医院病案档案管理信息化应用分析

邓华祥，李璐，何慧敏

广西医科大学信息与管理学院，广西南宁 530021

世界医疗卫生技术水平高速发展，随之而来的是多学科融合促进、共同发展的大趋势。为推动我国医疗卫生事业更加长远、坚实地发展前进，从临床、科研、教学等多个角度考虑来看，拥有一套有效且符合科学的方法将医院病案档案管理体系科学合理地建设起来显得尤为重要。目前，我国绝大部分的医院对于患者病案信息管理的模式皆在进行由纸质化管理逐步向电子信息化管理转型，病案信息化管理的转变使得医疗信息更加全面化、综合化、规范化。本文基于医院病案档案管理信息化应用现状，分析导致的原因及推动病案信息化管理建设的意义，进一步提出改进的建议及措施，以通过综合分析为我国医院病案档案管理体系的建设提供发展创新思路。

1 医院病案档案管理信息化建设目前的现状

1.1 地区、分级医疗机构差异大，资源配置不均衡

历史地理因素与我国经济发展水平的息息相关，我国东部沿海地区拥有便利的交通、优越的人口数量与对外贸易得天独厚的优势。自国家改革开放以来，为快速发展经济推行了“东部先行”及各种利于我国东部沿海经济发展的优惠政策。在多重因素的推动下，使得东部沿海经济发展明显优于我国其他区域，造成地区经济发展不均衡[1]。经济条件是医疗发展的基础，直接导致医疗发展进程出现差异现象[2]。据统计，广东省医疗卫生人员及其械设备质量排在全国首位，其国内生产总值GDP也位于全国第一[3]。大城市中的人口数量、经济发展速度及城镇化程度对医疗有正向影响[4]。目前我国总体医疗服务水平与经济发展水平初步协调，东部沿海地区拥有绝对经济优势的同时，也占据了医疗发展与经济发展相当的位置，其医疗发展速度明显优于中西部区域[5]。卢式红等[6]采用随机抽样的方法[6]，抽取了79 家位于西部地区新疆的二级及以上医疗机构并对其展开实名制问卷调查，调查结果显示在样本内的病案管理人员与医院在编床位的配比数量不符合卫生组织所给出的标准，且病案管理从业人员的学历层级及专业水平都与医院整体水平不匹配，医院病案室的信息化水平程度仍处在初级阶段，不符合信息化改革进程。信息化改革的滞缓对医院病案信息的利用度、准确度都将呈负面影响，制约着地区医疗水平的发展进步。经济发展是医疗水平发展进步的前提必要条件。唐彩云等[7]认为医院的等级与医院病案管理科室的人员配置及硬件设施配备呈现正相关，三级医院在病案从业人员配置上呈现为金字塔形，人员配备较下级医院合理。还有研究随机抽取55 家位于我国东部的医院展开问卷调查，采用Excel 分析整理调查数据，研究结论显示，样本内的二级及以上医院的仍不满足病案管理人员与病床的合理配比[8]。三级医疗机构在病案管理学科方面的确具有瞻前性，具备优越的医疗资源和更多的政府及企业扶持，获得的社会资源更为优越，病案信息化改革的进程超二级以下医院。在同一经济水平发展地区中对比，医院等级与医院信息化改革进程息息相关，医院等级越高则医疗信息化的水平越高。

1.2 缺乏规范化管理制度及统一标准

在国家支持推行信息化病案管理的大背景下，我国各省市大小医院都在逐步进行由“纸化”到“无纸化”的转变。目前，我国医疗卫生部门尚未出台统一的信息化病案管理标准制度方法，各级医院对信息化的理解和推出的措施也不尽相同。这直接导致在病案管理信息化进程的道路上不具备健全且统一的标准保障，且各级医院之间信息沟通及交换层面上存在差异，医院对病案信息化进程实施的措施不同，造成信息化管理进度和程度上的差异。部分医院养眼于长远的病案信息化改进，注重完善医疗病案从记录、总结到归档管理及后续的保存借阅全流程的制度。更多的医院，因缺乏统一标准的方法论指导，病案管理的意识较为薄弱，使其病案信息化进程仅停留在初级阶段[9]，虽有对记录总结病案进行信息化，但在后续的管理保存工作里尚缺乏制度的指引，改进过程并不完善。张中花[10]分析病案信息管理可持续的方向，指出，我国医院现有的病案管理中存在病案管理模式运营不科学的问题，急需出台一套规范化的管理制度及统一的病案书写标准作为理论指导。病案的内容、格式、管理及规范的操作标准是信息化病案管理的基础[11]。

