐发展，是目前临床病案人员及患者关注的重点。

2.2 针对病案复印工作中存在的问题制订改进措施

2.2.1 转变服务理念 患者在医院调取病案时，常因证件不全等原因耽误调取所需病案，在路途遥远或亟须病案情况下，患者易出现烦躁、不耐烦等负向情绪，从而易与病案工作人员发生矛盾。因此，在针对病案服务工作过程中应根据存在的问题，改进相关措施，具体内容如下：①病案科管理者在病案窗口增加意见本，患者可将在复印病案时遇到的问题及想法、建议等登记在意见本上；同时在患者的随访工作中增加病案复印服务；另外，病案科需与医院其他科室建立联系渠道，以便掌握患者对病案复印的需求及建议。②对病案工作人员进行职业素质教育，提高其职业素质，同时加强病案工作人员相关业务学习，学习相关法律法规，告知病案工作人员在病案复印过程中需认真细致，确保复印得准确、无误、清晰、整洁，并坚持以人为本的人性化服务理念。

2.2.2 规范病案复印内容 病案复印内容严格根据《医疗事故处理条例》规定进行复印，病案工作人员应根据患者需要如会诊复诊慢性病审核、健康档案、入学体检、申请病退、伤残鉴定、公检法调查、合作医疗等主动为其复印相关资料。另外，针对病案复印的不同目的，统一病案复印的内容，充分利用病案资料，且可减少浪费；同时可提高患者及家属的办事效率，避免多次往返。

2.2.3 对病案复印流程进行优化 ①病案复印的基础是病案回收，临床医护人员在书写病历时把控质量，重视病历书写，需在一定的时间内将病案归档，能够确保病案复印工作的顺利开展。②在病案复印工作中增加数字化功能，设置病案申请打印一体化自助机在病案复印窗口，根据患者的需求为患者提供病案打印服务，若患者申请资质审查较为简单，可通过一体化自助机完成扫码、审核、缴费等一系列操作。③成立新媒体自主复印服务，病案科管理处成立微信公共号预约服务，患者可通过关注公众号或小程序扫码，预约病案复印，其能够享受快递到家的服务（通过线上申请、审查、缴费等），使患者实现一站式服务。

2.2.4 加强宣传 ①病案管理处制订并印发病案复印告知卡，患者就诊时，将病案复印告知卡及其他资料一起发放给患者，病案复印告知卡上详细说明了病案复印需要携带的资料及相关流程。②将病案复印相关制度及法规贴在病案复印窗口外墙，详细说明病案复印的携带资料、流程、注意事项、办理时间、收费、咨询微信及电话等。③将病案复印的相关事宜在医院官网及微信公众号上进行详细地说明及宣传。

2.2.5 对基础设备进行完善 医院优化提升病案复印的人员配置、办公设备及工作等候环境等，确保病案复印工作的物质保障。①优化病案复印室的环境，更换升级旧的复印机，同时安装空调系统，配备充足的工作人员及更加方便的现代化设备。②在病案复印窗口外面配备加热饮水机，增加舒适座椅，为方便患者随时了解病案复印的相关事宜安装电子触屏，放置报纸杂志。

2.2.6 增设快递服务 病案科管理处需与快递方面进行沟通、协调，增加到病案科进行办理快递的工作人员，同时对该工作人员进行服务意识及业务能力培训，提升服务质量及效率。对于各种原因不能来现场办理的患者，告知患者可通过线上办理，线上办理成功后，可通过快递方式邮递到患者手里。

2.2.7 加强病案管理 完善医院病案管理制度，建立健全的病案借阅管理制度，加强病案回收管理制度。借阅人需登记后，由病案工作人员审阅后方可借阅，并需按期归还，病案工作人员需将病案回归原位。

综上所述，病案科是患者对医院进行综合评估的最后步骤，是医院终末服务的窗口单位，其在建设医患关系方面占据了重要地位。因此，在临床工作中，医院应足够重视病案复印的现状，不断改进病案复印过程中存在的问题，同时不断优化，在强调“以患者为中心”的当下，对病案复印工作人员做好病案复印服务意识的培训，不断优化病案复印的流程，不断提高病案复印工作的服务质量。另外，随着信息化节奏的加快，社会的不断进步，病案无纸化是现代化医院的发展趋势，电子病案能够从根本上确保医院信息系统的平稳、长期发展，因此，在临床不断探索电子化病案复印工作中的服务思维，从患者的角度出发，不断延伸服务内涵。