远程缺血后适应（RIPostC）对PCI患者心脏保护作用的研究*

阳国兵，王沫，叶文兵（彭泽县人民医院内五科，江西 彭泽 332700）

急性心肌梗死为临床常见的心血管疾病，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）属于危重症，是导致患者病死的主要原因，发生率约占1/3，临床需予以高度重视［1］。经皮冠状动脉介入术（PCI）是临床治疗STEMI的有效手段，治疗效果确切，可降低患者病死率与残疾率，但随着广泛应用发现，约有10%左右的患者经PCI治疗后出现无复流现象，影响整体治疗效果，导致预后较差［2］。无复流现象为常见的并发症，会降低左心室功能，再次增加梗死面积，死亡风险骤升，对患者生命安全造成较大威胁，因此积极防治该并发症发生有重要意义［3］。远程缺血后适应（RIPostC）为新发现的心肌保护策略，在STEMI患者实施PCI术前，应用血压袖带进行充气、放气等操作，可降低心肌损伤，保护心功能，类似于缺血预适应，具有较为广阔的应用前景［4］。鉴于此，本研究进一步探讨RIPostC对PCI患者心脏的保护作用。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年3月至2022年3月我院收治的STEMI患者80例，随机分为对照组和研究组各40例。研究组中男28例、女12例；年龄48～82（61.39±5.32）岁；体重43～84（68.31±4.67）kg；发病至入院时间3～10（5.34±1.02）h；基础疾病：高血脂19例、糖尿病15例、高血压12例。对照组中男29例、女11例；年龄49～85（61.82±5.57）岁；体重43～85（68.74±4.93）kg；发病至入院时间3～10（5.58±1.17）h；基础疾病：高血脂21例、糖尿病14例、高血压13例。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》［5］诊断标准；（2）胸痛持续时间超过0.5 h；（3）肌钙蛋白或心肌酶成倍增长；（4）存在明确的ST段抬高，肢体导联抬高≥0.1 mV；（5）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）心脏骤停、心源性休克；（2）近1个月内发生过心肌梗死；（3）存在PCI禁忌证；（4）严重心律失常或脏器功能衰竭。

1.3 方法对照组行PCI术：术前进行心电图、凝血功能、血常规、心肌酶等检查，完善常规检查，做好术前备皮准备，根据患者实际情况合理选择治疗药物，准备充分后开展PCI术。手术操作由经验丰富的医师进行，提前连接心电监护与除颤仪，介入操作途径选择右侧桡动脉，利用数字化血管造影仪（乐普）对每侧冠状动脉投照3～4个体位，注入碘普罗胺后进行造影操作，明确诊断病变情况。根据实际的病变情况开通血流，需结合患者血管位置、走行等进行综合判断，视患者血流情况决定植入支架还是注射替罗非班，且植入的支架长度、尺寸均需根据冠脉情况进行合理选择。术后对穿刺处进行加压包扎，至少持续2 h，随后减压，观察穿刺部位有无血肿或渗血，并予以常规抗凝治疗，可根据患者病情选择针对性治疗药物。研究组在PCI前30～60 min行RIPostC，具体方法：将手动血压袖带绑缚在左侧上肢肘中线上方约2 cm处，随后进行充气加压，压力加至高于收缩压20 mmHg，维持此状态5 min，阻断左上肢血流，随后放气减压，压力降至0 mmHg，减压状态也维持5 min，恢复左上肢正常的血流供应，加压-减压为一个循环，共进行3次循环，持续0.5 h。随后实施PCI术，具体操作步骤参考对照组。

