蛇串疮中医病案及辨证施护体会

周丽愉

(广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000)

1 概述

蛇串疮是一种皮肤上出现成簇水疱，多呈带状分布，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病，其特点是皮肤上出现红斑、水疱或丘疱疹，累累如串珠，排列成带状，沿一侧周围神经分布区出现，局部刺痛或伴臖核肿大[1]。本病首见于本病首见于隋代巢元方《诸病源候论·疮病诸候》云：“甑带疮者，绕腰生。此亦风湿搏血气所生，状如甑带，因以为名”。清代祁坤《外科大成·缠腰火丹》曰：“俗名蛇串疮，初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎”，指出了该病发病的症状特征。

病因病机多是由于情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒蕴积，夹风邪上窜头面而发；或夹湿邪下注，发于阴部及下肢；火毒炽盛者多发于躯干。本病初期以湿热火毒为主，后期是正虚血瘀兼夹湿邪为患[1]。

2 基础护理

2.1 病情观察

患者入院后首先需要进行皮损的观察，包括疱疹的部位、大小、数目，疱壁紧张度，有无糜烂及合并感染等；其次是对继发症状的观察，包括有无头疼、呕吐、惊厥、运动感觉障碍等症状，以及观察疱疹是否累及眼部、耳部；再次是疼痛性质的观察，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、诱发因素、耐受程度及伴随症状；最后是对于全身症状的观察，包括体温、脉象、舌象、饮食、二便、睡眠及臖核肿大等全身变化。

2.2 生活起居护理

患者入院后应保持病室安静、环境清洁舒适，室温稍偏凉，以及空气流通。床单、衣服等贴身物品应尽量选择舒适的棉制品，以免相互摩擦引起疼痛。住院治疗期间多休息，少剧烈运动，同时避免挤压水疱导致感染，应指导病人采取健侧卧位休息。另外，值得注意的是，保持皮损处皮肤清洁干燥，忌用热水烫洗局部皮肤，若皮损糜烂渗出时可予青黛散湿敷等，忌用刺激性强和油膏类的外用药物，换药时严格执行无菌技术操作，用物一人一用一消毒，避免交叉感染。疱疹位于头部时，剃除疱疹周围毛发，保持创面清洁，当疱疹累及眼部时，可帮助患者眼部换药，保持眼部干净卫生。指导病人定期修剪指甲，避免搔抓引起感染。

2.3 饮食护理

“民以食为天”，人体为了维持生命和健康，就必须摄取食物。中医食疗可追溯到战国时期，《黄帝内经》确立了：“凡欲诊病，必问饮食起居”“药以祛之，食以随之”“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”的膳食指导原则。饮食当以清淡、易消化为原则，宜多食新鲜水果和蔬菜，忌食辛辣、刺激性食物，忌鱼腥虾蟹、鸡、羊肉等肥甘厚腻之品，禁烟、酒。

肝经郁热证者，宜食清肝胆火之品，可予板蓝根绿豆饮（板蓝根30g，绿豆30g、夏枯草15g、白糖30g。前3味同入锅中，加水850mL，煎取汁500mL，趁热兑入白糖，搅拌至溶化即成，代茶分多次饮用）、金橘露（金橘500g，切碎加水浸2小时后饮用）、菊花粥（菊花10g、粳米100g、冰糖适量，将粳米洗净入锅，加水煮至粥将成放菊花、冰糖，续煮10分钟即成，每日1次，温服）、夏枯草煲猪肉（夏枯草20g，瘦猪肉50g，将夏枯草、瘦猪肉文火共煲汤，每日2次，食肉，饮汤）。

脾虚湿蕴者，宜食健脾利湿之品，如苡仁马齿苋饮（生薏苡仁30g，马齿苋30g，陈皮5g、红糖30g。前3味共入锅内，加水1000mL，煎取汁750mL，去渣留汁，兑入红糖，边加热边搅拌，至糖融化即成。代茶分多次饮用）、参枣米饭[2]（党参10g、大枣20g、糯米250g、白糖50g，将党参、大枣放砂锅内，加水泡发后煮30分钟左右，捞出党参、大枣备用。将糯米洗净，放入大瓷碗中，加水适量，蒸熟后，扣在盘中，将党参、大枣摆在糯米饭上，药液加上白糖，煎成浓汁后浇在枣饭上即可）、人参粥（人参3g，粳米100g，冰糖适量，将人参切碎与粳米一同入锅，加水煮粥，至粥成放冰糖至温热食用）。

