从藏象理论探析糖尿病心肌病

杨洛琦，谢连娣，周莉君

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

伴随着生活水平的提高以及人们生活方式和饮食习惯的不规律，糖尿病的发病率正日益提高。有研究表明我国糖尿病患者大约有1.1亿，糖尿病正成为危害社会人民身体健康的重大危险因素[1]。糖尿病心肌病是糖尿病最严重的并发症之一，西医认为主要是由胰岛素抵抗和高胰岛素血症而非冠心病、高血压和瓣膜性疾病等已知原因引起的心脏心肌的病理性改变[2]。中医则认为其与消渴病、胸痹和心悸病等[3]相关，病位多责之于心、肺、脾胃和肾等。

1 糖尿病心肌病的现代发病机制研究

1.1 心肌糖脂代谢障碍 现代医学认为糖尿病心肌病的发生与心肌糖类和脂类的代谢利用障碍相关。有研究表明，其机制主要为高血糖引起的心肌细胞的损害以及引起心肌葡萄糖氧化利用率降低和脂肪酸聚集等进而最终引起心肌能量代谢机制紊乱，从而导致了糖尿病心肌病的发病[4]。

1.2 心肌炎症反应 因为某些因素心肌长期处于一种炎症状态下，而心肌的炎症反应将会导致心肌的肥厚、纤维化和心肌的功能障碍[5]。有研究表明心肌细胞的炎症反应与糖尿病心肌病的发生和发展有着很大的关系；其主要原因为糖尿病引起的相关代谢紊乱，导致了心肌细胞中炎症因子等的过度表达，从而导致了心肌的功能障碍和心肌纤维化[6]。

1.3 氧化应激反应 心肌细胞的氧化应激是糖尿病心肌病发病的重要机制。相关研究表明糖尿病患者心肌细胞中的活性氧的生成会增加，进而引起脂质、蛋白质的过度氧化和心肌细胞DNA的损伤，最终引起心脏功能障碍和心肌细胞的凋亡[7]。

1.4 线粒体损伤 糖尿病心肌病患者的心肌细胞中，氧化应激反应和糖脂能量代谢障碍等会导致线粒体膜对于钙离子的敏感性增高，进而会引起心肌细胞的自噬和心肌的损伤[8]。而线粒体的损伤亦会导致相关的能量利用障碍，进而引起糖尿病心肌病的发病。

1.5 心肌纤维化 糖尿病心肌病患者的心肌细胞在长期高糖毒性等因素的诱导下，心肌成纤维细胞增殖活化，引起细胞外基质的分泌增加并沉积于细胞间质和心肌血管之间，导致心肌的顺应性降低，心肌细胞的收缩和舒张功能受限，最终导致心脏功能的下降[9]。

糖尿病心肌病的现代发病机制研究尚未完全明确，现代研究认为其发病机制主要与线粒体的功能损伤、心肌细胞的纤维化、氧化应激反应和心肌细胞的代谢功能紊乱具有密切关系[10]。因此基于中医藏象理论阐述糖尿病心肌病的发病并给予相应的治法在对于糖尿病心肌病患者的治疗中仍具有非常重要的意义。

2 中医对于糖尿病心肌病的认识

2.1 糖尿病的中医认识与中医病机 中医对糖尿病的认识由来已久，早在《黄帝内经》中就有关于糖尿病典型“三多一少”症状的记载,《黄帝内经》中记载的“消渴”“肺消”“鬲消”“热中”等表现，多认为与糖尿病症状类似。因此现代中医多将糖尿病归属于“消渴病”的范畴。

如今医家在论治消渴病时,多以上、中、下三消分治,分别辨证为肺燥、胃热、肾虚等[11]。关于上中下三消的认识也决定了糖尿病的中医发展过程，即五脏之间相互影响，疾病在五脏之间相互传变。因此有了中医治疗糖尿病的基本原则，即《医学心悟》中所记载：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”[12]。

2.2 糖尿病心肌病的中医认识 中医对于糖尿病心肌病未有专有之病名，而现今的中医学家们多将其归结为糖尿病心脏病中，其亦归属于中医学“消渴心病”“消渴心痛”或“胸痹心痛”等范畴。现代中医学者则明确提出了糖尿病心脏病的中医病名为“消渴心病”[13]。朱丹溪在《丹溪心法·消渴证治》中言:“……心虚受之,心火散漫,不能收敛,胸中烦躁,舌赤唇红”。提出了消渴心病的基本病机为心之气阴两虚。其症状主要表现为心中烦躁、唇舌发红。徐梓辉等[14]则认为该病的发生与心、脾、肾的亏损密切相关,或因饮食不节伤及脾胃,或因七情郁结、情志失调而伤肝,或因房劳过度、外邪侵袭、素体先天禀赋薄弱损及肾气等因素有关，并指出其病位主要在心,病机主要为心脉不通。本文将从中医藏象理论论述糖尿病心肌病的发病，并认为其病机主要为气阴两虚、瘀热痹阻心脉。