1.3 病案管理从业人员专业水平参差不齐

回顾上述多篇分级医院病案管理研究中发现，医院中的大部分病案管理从业人员是在临床学科专业人员中抽调组成，大多数从业人员并不具备病案管理专业的知识和技能。以致病案管理专业人员的水平参差不齐，在北京一项关于病案科室发展的研究中，病案管理从业人员学历层次多处在本科及专科，其中本科学历人员的学历多数由继续教育途径获取，职业教育毕业生是病案管理专业的主要力量，专业队伍的理论知识薄弱、缺乏系统的理论及技能，创新能力和应用能力不足的问题成为信息化进程的障碍之一[12]。绝大部分医院缺乏对此部门的培训和学习，导致病案管理的完整操作流程不被重视，出现档案管理和归档保存方面杂乱无章的问题。从另一方面看，近年国家虽有培训病案管理专业人才，但供不应求，僧多粥少是现状，培养人才所需时间长，人才到位步伐远跟不上国家要求医院信息化改革的速度。

1.4 病案信息有效利用率低

医院管理部门对病案管理的重视程度不一，致医院各部门在病案记录和总结上的标准不统一，临床医生对记录病情过程重难点的偏颇也不相同，致医院之间在提取病案信息时往往会因为各种各样复杂的原因的出现病案信息利用率低的问题。缺乏统一的管理标准，病案收集整理及归档保存都不够及时[13]，不乏在借阅后遗失病案情况的出现，阻滞着医疗卫生系统、医药科研和教育的发展，出现病案信息得不到完好利用，利用率低的情况。

1.5 医院之间信息分离，缺乏资源整合

现有医院的病案管理系统均为独立的医院内部系统，仅支持病案信息在医院内部中流通，信息化改革滞后的医院还存在科室之间信息交流不通畅的问题，并不具备能与外院共享交流及沟通病案信息的功能和渠道[14]。相对整体而言，现有的病案信息管理是分离分散的。缺乏联网交流功能的病案管理信息化是信息资源整合滞后的表现，极大限制了临床医生在对患者治疗时的疾病诊断总结，也使得多院联合诊断的渠道受限，对医疗效率及医疗卫生事业的发展起着负面影响。

2 造成当前现状的原因分析

2.1 经济发展影响医疗卫生资源的配置

经济发展程度对医疗卫生系统起到先促进后相辅相成作用，经济发展水平较高的地区，其人口数量、教育、地方经济对医疗卫生部门及其相关部门起到正向作用。政府及地方企业对于医疗卫生机构重视程度更高、投资更多，医院发展与经济水平情况耦合协调度较高。经济发展水平较低的地区，基层产业建设投入消耗资金占比高，易造成医疗卫生事业进步缓慢的现状。病案信息管理部门属于医院的后勤部门，在医院临床部门和后勤部门两者之间，临床部门作为医院最重要部门的存在均为优先发展，从经济投入或医院内部发展的角度来观察均存在分配不均的问题。

2.2 我国人口基数大，病患数量多

根据最新的人口普查数据显示，目前我国人口高达14.11亿[15]。人口基数庞大，带来严峻的医疗现状。医院就医同时产生的医疗档案，对于医院的病案管理部门是一大挑战，同时也促使医院档案管理必须向信息化转变。病案归档管理，后续保存及借阅均需拥有一套具备高效信息处理能力的信息系统支持。以提高病案信息档案的处理速度，同时也能保证患者的就医便捷度和提高医院信息资源的整合利用效率。

2.3 我国病案信息管理的学科教育尚未普及

病案信息管理不仅涉及到对于文档的记录总结，归纳整理的档案管理学，涉及法律及多学科教育，病案受法律保护，具有安全隐私性，我国病案管理专业起步时间较晚[16]，专业现有发展程度落后，病案专业从业人员多数未经专业的病案信息化管理培训，从业后相关培训课程尚少，致病案信息化管理人员缺乏相关的责任意识，病案信息泄露、遗失及病案缺乏真实完整性等问题的存在。

2.4 多学科之间的信息分享不充分

我国病案管理信息系统的研发暂时尚处在初级发展阶段，现可利用的信息化软件较少，且可选择的信息化软件均为初级，以致于院内科室之间的信息分享存在一定的局限性，或为传输速度过慢，或为科室之间信息不能互通，致各科之间信息分享不充分。信息化病案管理涉及医疗卫生学、档案管理学、法学等多学科共同协作，病案管理仍处在探索阶段，不具备多学科间分享利用信息的能力。

