新疆地区三级甲等医院住院慢性心力衰竭患者临床特征及诊治现状调查研究

热甫开提·阿不都哈力克 开丽比努尔·阿不都哈力克 孙娟 艾力曼·马合木提

新疆医科大学第一附属医院心力衰竭科，新疆乌鲁木齐 830000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由结构性或功能性心脏疾病引起的一种复杂的临床综合征，其给社会带来了沉重的公共卫生及经济负担。据世界卫生组织发布的《世界卫生统计报告》，全世界目前有6 430 万CHF 患者[1]，根据《中国心血管健康与疾病报告2019》[2]，我国CHF 患病人数已达890 万，新疆地区常居人口2 486.76 万，据此推算，新疆地区CHF人数可能已超221 万人。由于我国目前人口快速老龄化，高血压、糖尿病、肥胖等心血管危险因素的流行，CHF 患者总数仍在迅速增加[3]。CHF 发病率因生活环境、遗传背景和社会经济因素而异[4-7]。因新疆地区各民族人群高盐、高脂饮食习惯；高血压、冠心病等心血管合并症患病率较高；经济落后，偏远地区居住者对疾病认识不足等原因，较多患者出现心功能明显下降后才就诊，从而导致了大量医疗资源的消耗。本研究调查了新疆地区省、市级三甲医院住院的CHF 患者的人口学资料、临床特征及管理，探讨新疆地区CHF 病因构成，临床实践与指南推荐的标准化治疗间的潜在差距，为创建有效的CHF 诊治体系提供循证医学证据，以规范新疆地区CHF 诊治流程。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面调查，纳入中国心衰中心注册登记研究（ChiCTR1800017226）新疆地区亚组数据。新疆地区有23 所中国心力衰竭中心认证医院，其中省级三甲医院6 所，市级三甲医院17 所。按照随机数字表法选择省级三甲医院3 所（新疆医科大学第一附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院、新疆维吾尔自治区中医医院）及市级三甲医院3 所（喀什地区第二人民医院、伊犁州友谊医院、昌吉州中医医院），纳入于2018 年1 月至2020 年9 月连续住院治疗并完善心脏彩超后，符合CHF 诊断标准[8]的1 500 例患者。其中，因临床资料不完整，剔除数据共49 例。中国心力衰竭中心注册登记研究已经通过北京医院伦理委员会批准（2018BJYYEC-059-02）。入选者均签署了知情同意书。

1.2 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态性分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验。非正态资料数据采用中位数（M）或四分位数（P25，P75）表示，采用两个样本的非参数检验（Mann-Whitney U 检验）。计数资料以例数表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新疆地区住院CHF 患者流行病学特点

2.1.1 人口统计资料 本研究共纳入1 451 例CHF 患者，其中男967 例（66.64%）；年龄（64.14±13.13）岁；中位住院天数9 d。

2.1.2 临床资料 NT-Pro BNP/BNP 检查率为95.9%。CHF 首要病因为冠心病（62.03%）。射血分数＜40%的射血分数降低的CHF（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）（40.89%）和心功能Ⅲ级（50.24%）者占比最高。CHF 最常见的合并症为高尿酸血症（35.90%）。

2.1.3 CHF 管理 593 例HFrEF 患者用药率依次为ACEI/ARB/ARNI（87.2%）/β 受体阻滞剂（89.5%）/醛固酮受体拮抗剂（88.0%）。

2.2 新疆地区不同级别三甲医院CHF 治疗比较

2.2.1 新疆地区不同级别三甲医院住院CHF 患者流行病学特点 人口统计资料方面：省级三甲医院住院的CHF 患者年龄、男性占比高于市级三甲医院，住院天数短于市级三甲医院，差异有统计学意义（P ＜0.05）。临床资料方面：省级三甲医院住院CHF 患者NT-Pro BNP/BNP 检查率，HFrEF 及心功能Ⅳ级，行起搏介入、冠状动脉介入或搭桥者及合并高尿酸血症、贫血、肾功能不全者占比高（P ＜0.05）。省级及市级三甲医院住院CHF 患者主要病因均为冠心病（54.5%）。见表1。

表1 新疆地区不同级别三甲医院住院CHF 患者流行病学特点

2.2.2 新疆地区不同级别三甲医院住院的HFrEF 患者用药情况 省级三甲医院HFrEF 患者使用ARNI及伊伐布雷定比例高于市级三甲医院；使用醛固酮受体拮抗剂比例低于市级三甲医院（P ＜0.05）。见表2。

