椎间盘源性下腰痛的治疗研究进展

陈广辉，王晶晶，张志勇，李振兴，苏晗*

（1.广西中医药大学第一附属医院康复医学科，广西 南宁 530022；2.广西壮族自治区人民医院邕武医院针灸推拿科，广西 南宁 530000；3.贵港市中医院内分泌科，广西 贵港 537100）

0 引言

慢性下腰痛(CLBP)是当今世界上常见的慢性疾病[1]。一项研究显示1966年至2013年中腰痛和颈部疼痛的发病率最高，其次是糖尿病[2]。无椎间盘突出的腰椎退变性椎间盘疾病，也称为椎间盘源性疼痛(DLBP)，是引起慢性下腰痛的原因之一。据调查显示，DLBP在全世界范围内普遍存在[3]，其发病率仅次于普通感冒，每个人一生中的某个时期出现腰痛的比率70%～85%，其中约18%的人一直都在遭受腰痛困扰[4]。因此，其治疗和预防显得尤为重要。由于DLBP诊断和治疗缺乏明确的统一及共识，合理有效的治疗方法受到了广泛的讨论。本文将从DLBP的诊断及其治疗方法等进行综述。

1 DLBP的发病机制

DLBP不包括腰椎间盘突出引起的腰痛，它是指由腰椎间盘内部结构的改变介导引起的下腰痛。椎间盘源性疼痛源于纤维环裂缝的发展，随之而来的是沿撕裂区肉芽组织生长对神经纤维的伤害[5]。随着年龄的增长，椎间盘会发生显著的变化，包括髓核含水量的减少、椎间盘变薄、透明质酸水平降低、硫酸盐水平降低、低分子量糖蛋白水平增加、纤维变性和胶原纤维沉积，这些改变导致髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨囊性改变和纤维环裂纹。

椎间盘是体内最大的无血供结构。髓核组织被环状物包裹，与外周血循环分离。研究发现椎间盘组织的退变显示了多种细胞因子的高浓度。当纤维环破裂后，自身免疫系统识别出髓核，诱导自身免疫反应并产生促炎物质，包括白细胞介素和肿瘤坏死因子。其中，白细胞介素-1 (IL-1)可刺激前列腺素E2(前列腺素，E2,PGE2)和5-血清素(5-羟色胺，5-HT)的合成，增加机体对疼痛的敏感性；白细胞介素-6(IL-6)可刺激局部炎症细胞聚集、活化和炎症介质释放[6-8]。椎间盘退变后，在修复纤维环的过程中，神经壁的肉芽组织和神经末梢可以生长到纤维环甚至髓核中。延伸至神经环的神经末梢是无髓神经纤维，易受神经感觉末梢间质变化、刺激的炎症介质和疼痛信息的影响。损伤的脊神经根疼痛信号可增加肌肉牵张反射活动，而炎症诱导的疼痛物质对神经的刺激可增加该肌肉的牵张反射，从而诱发下腰肌痉挛性疼痛[5]。

2 DLBP的诊断

目前DLBP尚无诊断的金标准，现一般认为须满足下列条件：（1）表现为下腰部疼痛，以L4-5、L5-S1棘突间、髂后、大转子等处为主，活动后疼痛症状会明显加重，常反复发作，持续时间可长达数月；（2）查体常无明显腰部触压痛，有或无腰肌紧张，伸屈、旋转、侧弯等活动受限，直腿抬高试验及加强试验常引起腰痛，股神经牵拉试验阴性，坐骨神经神经牵拉试验阴性；（3）MRI显示低信号改变，即“黑椎间盘”或腰椎间盘造影提示阳性：①相邻对照椎间盘无疼痛；②病变椎间隙外层纤维环有造影剂溢出，提示存在纤维环撕裂；③注射对比剂时增加椎间盘内压产生与病变间隙一致的疼痛。

3 DLBP的治疗

3.1 药物治疗

通过药物治疗来管理DLBP存在多个挑战，需平衡每一类药物的有效性和副作用。多篇系统综述评价不同药物对DLBP的药理管理价值和有效性，其中非甾体抗炎药[9-10]和阿片类药物[9,11-13]是治疗DLBP最常用的药物，同时还指出非甾体抗炎药作为DLBP的治疗具有良好的疗效，但常常伴有不良反应。据估计全球每天约有3000万人服用非甾体消炎药（NSAIDs），其中2/3的患者在服用NSAIDs后出现了不同程度的小肠黏膜损伤[14]。因阿片类有较高的不良反应及成瘾性，在我国并未普遍推广使用。

