公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析

赵相霞，王妃妃，李永昌

1.济南市历城区市场监督管理局,山东济南 250100；2.济南市历城区疾控中心,山东济南 250100

所谓的慢性病也被称为慢性非传染性疾病，常见的疾病包括心脑血管类疾病、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等，此种类型的疾病具有一定的隐匿性，病程较长，在致残率和致死率方面都表现为较高水平，因此会对人类的身体健康造成极大的危害，也会对患者及其家庭产生较大的经济负担和心理负担。为此，我国政府及其相关部门正在构建完善的公共卫生服务机构，将慢性病管理纳入其中，虽取得一定的成效，但在项目深入推进的过程中，逐步地出现了发展不平衡的现象，使得慢性病管理服务的运行遭遇了一定的问题。

1 我国公共卫生服务中慢性病管理的现状

对于慢性病的管理工作而言，需要医院、社区及居民的共同参与，只有构建起较为全面且稳定的管理体系，才能让慢性病患者长期处于一种较为稳定的状态中。我国的慢性病管理相较于其他发达国家，整体的起步处于较晚的水平[1]。我国的慢性病管理是从20 世纪80年代末开始逐步发展起来的，将国外先进的慢性病管理模型作为主要的借鉴，吸收其优势并与我国的基本国情有机地结合在一起，逐渐地形成了与我国公共卫生服务体系相符合的慢性病管理方式。现阶段，慢性病自我管理和慢性病社区管理是我国两种主要的管理模式，在防治慢性病方面发挥出了重要的作用。所谓的慢性病自我管理模式是将国外的慢性病患者自我管理项目(chronic disease self-management program,CDSMP)模型作为主要的借鉴[2]，将慢性病的发生与居民自身的生活方式紧密地结合在一起，将患者自身作为疾病管理的主体。从我国居民的基本生活情况方面入手可看出，不良的生活习惯是引发慢性病的重要性因素，如吸烟、不良饮食、缺乏锻炼等，都是一些极具危险性的因素[3]。慢性病的自我管理将患者及家庭作为疾病管理的主要承担者，引导慢性病高危人群及患者时刻关注自身的健康状况，并将重点放在影响疾病的高危性因素当中，通过改变自身的生活习惯与日常行为的方式，实现疾病的预防。针对慢性病的自我管理而言，实际上是一项时间长且任务重的过程，必须从国民意识形态出发，提升全国居民的慢性病预防意识，将重点放在自我管理的工作当中，从根本上实现对慢性病的有效防控[4]。总体来说，慢性病的自我管理具有成本低廉和效果良好的重要特点，是当下常见的管理方式。

慢性病的社区管理是另一种重要的举措，此种方式的覆盖范围具有广泛性，并且能够发挥出较强的效益。在慢性病患者数量持续增多的背景下，社区慢性病管理的相关探索已经成为非常重要的内容，本种慢性病管理方式是将社区作为基本单位，实施相应的管理手段对社区居民的常见慢性病进行全面的干预，让慢性病的发病率、致残率及病死率都可以得到有效降低，继而发挥出提升社区居民健康水平的重要作用[5]。国内目前的社区慢性病管理模式主要分为网格化管理、家庭医师签约服务业、互联网+医疗的一体化模式。其中社区网格化管理是一种最为常见的管理模式，它是将街道、社区等作为基础，将管辖区域划分为单元网格的方式，形成网格化的信息管理平台，并利用本方式完成信息的收集与整理，让相关的医务人员能够更为清晰地了解辖区内的居民慢性病信息，并将此作为基础，制定出相关的管理方案。而家庭医师签约服务的模式更是让医疗资源进一步得到了有效的利用[6]。

社区公共卫生服务的改造是当代医改工作的重要内容。早期的基层公共卫生服务机构因受到较大工作量的影响，在实施慢性病管理相关工作的过程当中，因受到医疗水平不佳和医务人员数量不足的限制，使得基层公共卫生服务的相关内容呈现出简化、滞后的现象，这些问题都在一定程度上影响了慢性病患者的病情控制，也在一定程度上加剧了相关工作人员的工作强度，让整个管理工作的效率和质量都受到了不利影响[7]。