表2 新疆地区不同级别三甲医院住院的HFrEF 患者用药情况[例（%）]

3 讨论

由于人口老龄化及心血管疾病诊疗技术的改善，CHF 的社会负担继续上升。由于CHF 流行病学特点、病因、治疗和预后因国家、地域、人群而异[9-13]。因此，需要制定有针对性及地区特色的CHF 标准化管理体系对降低CHF 发生、发展及预后有重要的意义。

本调查显示，新疆地区住院CHF 患者中，男性较多，与China-HF[14]注册研究中男性比例相似。对男性人群吸烟，饮酒等危险因素及冠心病、高血压、肥胖等合并症的早期干预可能对CHF 的防治有重要意义[15]。CHF 患者中位住院天数9 d，与China-HF[14]，China PEACE 5r-HF[16]等研究住院天数相似。

冠心病已成为新疆地区住院CHF 患者的首要病因，这可能与吸烟、高脂饮食、肥胖、糖尿病、高血压等冠心病危险因素的沉重负担有关,这与西方国家研究结果一致[17-19]。但据China-HF[14]研究报道，高血压为我国CHF 主要原因，导致这一差异的原因可能与新疆地区为少数民族聚居区域，饮食中肉类食品比例高，习惯于高盐高脂饮食；经济发展和文化差异导致新疆地区少数民族对高血脂，高血糖等冠心病危险因素的控制不够重视有关可能。值得注意的是，新疆地区住院CHF 患者第二大原因是扩张性心肌病，其次是高血压，这与中东国家一致[20]。本课题组2015 年发表的研究[21]结果提示，新疆地区CHF 患者首要病因为高血压，其与本研究结果不同原因可能与人们健康意识的提高，全民体检的全面普及及针对高血压的早发现、早诊断、早干预的诊疗体系有关。

CHF 的治疗自20 世纪90 年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略。2017 年以来CHF 的药物治疗出现台阶式发展，从ARNI[22]到钠葡萄糖转运蛋白2（sodiumdependent glucose transporters 2，SGLT2）[23]，再到可溶性鸟苷酸环化酶调节剂维利西呱[24]，无一不是CHF 治疗领域“里程碑式”突破。本调查显示，新疆地区HFrEF 患者标准化药物：ACEI/ARB/ARNI 类、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂使用率较2015 年新疆地区CHF 患者标准化用药率显著提高[21]。提示，新疆地区HFrEF 患者治疗走向了更标准、更规范、更优化的发展之路。同时，新疆地区HFrEF 患者“金三角”药物使用比例较China-HF[14]，China PEACE 5r-HF[16]，亚洲CHAMP-HF[25]等研究高，这离不开全疆心血管医师对CHF 指南的不断学习及实践。

与市级三甲医院比较，省级三甲医院住院CHF患者年龄更大，HFrEF 及心功能Ⅳ级的患者占比高，BNP/NT-Pro BNP 检查率更高，住院天数更短。提示省级三甲医院住院的CHF 患者病情更危重，诊断更规范，治疗效率更高。本调查还发现，省级三甲医院使用ARNI 及伊伐布雷定的患者比例高，行起搏介入、冠状动脉介入或搭桥治疗比例更高，提示市级三甲医院对HFrEF 的最新治疗方案，最新治疗技术的认识及实践能力有待提高；同时，受患者对市级三甲医院信任度较低，市级三甲医院无相关药物及器械治疗条件等因素，市级三甲医院实践CHF 最新诊治技术措施受到了限制。已有研究发现，中国各地区医生对CHF 指南的掌握程度及实践能力可能与医生资质，医院级别，执业范围等因素有关[26]，省级三甲医院不仅有高学历、高年资的心血管专科医生团队，还配备了最先进的医疗设备，因此CHF 的最新诊治技术可能更容易普及。

综上所述，新疆地区住院CHF 患者首要病因是冠心病，这与既往发表的国内外研究不同。对冠心病危险因素的早期干预可能对CHF 的防治有一定意义。省、市级三甲医院住院的HFrEF 患者指南推荐的标准化药物使用比例无显著差异，但市级三甲医院中最新诊治技术的全面普及尚存在一定的困难。新疆地区三甲医院需要构建以CHF 指南为依据的规范化诊疗和长期随访管理体系，提高CHF 整体诊治水平，建立健全新疆地区CHF 标准化、个体化、规范化诊疗体系。