3.1.1 传统西药

肌肉松弛剂具有松解肌肉、缓解镇痛的作用，但没有研究证明其对DLBP具有有效性[12]。多个系统综述中对抗抑郁药治疗DLBP的有效性进行评估[12,15,16]，显示抗抑郁药治疗缺乏有效性。此外，伴随抑郁的患者可能受益于除抗抑郁作用外提供镇痛的抗抑郁治疗。苯二氮卓类药物可以用于治疗DLBP；然而，但苯二氮卓类药物的使用仅限于焦虑患者，且与阿片类药物联合使用可能导致多种不良后果[17-18]，多种原因限制了苯二氮卓类药物限制了苯二氮卓类药物的使用。糖皮质激素亦被用治疗DLBP，但糖皮质激素的主要用于缓解疼痛而不是根治DLBP。

3.1.2 中药

除了传统药物，多种中草药也被使用。DLBP以腰痛为主要症状，属于中医“痹症”范畴，刘源等认为其病机缘由年老体衰、劳倦过度或久病失养等导致肾精不足，腰肌失于濡养，即“不荣则痛”；久病痰湿、瘀血入络，或外感风、寒、湿邪等侵袭，络脉不通，气血不行，即“不通则痛”。刘源等[19]通过采取临床对照实验对60例DLBP进行观察，对照组予以后路椎间融合术治疗，观察组在基础上联合口服 补肾填精方（狗脊、淫羊藿、山药、枸杞子）治疗，研究显示观察组较对照组症状及视觉模拟量表（VAS）、Osuenstoy评分显著改善。郭团茂等[20]应用独活寄生汤治疗DLBP的临床随机对照研究中，研究表明治疗组较对照组有更好的疗效。其他用于治疗椎间盘源性下腰痛的还有通痹舒筋丸[21]、身痛逐瘀汤[22]、加味阳和汤[23]等。

3.2 侵入性治疗

3.2.1 硬膜外注射

基于随机对照试验(RCT)，对各种情况下硬膜外注射治疗下背部和下肢疼痛的有效性进行了系统评估[24]，显示出硬膜外注射治疗DLBP的有效性。Manchikanti等[25,26]在2项随机对照试验中，使用类固醇硬膜外注射治疗DLBP疗效显著。此外，也有研究显示，椎板间硬膜外注射优于尾侧硬膜外注射[27]，且硬膜外或椎板间注射对疼痛和功能均有显著改善(疼痛和功能状态改善50%)。

3.2.2 背侧或脊髓刺激

背侧或脊髓刺激(SCS)是一种微创缓解顽固性慢性疼痛的方法。研究表明，SCS是治疗DLBP的一种有效、安全、经济有效的替代方法，可以减少止痛药(包括阿片类药物)，改善功能和生活质量[28]。一项在疼痛管理中心进行的前瞻性观察研究发现，SCS也可以有效缓解椎间盘源性疼痛患者的疼痛，改善残疾，并减少阿片类药物的使用[28]。

3.2.3 椎间盘内电热疗法

椎间盘内电热疗法是通过加热、射频或向椎间盘内注入各种化学物质来改变椎间盘的内部力学或神经供应。这些方法包括 椎间盘内电热成形术(IDEA)、双成形术、椎间盘内射频治疗、椎间盘内注射亚甲基蓝或其他化学药物。椎间盘内电热疗法(IDET)是第一种采用热疗法的侵入性疗法，有文献显示IDET对DLBP的疼痛和功能有显著改善。椎间盘内电热疗法治疗DLBP的机制[29]：①局部热疗使产生裂隙的纤维环组织中的胶原纤维收缩发生再塑形使撕裂处愈合；②加热灭活椎间盘内炎症因子及降解酶,从而消除化学性致痛因素；③热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活而失去接收和传递疼痛信号的能力；④深部热疗作用，改善椎管内的微循环。