2 我国公共卫生服务中慢性病管理所面临的问题

2.1 合理的评估机制尚未构建

从宏观层面入手，各类改革措施的应用都是从试点或示范区出发，获得一定的效果后才会将其应用范围扩大。针对慢性病的管理工作而言，虽然已经在试点区域获得了一定的效果，但是受到推广方式的限制，我国的慢性病管理依旧局限于试点项目，并未在全国范围中形成有效的防控网络。想要实现这样的目标，就必须要从慢性病管理试点和示范区域的固有优势出发，形成适合多地区应用普适化的经验，并做好效果、效益和效用的有效评估，让不同地区都可以依据自身的具体情况来做好灵活的方法应用[8]。我国现阶段还未对已有的慢性病项目实施客观、有效的评估，因此在很大程度上影响到了先进经验的有效推广，使得不少地区都没有较为统一的慢性病管理机制。

2.2 不同层级机构缺乏协调

从现有的慢性病管理实践来看，我国基层医疗机构之间的协调与合作关系较差，上级医院与社区卫生服务机构之间尚未形成有效沟通，特别是转诊条件与程序方面，都没有明确的规章制度作为支撑，使得慢性病的管理工作也受到一定的影响，无法真正地实现动态转诊[9]。此外，我国各级疾病预防控制中心的慢性病管理职能处于相对弱化的状态，并没有真正地发挥出慢性病的技术指导与培训的功能，使得基层疾控机构与医疗卫生机构的慢性病防治工作效果差强人意。

2.3 网络管理体系尚不成熟

以现阶段的慢性病管理体系来看，整体都处于尚未成熟的阶段，相关的政策、法规及财政等方面都有待提升，会在一定程度上影响到公共卫生服务体系中的慢性病管理效果。我国现阶段的人户分离现象极为普遍，但是因受户籍等政策的影响，部分不在户籍所在地的居民无法获得实际居住地的医疗保健资源，在一定程度上会对慢性病患者的诊治产生不良影响，继而影响到我国慢性病防治工作的进一步发展[10]。

2.4 居民健康意识较为淡薄

对于普通居民而言，并没有真正地认识到慢性病所带来的严重危害，部分慢性病患者认为没有出现不适感的表现，就不需要接受诊治，更谈不上主动预防慢性病，做到早预防、早诊断和早治疗。部分慢性病患者即便存在不适感，依旧无法形成良好的治疗依从性，经常会出现服药不及时、复诊不及时等现象，缺乏定期检测的主动性，容易让慢性病不断发展，并错过最佳的治疗时期，使得临床治疗效果处于不佳水平。此外，部分慢性病患者的家属缺乏足够的信心与支持，使得患者容易出现情绪方面的问题，从而加剧心理疾病和精神类疾病的发生概率。

2.5 防治工作人力资源不足

以我国现阶段应对慢性病的管理手段来看，在人力方面存在着资源不足的问题，无法满足当下应对慢性病管理的现实性需求，数量和质量两个方面都是需要着重提升的内容[11]。一方面，我国公共卫生服务机构在一级预防和健康管理方面存在人员短缺的现象，使得绝大多数的基层医疗机构无法充分地发挥出自身的作用，对我国的慢性病管理工作的开展产生了不利影响。另一方面，我国公共卫生服务系统中的工作人员在慢性病管理方面存在资质不足和能力不佳的问题，无法承担起预防和治疗慢性病的重任。

3 我国公共卫生服务中慢性病管理的优化对策

从我国现阶段的慢性病发展情况来看，整体呈现出发病率上升的趋势。我国通过合理借鉴发达国家的相关管理经验，并与本国自身的情况结合在一起，逐渐地制定出适合我国的慢性病管理模式，并且也获得了不少的管理效果。但是相较于发达国家，我国的公共卫生服务体系依旧有待提升，需要得到进一步的改进与优化。

3.1 完善慢性病管理的评估流程与方法

从宏观层面入手可看出，我国在慢性病管理方面还未形成良好的政策支撑，使得慢性病的管理出现了政策落实不到位的现象，在项目的发展与工作的衔接方面都出现了脱节的问题，在具体的实践过程中容易受到一定的局限，多以试点和示范项目的方式来进行管理，推广工作存在一定的劣势。因此，想要提升我国公共卫生服务中的慢性病管理效果，需将重点放在项目评估的流程与方法上。将国际上的相关经验作为基础可以看出，公共卫生服务的项目评估在健康干预手段的应用中发挥着非常重要的作用，不仅可以为项目开展的决策提供一定的依据，同时也能让公共卫生服务项目的执行度得到有效提升，整体上可以发挥出安全、优质、高效的作用[12]。总体来说，为了更好地应对慢性病所带来的各类挑战，需要关注优质的项目开展，通过完善评估流程与方法来提升项目推广的科学性与有效性。