3 推动医院病案档案管理信息化建设的意义

3.1 医疗信息获取与总体分析变得更加便利

传统病案资料多为纸质资料，病案资料厚重且不易保存，需寻找其中数据时常花费大量人力和时间成本。病案档案信息化能有利于医院相关部门更好地去保存病案及其他的档案产生出大量数据和资料，通过信息化技术，将病案管理系统无纸化，可使医务工作者在大批资料中迅速检索出所需的部分数据，或在移动终端上提取浏览所需要的资料，极大提高医疗过程中的效率[17]。经信息技术化改良后的病案可储存于院内的病案数据系统，对二次或多次就诊的患者来说，无需携带大量的资料就医，医生可通过院内联网或移动终端清楚查询以往的就医记录和检查报告，有效提高患者就医便捷度，间接融洽医患关系，减少遗失病案阻碍杨惠萍[18]在信息化管理对提升病案管理水平方面进行了研究，采用同一院内156 709 例完整的病案信息资料，采用随机抽取的方法将纳入的病案信息随机分为两组。利用传统病案管理为常规化管理组；利用信息化管理病案为信息化管理组，探索比较传统方法与信息化病案的差异。其结果表明，在病案首页信息化应用比较、病案查询信息化应用效果比较及病案示踪信息化应用效果比较中，信息化管理组的结果皆优于常规化管理组。信息化病案管理系统拥有高效处理信息的能力，节约了人力和时间成本优于传统的纸质化病案系统。

3.2 有效整合医疗信息，推动医药科研领域发展

医院病案不仅是患者就医时才能体现其功能。科研人员通过一定条件对病案进行筛选，对符合条件的病案进行分析、归纳、整理、数据统计。通过研究步骤，可探索某医疗领域，发现其存在的问题及寻找可优化的措施，推动医疗科学进步。医院病案是医院档案中最具潜力的一种[19]，其存在的意义相当于就一座庞大数据库。在科学方法论指导下，对蕴藏其中的数据进行探索挖掘，统计分析，使其成为智能决策的坚实后盾，成为医疗、科研及教育行业推动力。科研具有发现其中的可利用信息的能力，将有效降低人类各疾病的发病风险与减少社会医疗负担，提高国民的健康水平和医院自身的综合竞争力。将病案管理信息化能有效提高卫生部门的管理水平，推动科学科研的进步，符合健康可持续发展方向。

3.3 规范化医院病案管理流程，完善贯彻先进医疗理念

近年来的改革离不开以人文关怀，倡导在治疗疾病的同时也兼顾患者的心理诉求，以达到身心同治的目的。将病案进行信息化改革，帮助提高患者就医便捷度，同时提高，医生查阅时的效率，是双赢且先进的实践，有效契合人文关怀的理念。病案信息具有其一定的功能性，为患者提供就医资料，为科研事业提供基础数据是其基本功能。病案数据统计管理需要各学科合作完成，包括临床医学、档案管理学、统计学、法律学等多学科，在多学科促进病案管理学规范发展的过程中，也能完善各学科在医疗行业的不足。规范医院病案管理流程是必要的，其具有的系统性和多学科性，决定了规范病案管理需结合医院的实际情况，建立健全病案管理制度可使其相关工作有章可循、有法可依[20]。是贯彻国家科学发展要求的举措，完善先进医疗理念的体现。信息化病案使得病案在患者出院后的预约复印流程中也更为先进，更加契合互联网时代的要求。在谭华珍等[21]团队的分析研究中，使用微信进行病案复印的行为相较于到病案室现场预约复印病案具有明显的优势。传统预约病案复印的流程，需到病案室现场预约复印的时间成本和病案当事人身体原因是影响传统预约病案复印的关键因素，传统的病案复印所需花费的现场等待时间长，不乏预约人数满员的情况；长时间的复印等待时间是造成患者身体不适，阻碍病案复印的的关键因素。研究数据提示，微信预约复印组中患者本人申请复印比例高达80.76%，比现场复印组高41.27%。微信预约复印的现场等待时间短，现有能使用微信预约复印病案的医院同时具备快递病案服务，病案室复印好病案后能快递到家里，整个流程无需折返医院，方便快捷。

