关节镜联合中药治疗脑卒中后肩关节疼痛的疗效

王小刚

肩关节疼痛是脑卒中后患者常见并发症，据统计，脑卒中后肩痛发生率为5%～80%。肩痛会影响制动，加剧患者痛感，影响肩关节功能恢复，同时对患者日常生活工作造成影响[1]。目前，对于脑卒中后肩关节疼痛的病理机制尚未统一，普遍认为，可能与患者肩部处置方式不当、肌张力异常或机体炎症反应等有关[2-3]。传统治疗多采取综合康复锻炼，一定程度上可改善患者疼痛症状，恢复肩关节功能，但效果欠佳[4]。祖国医学认为，肩关节疼痛多与老年体衰、肝肾亏损及气血不足等导致经脉不通、气血 凝滞及筋肉挛缩有关[5-6]。中药外敷是中医学传统的外治疗法之一，其不仅包括药物治疗还包括物理治疗，中药经加热后可发挥局部镇痛效果[7]。本研究就脑卒中后肩关节疼痛患者实施关节镜微创手术联合中药外敷治疗的临床效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2021年9月东台市中医院收治的脑卒中后肩关节疼痛患者62例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各31例。对照组男16例，女15例，年龄38～72岁，平均（53.26±6.04）岁；脑卒中病程15 d至3个月，平均（2.05±0.62）个月；其中脑梗死21例，脑出血10例。观察组男18例，女13例，年龄37～70岁，平均（52.36±5.11）岁；脑卒中病程13 d至4个月，平均（2.35±0.55）个月；其中脑梗死22例，脑出血9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）符合《各类脑血管疾病诊断要点（1995年）》[8]中脑卒中诊断标准；2）脑卒中后发生的肩关节疼痛；3）病历资料完整；4）签署了知情同意书。排除标准：1）伴血管性痴呆；2）合并心、肝、肾、肺等器官功能障碍；3）中风后合并严重精神疾病。

1.2 治疗方法

对照组予以正确体位摆放，并进行肩关节早期康复锻炼，可用力抬臂，用力向下伸直，以患肩外展最高位置，尽量旋转摇动肩关节；双手抱肩相互交叉动作，每天练习20～30次；或者患侧肩膀行钟摆及划圈功能锻炼，20 min/次，2次/d。观察组采用关节镜微创手术联合中药外敷。全身麻醉起效后，患侧肢体35°～40°牵引固定。碘仿消毒术野，铺巾。于肩峰后外侧作一长约0.5 cm的切口，直钳分离切口周围软组织，置入关节镜至盂肱关节，打开灌洗系统，建立前外侧操作入路。清理关节腔，松懈粘连关节囊，如果肱二头肌长头肌腱炎性水肿严重（伴止点损伤），行二头肌长头肌腱止点切除（小于65岁患者行二头肌长头肌腱固定）；后建立肩峰下入路，行肩峰成形术。若有肩袖撕裂，须行肩袖修补术，视撕裂程度酌情予以单内排带线锚钉或内外排锚钉联合固定。探查确定固定牢固后，冲洗关节腔，清点纱布、器械无误，缝合切口，采用无菌敷料包扎。术后3～5 d予以中药外敷炒苍术20 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，怀牛膝20 g，蒲公英30 g，威灵仙30 g，炒白芍20 g，赤芍20 g，诸药混合加水煎煮，经高温消毒后浸入无菌纱布，外敷于患肩，每5分钟更换一次，外敷30 min，2次/d，连续治疗2周。

1.3 观察指标

1）疗效判定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中疗效标准评估，治疗后患者肩痛症状完全消失或明显改善，肩关节活动明显好转为显效；治疗后患者肩痛症状有所减轻，且肩关节活动功能有所改善为有效；治疗后肩痛症状及活动功能无变化，或症状加重为无效。治疗有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。2）疼痛症状：分别于治疗前、治疗2周、治疗1个月及治疗3个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score,VAS）评估患者疼痛症状，将疼痛程度用0～10共计11个数字表示，0表示无痛，10代表疼痛难忍，患者根据主观疼痛情况选择数字，3分以下表示轻微疼痛，患者可以忍受，4～6分表示疼痛尚可忍受，但已影响睡眠，应给予临床处置，7～10分代表疼痛强烈。3）肩关节功能：采用关节活动度（range of motion,ROM）评估患侧肩关节功能，包括前屈、外旋、外展、内旋活动范围[10]。4）炎症因子：分别于治疗前、治疗3个月后采集患者静脉血3 ml，3 000 r/min离心，留取血清，采用酶联免疫吸附试验法测定血清白细胞介素-1β（IL-1β）水平，按照配套试剂盒说明书操作。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 VAS评分

治疗2周、1个月、3个月，观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较(分,±s)

表2 两组患者VAS评分比较(分,±s)