3.2 构建全面的慢性病管理服务网络

现阶段，我国的公共卫生服务体系当中存在着机构间协调不顺的问题，特别是上下不同层级之间的协调性有待进一步提升，因此必须要将重点放在慢性病管理的资源整合当中。受当下医改政策深入推广的影响，我国的分级诊疗将慢性病现行作为主要的原则，将基层单位作为慢性病管理的中心，为常见的慢性病患者提供了连续性的服务。各地都要将所有的医疗资源整合在一起，尝试构建整合型服务网络的方式，让上下层级的医疗机构之间可以实现协同合作，通过此种方式为慢性病患者提供更好的服务。全面的慢性病服务网络需要以社区为中心，由专科医师+全科医生+护理人员共同组成完善的医疗团队，并依据公共卫生服务机构所给予的指导，吸引非专业的志愿者队伍共同加入其中，形成更为完善、自主的慢性病管理体系，发挥出预防—治疗—康复的完整管理效果，超越传统管理体系所存在的局限与不足[13]。

3.3 搭建信息化的慢性病管理平台

在现代信息化技术不断发展的今天，慢性病信息化管理平台的构建已经成为公共卫生服务机构所关注的重点内容。在互联网+的时代影响下，信息的共享已经成为平台协同合作的重要基础，将个性化、针对性的管理优势融入其中，可以对多重慢性病的普遍性问题作出良好的应对。信息化的慢性病管理平台可以通过信息共享和互联的方式，与慢性病患者的基本信息情况产生有效关联，以此种方式方便疾病的治疗与管理。同时，强大的信息技术还可以发挥出数据记录和整合的功能，在疾病的预警与预测，医疗行为的监督与规范方面都可发挥出重要作用，是提升慢性病管理效果的重要内容。

3.4 强化慢性病患者的自我管理

现阶段，预防是国际上所公认的慢性病管理方式，以防患于未然的方式来开展相应的健康管理，对危险因素的控制进行有效强化，进一步地降低慢性病的发病概率，最大程度地提升患者的生活质量，降低病残或病死率。良好的健康素养是帮助居民依据健康信息及时做出正确判断和处理的基础，能够从源头出发，尽可能地远离疾病所带来的困扰性问题，让慢性病可以得到最大程度的降低。想要让居民的自我管理意识得到强化，需要权威机构发布相关的科学知识，以多种宣传、教育来提升居民的健康素养，让居民的健康知识水平得到有效提升。

3.5 加强健康管理人才队伍建设

在社会经济与医疗卫生条件的不断发展影响下，居民对于健康的需求变得越来越高，特别是专业的健康管理、慢性病管理等知识，更是成为现阶段的重点内容，因此需要公共卫生服务机构为居民主动提供个性化的指导。对于我国的慢性病管理领域而言，在专业人才方面存在一定的缺乏，虽一直在对全科医生进行重点培养，但因受到较长周期性的影响，整体的人才队伍建设依旧有待提升，需要进一步鼓励高校、医疗卫生机构继续强化对慢性病管理人员的大力培养，为慢性病管理注入更多的人才力量。

综上所述，在工业化、人口老龄化等发展趋势的共同影响下，慢性非传染性疾病逐步成为影响人类健康的公共卫生问题。据相关资料可知，慢性病已经逐步演变成为全世界范围当中成年人的主要死因，占全部死亡人数的70%以上。同时也有研究表明，慢性病实际上具有较好的一二级预防效果，将慢性病的管理纳入到公共卫生服务的重点关注对象当中，可对此类患者的功能改善、生命质量提升起到重要的促进作用。在新医改的持续推进下，我国的基层公共卫生服务机构已经发挥出较为全面的管理作用，将慢性病患者的健康纳入到了严格的管理当中，在提升患者治疗依从性和控制病情方面都发挥了重要的作用。