3.2.4 椎体间融合术

手术干预被认为是下腰痛的最后治疗方法，椎体间融合术便是其中一种治疗方式之一。椎体间融合术包括前路腰椎体间融合术、后路腰椎体间融合术、经椎间孔腰椎体间融合术。近年来，已发展出极外侧椎间融合。在器械方面，椎弓根螺钉系统和椎间融合装置的发展提高了椎间融合的成功率。最近的一项随机前瞻性临床研究清楚地显示，腰椎融合术治疗DLBP优于非手术治疗[30]。Guo等[31]进行的临床对照研究也表明，前路椎间盘切除经椎板小关节突螺钉和后路椎间盘切除椎弓根螺钉固定比射频更能有效缓解疼痛。

3.2.5 假体置换

假体置换是用人工假体来恢复椎间隙的高度、椎间盘的生物力学结构和承载能力，有助于椎间盘的稳定性和节段运动，该技术不仅恢复了腰椎的自然负重，而且还恢复了运动功能。该技术完全去除椎间盘组织，消除了炎症刺激和自身免疫反应，缓解了疼痛症状。DLBP是人工关节置换术的最佳适应证。人工椎间盘置换包括人工椎间盘核(PDN)和人工椎间盘置换(ADR)。目前，PDN产品趋向于接近人类髓核的生物力学特性，PDN的使用须要求环的完整性，以避免假体脱垂。ADR能维持椎体活动的生理状态。与椎体间融合相比，假体置换术是一项相对较新的技术。Thavaneswaran等[32]指出，在中短期内，ADR与腰椎融合的安全性和有效性是相似的，但是人工关节置换术的应用范围明显小于椎间融合术，且没有足够的证据证明其长期疗效优于椎间融合术。因此，尽管全椎间盘置换术在治疗患者的腰痛方面是有效的，但脊柱外科应该谨慎地大规模采用这项技术。

3.3 其他治疗

3.3.1 针灸、推拿

针灸、推拿作为康复医学中的常用治疗手段，在治疗MPS显示出较好的疗效。冉鹏飞[33]通过给对照组予以针刺治疗，观察组在针刺基础上联合针灸十七椎穴治疗，研究显示观察组症状改善优于对照组，其机制在于针灸十七椎联合常规针刺法能够有效抑制SP和CGRP疼痛介质表达,从而缓解DLBP患者下腰部疼痛程度，促进患者腰椎功能恢复。王宝凯等[34]研究表明电针刺激夹脊穴治疗DLBP不仅可以起到镇痛、松解局部肌肉紧张，还可以改善植物神经紊乱，调整肌群张力，增强机体免疫功能等。曹恺祺等[35]对DLBP患者采取“三步三位”手法治疗，认为痹症经脉不通，通过推拿手法起通经除痹之功效，在其临床上疗效颇佳。

3.3.2 生物治疗

近年来，再生细胞的治疗方法被提出用于治疗下腰痛，也适用于DLBP，通过注射药物信号细胞或间充质干细胞(MSCs)和富血小板血浆(PRP)等治疗。基于RCT和观察性研究的单组荟萃分析的证据显示，PRP和MSCs椎间盘注射显示Ⅲ级证据，而单一RCT硬膜外注射和其他现有研究显示Ⅳ级证据[10]。

4 总结与展望

DLBP的治疗包括药物治疗或侵入性治疗及其他治疗，若保守治疗失败，则通常考虑手术融合。然而，目前的证据显示硬膜外注射、椎间盘内治疗和椎间盘内注射PRP和msc在DLBP治疗中的有效性。此外，生物治疗可以恢复椎间盘的高度和结构，是今后研究的重点，目前生物治疗方法包括椎间盘生长因子注射、转基因治疗、细胞注射治疗。基础和临床研究发现，椎间盘间充质干细胞移植可能是一种有前景的治疗方法。椎间盘置换需要发展新的材料和结构，使其更符合椎间盘的生物力学特性，同时观察其远期疗效。目前临床和基础研究的重点是利用组织工程，试图在表型改变和细胞因子及相关基因表达后进行基因治疗和蛋白基生长因子治疗，以及明确干细胞移植。目前治疗DLBP的方法较多，选择合适的治疗、有效的治疗方法非常重要，更多的治疗方法也有待于我们去发现。