1.4 临床观察指标比较两组术后心肌酶谱、心肌梗塞溶栓试验血流分级（TIMI）、再灌注心律失常（RA）以及主要不良心血管事件（MACE）。（1）分别于术前、术后不同时间点（术后4 h、8 h、16 h、1 d、3 d）比较两组肌酸激酶同工酶（CKMB），分别于不同时点取2 ml静脉血，静置片刻后进行离心操作，速度为3 000 r/min，时间以10 min为宜，取上清待测，使用干式生化仪（厂家：美国强生公司，型号：VITROS 350）进行检测。（2）分别于相关血管开通前、开通后比较两组TIMI血流分级情况，分级标准［6］：完全闭塞，血管远端无造影剂通过，未见血流为0级；部分闭塞，可见少量的造影剂通过，但无法完全填充远端血管为Ⅰ级；造影剂可通过梗死部位，完全填充远端血管，但流速缓慢为Ⅱ级；造影剂可顺利通过梗死部位，可快速、完全的充满远端血管，且流速正常为Ⅲ级。（3）对两组患者均实施心电监测，仔细记录术中、术后2 h内RA的发生情况，包括室颤、窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速、窦性停搏。（4）比较两组MACE发生情况，包括梗死后心绞痛、心源性死亡、靶血管再次血运重建（TVR）、非致死性心肌梗死。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，采用非参数检；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CKMB水平比较术前，两组CKMB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后不同时点CKMB水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组CKMB水平比较（±s，ng/ml）

表1 两组CKMB水平比较（±s，ng/ml）

组别对照组研究组t P n 40 40术前60.49±5.42 60.87±5.56 0.310 0.758术后4 h 268.73±18.25 211.95±13.53 15.807 0.00术后8 h 346.41±24.88 277.22±17.94 14.266 0.00术后16 h 184.62±13.31 172.04±10.83 4.637 0.00术后1 d 90.05±9.39 69.17±7.24 11.137 0.00术后3 d 50.54±5.04 30.42±3.11 21.487 0.00

2.2 两组开通前、后TIMI血流分级情况比较两组开通前、后TIMI血流分级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组开通前、后TIMI血流分级情况比较[n（%）]

2.3 两组RA发生情况比较研究组RA发生率为32.50%（13/40），低于对照组的62.50%（25/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组RA的发生情况比较[n（%）]

2.4 两组MACE发生情况比较两组MACE发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组MACE发生情况比较[n（%）]

3 讨论

STEMI属于常见的急危重症，以高致残率、高致死率著称，一旦失治、误治将直接威胁患者生命，因此需积极展开针对性治疗，以挽救患者生命，改善预后［7］。目前临床治疗STEMI多采用PCI，可快速开通梗死动脉，使心肌血流灌注得到恢复，大大减小梗死面积，快速改善患者症状，对患者心功能进行保护，从而挽救患者生命［8］。PCI治疗虽能及时开通闭塞血管，但仍有部分患者预后不良，主要与心肌缺血再灌注损伤有关，因再灌注损伤会导致心肌细胞坏死，大大增加患者病死风险［9］。

缺血再灌注损伤的具体机制尚未完全明确，缺乏针对性治疗方案，临床应积极预防再灌注损伤，保护患者心功能，从而改善患者预后［10］。RIPostC是近些年临床常用的心肌保护手段，通过对相应组织实施短暂反复的缺血适应，可产生一定的保护作用，可预防再灌注损伤发生［11］。RIPostC操作简单、治疗成本低，且不会产生创伤，已广泛用于STEMI患者治疗中，并展现出突出优势［12］。本研究结果显示，两组开通前、后TIMI血流分级情况以及术后MACE发生率相比未见明显差异；但研究组术后不同时点CKMB水平均低于对照组，RA发生率为32.50%（13/40），低于对照组的62.50%（25/40）。表明STEMI患者在PCI术前实施RIPostC可降低CKMB水平，减少RA发生，以达到保护脏器功能、减轻再灌注损伤的作用，应用前景较好。分析其原因为，STEMI患者在PCI术前实施RIPostC具有较强的可行性，利用血压袖带反复加压、减压对患者肢体进行重复的循环缺血、再灌注操作，对缺血处进行预处理，能够达到缺血预适应，发挥较好的保护作用［13］。RIPostC并不在目标靶器官进行缺血适应，避免了靶器官损伤加重的风险，且操作时机可控，不会对介入治疗时间窗造成影响，具有较高的应用价值［14］。RIPostC实施部位选择左侧上肢更利于操作，使用后明显缩小梗死面积，预防发生缺血再灌注损伤，对患者心功能有较好的保护作用，更利于减少RA发生，使患者获得理想预后［15］。

综上所述，STEMI患者在PCI术前实施RIPostC可降低CKMB水平，减少RA发生，以达到保护心脏功能、减轻再灌注损伤的作用，值得临床推广应用。