3.4 节约各项资源，减少以往成本

病案信息化的本质是纸质档案向电子档案的转变。极大程度上减少不必要的纸张打印。信息化档案的应用使查询资料更加便捷，电子搜索替代人工查找，节省时间的同时节约人工成本。纸张打印减少带来一系列成本的降低，影印所需机器可因使用次数而降低使用的损耗率，降低维修成本；减少科室所需影印机的台数；此外，纸张储备减少后，存放所需的空间成本降低。手写签名及人工盖印被电子签名及电子印章替代，有效提高部门办事效率，降低文件安全隐患。需多部门联合处理的文件，可在信息化的带领下通过院内联网加速办事效率，更加优化工作流程[22]，低碳环保病案信息管理的流程，有效节约环境资源，贯彻落实科学可持续发展理念。张荣民等[23]对其所在医院病案无纸化管理有着长达3年多时间的观察研究。研究结果提示，病案无纸化归档率接近九成，病案管理更为规范，在研究进行初期，临床科室直接节省纸张打印流程相关经济成本30 万元，4 名人力。病案信息化在节约资源上表现突出。无纸化并不代表着在医疗过程中完全的脱纸，是尽可能减少不必要的纸质材料。减少不必要的资源浪费能促进资源流向更加合理有效，对科学可持续地进行信息化改革具有正向作用。

4 对病案信息化管理的改进建议及措施

4.1 制定规范化的信息系统管理制度，统一操作流程

国家政府虽出台一系列关于病案管理信息化文件，但现有的病案管理条例仍缺乏统一的操作流程标准，病案的内容、格式以及管理层面急需一部具有规范化操作的流程指导，以此统一各医院对病案管理的应用，帮助完善患者就医、医务治疗及科研储备的工作。医院病案数量庞大，传统人工纸质病案模式不符合当前的时代主题，其难以被保障的工作效率及后续的储存管理都显得尤为滞后[24]，按照信息化病案改革的要求，出台一部符合信息化管理的病案系统能统一医院的病案整体内容及储存模式，方便各级医院之间的信息流通，为医疗数据库奠基。

4.2 加大对于医院病案档案管理信息化学科的重视力度

病案档案信息化是符合时代标题的行动，病案在医疗、教育和科研中都具有其独特重要的地位，政府及医院应加大对于病案管理信息化的重视度，注重病案信息安全、风险评估及其防范机制，建立健全风险防范体系[25]，防止病案信息受损和泄露，更好地保障其安全性和可持续利用性。进行部门检查时，应对其进行深入走访，发现问题并提出建议，更多鼓励科室人员，调动起工作积极性，提高日常工作效率[26]。

4.3 增加信息化管理的资金投入，完善硬件配套设施

在病案管理信息化进程中，计算机技术不可缺少，拥有与时俱进的计算机硬件设备，配备病案管理需要的各项软件是必不可少的。完善硬件配套设施需要不少的资金投入，用于更换老旧机器相关配件，办公用品等。在政府、企业投入和医院自主运营的收入中，应定时对信息化管理系统及其硬软件设施进行评估升级，根据政策及发展需求增加对这部分的资金投入，以此提高在信息化改革时的安全性，确保病案信息的传输和运用[27]。

4.4 加强地区间沟通与合作。互相学习，取长补短

经济发达地区的政府和社会机构对于医院的投入资金较为富足，对医院未来的规划相较于经济发展中地区也较为完善和周密，与外界先进的技术也有着更早的学习和接触，应加强地区之间的沟通与合作，加强经济发达地区与经济发展中地区的沟通交流。经济发达地区与其他经济发达地区之间的信息得到交流沟通后，更能促进先进医疗先进理念的交流，以此紧跟时代医疗变革潮流。

4.5 重视病案信息化的风险与防范

医疗病案信息化的进程的持续提高过程中，也存在风险[28]。病案是对患者在就医时的真实情况的完整记录，具有极高的隐私性。对于信息化档案的窃取比纸质档案的窃取更为容易和不易被发现。加强从业人员的风险意识和提高病案系统的安全性是信息化进程中必不可少的步骤。信息化病案不但作为医疗、科研、教育的宝藏，也是体现医院质量管理的一项数据，及时更新和维护病案系统及院内电脑安全系统，定时对医务工作者进行病案相关知识的培训，能有效提高其安全性，体现医院对于病案质量管理的水平。

4.6 创新病案信息服务使用方法

转变原有不符合时代发展的病案管理方法的同时，将单一的信息化进行衍生发展呈现信息变革多样化，充分利用互联网信息技术的迅捷与便利性能[29]。提高医务工作人员查询病案信息的便利程度，使用现有或构建病案信息服务平台，在保证安全隐私的条件下，使医务、科研及教育工作者在移动终端上随时查询到所需的病案信息。优化患者在查询、借阅和打印病案信息时的流程，也是值得后续研究。