组别 例数 治疗前 治疗2周 治疗1个月治疗3个月对照组 31 6.44±1.68 6.02±1.46 5.30±1.11 3.89±1.38观察组 31 6.35±1.51 5.18±1.32 4.31±1.03 2.72±1.14 t值 0.222 2.376 3.640 3.639 P值 0.825 0.021 0.001 0.001

2.3 ROM

治疗3个月后，观察组前屈、外旋、外展、内旋ROM均大于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者ROM比较(°,±s)

表3 两组患者ROM比较(°,±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗3个月比较，bP＜0.05

组别 例数 前屈 外旋 外展 内旋 对照组 31 治疗前 85.02±15.32 15.32±9.01 76.96±15.22 17.62±5.28 治疗3个月 135.62±8.67a 41.01±9.62a 140.55±8.65a 31.33±3.97a 观察组 31 治疗前 89.66±14.71 15.06±8.42 78.01±13.39 18.86±6.86 治疗3个月 146.32±10.22ab 58.76±7.94ab 155.01±6.69ab 43.35±5.81ab

2.4 炎症因子水平

治疗3个月后，观察组IL-1β水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较(ng/ml,±s)

表4 两组患者炎症因子水平比较(ng/ml,±s)

组别 例数 治疗前 治疗3个月 t值 P值 对照组 31 44.62±5.65 32.69±4.98 8.819＜0.001观察组 31 46.92±6.81 24.01±5.72 14.343＜0.001 t值 1.447 6.372 P值 0.153 ＜0.001

3 讨论

脑卒中患者并发肩关节疼痛病因较多，如肱二头肌肌腱炎、肩峰撞击综合征、肩袖损伤等，导致关节囊及关节周围软组织出现慢性无菌性炎症，引发组织水肿，关节囊与肌肉粘连，加重患者疼痛感，严重影响患者肩关节活动及生活能力[11-12]。目前，治疗本病主要方法包括药物、物理治疗、运动康复疗法等，但疗效不一[13]。关节镜微创手术在关节镜观察下进行手术，可全方位观察整个盂肱关节及肩峰下间隙，手术切口较小，术后康复快，已成为治疗肩关节疼痛的重要手段[14]。中医学认为，肩关节疼 痛与肝肾亏虚、气血不足导致机体局部脉络不通、气血凝滞、筋肉挛缩有关[15]。为进一步提高临床疗效，本研究特在关节镜微创术后联合中药外敷治疗。

本研究小组自制的外敷中药方中炒苍术性温，味辛，具有燥湿健脾之功效；黄柏性寒，味苦，具有清热燥湿、泻火解毒及除骨蒸之功效；薏苡仁性凉，味甘、淡，能够利水渗湿、疏通经络、排脓消肿；怀牛膝性平，味苦，具有活血化瘀及消炎镇痛作用，且还具有补肝肾及强筋骨和利关节之功；蒲公英性寒，味苦，可清热解毒、消肿散结；威灵仙性温，味辛，具有祛风除湿及通络止痛之功；白芍性微寒，味苦，属补虚药，具有养血敛阴及柔肝止痛的功效；赤芍性微寒，味苦，具有养阴、祛瘀、止痛、凉血及消肿的作用。上述诸药混合共奏补养肝肾、活血通络、舒筋利关节以及消炎止痛之功效。另外通过外敷的方式给药，能够让药物直接接触局部疼痛部位皮肤，迫使药力渗透至皮肉筋骨，逐层传递，达病变深处。且现代医学认为，中药外敷可温经通络、活血化瘀、解痉止痛，促使细胞代谢加快，增加血流量，同时还能解除患部紧张痉挛症状[16]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组，且治疗2周、1个月及3个月后观察组VAS评分低于对照组。说明关节镜微创手术联合中药外敷可有效改善患者肩关节疼痛症状，疗效显著。IL-1β是机体重要的炎症因子，正常生理条件下不表达或低水平表达，脑损伤患者血清IL-1β水平异常升高，机体IL-1β高浓度表达可导致神经病理性疼痛及炎症反应，使脑卒中后肩关节疼痛患者痛阈下降[17]。徐慧敏等[18]的研究显示，经中药外敷联合治疗的脑卒中后肩痛患者血清IL-1β水平明显低于对照组。本研究中，治疗3个月后观察组IL-1β水平明显低于对照组，与上述结果基本吻合。提示关节镜微创手术联合中药外敷治疗能够有效改善患者炎症反应。且 本研究显示，治疗3个月后观察组前屈、外旋、外展、内旋ROM均大于对照组，说明关节镜微创手术联合中药外敷能够显著改善患者肩关节功能。

综上所述，关节镜微创手术联合中药外敷治疗脑卒中后肩关节疼痛临床疗效显著，可降低炎症因子水平，改善疼痛症状，促进肩关节功能恢复。尽管本研究取得一定成效，但仍存在不足之处，如纳入研究的病例数较少，故下一步有待选取更大样本量开展前瞻性研究。