2.3 中医藏象理论与糖尿病心肌病的关系 《灵枢·本藏》曰:“心脆则善病消瘅热中……肺脆则苦病消瘅易伤……肝脆则善病消瘅易伤……脾脆则善病消瘅易伤……肾脆则善病消瘅易伤”[15]。提出了五脏之病皆能引起糖尿病的发生。中医脏腑理论主以“藏象学说”最具有代表性，藏象则是指藏于体内的脏腑组织器官及其表现于外的生理病理现象；正如张介宾《类经》中所言：“象，形象也。脏居于内，形见于外，故曰藏象。”如今，藏象学则成为了研究人体各脏器的生理功能、病理变化和相互关系的学说，也是如今中医辨证论治的理论基础[16]。藏象学说将人体器官分为五脏、六腑和奇恒之府，并且中医藏象学说认为人体是以五脏为中心的整体，每个脏腑都有其自身的功能和作用。中医基础理论认为五脏之中，心主血脉，肝主藏血，肺主气、主通调水道、肺朝百脉，脾主升清、主统血，肾主水、主纳气[17]。五脏之间相互协调共同保障机体各项生理功能的正常和抵抗外界病邪侵袭的能力；而在消渴病发生的过程中会出现“上消”“中消”“下消”的主要病理发展过程，因此可以出现不同脏器的功能损伤，若进而影响心的生理功能则可以表现为糖尿病心肌病。

2.4 中医藏象理论阐述糖尿病心肌病的发病机制

2.4.1 心与肺的相关性：肺燥为本，久则伤心。肺者，相傅之官，治节出焉。肺主气司呼吸、朝百脉、主治节；肺以此为基础调节全身之气血津液的运行。消渴病之病因病机总属内有燥热，而肺者为华盖、为娇脏；外邪侵袭首先犯肺，肺中燥热蕴结，肺气不利，则气血津液运行失调，进而出先咳喘、短气及胸痛等表现。如《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。肺所主之宗气，具有贯心脉而行气血之功。再者肺朝百脉，一身之气血均通过经脉朝会于肺，则体现了气与血、肺与心的关系[18]。相关动物实验发现[19]糖尿病可加速呼吸功能的恶化，加重心肌缺血再灌注时对肺的损伤，而白藜芦醇可通过相关作用机制起保护作用。消渴病初期之上消，肺脏受损，肺之生理功能失调，气血运行乏力；又因肺主气而心主血，气为血之帅、血为气之母，肺气不畅则心血不行，血脉瘀阻。血脉瘀阻，机体经脉及筋骨肌肉失于濡养，久则心肌受损发为糖尿病心肌病变。

2.4.2 心与脾胃的相关性：二阳热结，善消水谷，令人悬心善饥。《素问》曰：“二阳结谓之消”。所谓二阳，指的是阳明胃肠，即包含了手阳明大肠与足阳明胃。王冰将“结”字作解为“热结”，即强调了阳明热结谓之消。因此胃肠热结为消渴病多饮、多食的重要病因病机。而《灵枢·师传》云:“胃中热则消谷，令人悬心善饥”，指出了消渴病会出现“悬心善饥”的表现。《素问·阴阳别论篇》言：“二阳之病发心脾……，其传为息贲者，死不治”。提示消渴病阳明胃肠之热结合并心脏病症时出现呼吸气短急促，甚则死亡等。因此阳明胃肠结热之消渴病，大多会引起对于心的损害，最终往往表现为糖尿病心肌病。

《素问·经脉别论》中指出:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”。指的是心血、心脉的充盈来源于脾胃化生气血的生理功能。脾主运化、主升清，脾在体合肉。脾的生理功能减退往往会造成心肌出现相应的病理性变化。脾气亏虚亦是消渴病病机之本，脾气虚弱则脾主运化、主升清功能失司，气血生化乏源、水谷精微从小便而出，进而引起心血不生、脉道不充；最终引起心之血脉肌肉失之濡养,久则发展为糖尿病心肌病。相关研究也表明糖尿病心肌病的中医关键病机是以脾气虚弱为主而导致的津液代谢失常,气血生化无源,气无力推动血行而成痰浊、瘀血阻滞心脉最终发生胸痹、心痛等症[20]。以脾胃为中心的配伍原则可正向调控线粒体发展，且将益气、化瘀、祛痰相结合具有增效作用,这是中医治疗糖尿病心肌病的科学内涵。因此，脾气虚弱所致气血生化乏源、瘀血痹阻心脉亦是糖尿病心肌病发生的一个重要原因。

2.4.3 心与肝肾的相关性：肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，主藏血，调畅脾胃气机并协调气血津液的运行输布。《灵枢》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”情绪失调，喜怒无常等致肝脏疏泄不及亦是糖尿病发生的一个重要原因。现代研究表明不良情绪是糖尿病发病的重要因素，情绪失调是引起糖尿病发病的重要原因之一[21]。寒凉派代表刘完素在《三消论》中亦有言：“五志过极，皆从火化。热盛伤阴，致令消渴。”因此消渴病的发生与肝脏所主之情志过极密切相关，而肝为心之母脏，肝脏之疾病最易传变至心。中医认为气是维持人体生命活动的基本物质之一，气机之顺畅、气血之调和、脉络之通利均有赖于肝主疏泄、调畅气机的作用。若消渴病者郁怒伤肝，致气机郁滞，血脉瘀阻，再合虚火劫伤气阴，火热与瘀血痹阻心脉则发为糖尿病心肌病。正如仲景在《金匮要略》中论述：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”。是谓之消渴病中，肝病及心是也。现代研究也表明，焦虑抑郁状态可明显增加糖尿病患者发生心血管疾病的风险。

肾者封藏之本，主水、主纳气、司开阖。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》[22]中论述：“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”提出了肾气虚消渴病的病理特点，本有消渴然小便反多，饮一溲一。若肾气虚弱，纳气、开阖功能失常，一身之气虚弱，精微物质从小便而走，最终引起气血津液输布障碍发病为糖尿病。肺主气、司呼吸，肾主纳气，肺吸入的清气依赖于肾的摄纳作用，而当肾气虚摄纳无权时，一身之气虚弱，气血运行不畅，血液郁滞，脉道痹阻，再加消渴病之虚热，瘀热互结痹阻心脉，发为糖尿病心肌病。现代研究表明，高血糖会使血液处于高凝状态、血液流变学异常,血液流动缓慢,血液中有形成分沉积会造成血管炎及硬化,红细胞变形等全身性宏观瘀血症状[23]，而这也是糖尿病肾脏病变引起心肌病变的重要原因。左归丸被发现能有效减轻由高血糖造成的心肌损伤[24]。消渴病者以阴虚燥热为其标本[25]，其虚火损及肾脏者易致肾阴虚之消渴。宋代《太平圣惠方·三消论》言：“消渴烦躁者，由肾气虚弱，心脏极热所致也，夫暴渴者，由心热也”。由此提出了消渴病肾虚心热的病机；心属火脏，肾为主水之脏，肾水需要心火的温煦，使肾水不寒，心火需要肾水的滋养使心火不亢。而今津液耗损，使肾阴虚之火独亢于下，心肾不交，肾之虚火易从化于心中之火发展为“心中热”，燔灼心之血脉，气血不畅，血脉瘀阻终成糖尿病心肌病。

2.5 基于藏象理论的糖尿病心肌病治疗策略 糖尿病心肌病的总体治疗策略应为益气活血以缓其标、滋阴清热以治其本。消渴病主要分为“上消” “中消”和“下消”，而病位则分别责之于肺、脾胃及肝肾等脏。中医认为糖尿病心肌病属于“消渴心病”的范畴，其发生发展往往是由消渴病并发心之损害所引起。在基于藏象理论分析糖尿病心肌病的发病过程中我们发现糖尿病心肌病的发病的病理过程往往涉及气虚血瘀及阴虚内热。肺脾肝肾之气虚致血行不畅，瘀血痹阻心脉，再合阴虚内热灼伤心之脉络，进而发展成为糖尿病心肌病。因此基于藏象理论下，糖尿病心肌病的中医病机总属脏腑气阴两虚、瘀热痹阻经脉。在制定糖尿病心肌病的中医治法过程中不能局限于传统所认为的“消渴病”的治疗方法——治上消者润肺兼顾清胃、治中消者清胃兼顾滋肾、治下消者滋肾兼顾润肺。而应结合应用益气活血的治法；治上消者应益气活血、润燥清肺兼顾清胃以保心，治中消者益气活血、健脾清胃兼顾滋肾以补心，治下消者又分益气活血、疏肝清热兼顾润肺以清心及益气活血、滋肾清热以宁心。

3 小 结

现代医学对于糖尿病心肌病发病机制的研究尚未有明确的定论，而中医药在对于糖尿病心肌病的治疗过程中发挥其独有的特色。中医藏象理论作为中医形成过程中的基础理论，以其广泛的包容性亦可以在中医临床中被应用于糖尿病心肌病的分析和诊疗。清代著名医学大家王孟英在《医砭》中所言:“四脏皆消，则心自焚而死矣”，也从侧面揭示了心作为君主之官，在消渴病长期的发病过程中极易受到邪气之侵犯。糖尿病作为一个多系统受损的全身性疾病，其基本病机总属阴虚内热，而内里之虚热燔灼炎上，五神脏受虚火侵扰，而心又为君主之官，余四脏之气与虚热之邪气抗争过程中最易出现气虚血瘀之变化，四脏受损最易影响至心出现糖尿病心肌病。因而在治疗糖尿病心肌病的过程中我们可以运用中医藏象理论分析糖尿病心肌病的发病过程，在分析相应的脏腑病变的基础上给予相应的对因治疗，更能提升中医医家对于糖尿病心肌病的诊治疗效，也能减少患者的病痛。糖尿病心肌病的中医研究仍需要更近一步的完善，在未来仍然是值得我们研究的一个方向。