气滞血瘵者，宜食行气、活血化瘀之品，如柴胡田七鸡蛋汤[3]（柴胡15g、三七9g、当归9g、陈皮6g、鸡蛋1个，上料同入锅中，加水适量，煮至鸡蛋熟后，去壳取蛋，再煮片刻即成。饮汤，吃鸡蛋，每日1次）、当归红花酒（红花100g，当归50g，赤芍50g，桂皮50g，40度酒1000mL，将上述药物研粗末，浸入酒中10-15天，去渣留酒即成，每日3-4次，每次10-20mL）。

2.4 情志护理

情志护理能加深患者对疾病的基本认识，护理人员一方面可以结合患者的病情，向患者解释疾病的产生和发展过程，另一方面与患者充分沟通交流，通过自身的言传身教，增强患者战胜疾病的信心[4]。本病因情志内伤，导致肝气郁结，久而化火，夹风邪上窜而发[1]，再加上疼痛的刺激，病人多伴有情绪上的烦躁、易怒激惹等，因此，我们需要创造一个安全舒适的环境，主动对患者进行情绪疏导，耐心向病人解释病情，阐释疾病的发病原因和临床表现，了解疾病的转归和预后，并向患者介绍成功治愈的案例，让患者树立战胜疾病的信心，同时学会倾听患者表达自己的感受，鼓励家属给患者心理安慰；另外，可以指导病人通过深呼吸、聊天、看电视、听音乐、听广播等方式转移注意力，减轻疼痛，使病人怡情悦志，树立信心，积极配合治疗。

2.5 用药护理

服药期间严密监测药物不良反应，如出现头晕、关节痛、胃部不适、食欲减退、口渴等，做好实时记录，并报告医生，若疼痛难以忍受，可遵医嘱予以止痛药，服药后密切关注是否出现不良反应。中药汤剂需辨证服用，肝经郁热者中药汤剂宜饭后凉服，不宜久服，脾虚湿蕴者汤剂宜饭前温服，气滞血瘀者汤剂宜饭后温服。

2.6 对症处理

2.6.1 疼痛

火针：用皮肤消毒剂消毒皮肤2遍，点燃酒精灯，左手将火源移近疱疹部位，右手持3支一寸长的毫针成排，将针尖与针体伸入火焰外层，充分燃烧。当针尖烧至通红时，迅速点刺施针部位，深度0.2～0.3 cm，不留针，迅速拔针。同一部位施针5～7次，每日1次，7天为1疗程[5]。黄莹[6]等通过临床研究表明，70例蛇串疮患者通过火针治疗2周后，治疗有效率为100%。

刺络拔罐法：用碘酒消毒疱疹区域并用75%酒精脱碘。7号输液器针头每1cm2皮损部位点刺3～5针，迅速在针刺部位闪火法加拔火罐，留罐时间3～5分钟，出血量5～10mL，起罐后再次消毒；每5天1次，十天为一疗程，连续治疗2个疗程[7]。邵素菊[8]等研究表明，51例蛇串疮患者通过刺络拔罐治疗1周后，治疗有效率高达96.43%。

耳穴压豆：取肝区、神门等穴位埋针，留针30分钟，每日1次，5天1疗程。刘铮铮[9]通过临床研究发现，耳穴压豆联合加巴喷丁胶囊，在缓解肝经郁热型带状疱疹急性期疼痛的疗效，优于单纯使用加巴喷丁胶囊；特别是在操作后即刻、操作后30 min、操作后3 h止痛效果明显优于单纯使用加巴喷丁组。

微波：患部照射10min，每次20分钟，每日1次，连续10天。牛玉华[10]等临床研究表明，微波治疗组临床治愈率、疼痛减轻率、后遗神经痛形成率均明显小于对照组。

穴位按摩：取阿是穴、夹脊穴，肝经郁热者加阳陵泉、行间，脾虚湿蕴者加内庭，气滞血瘀者加血海、太冲，每次按摩 15分钟，每日2次。

2.6.2 皮损

保持皮肤清洁，避免摩擦，小疱疹一般不宜挑破，大疱疹可用无菌针筒抽取疱液，疱壁不宜除去，防止继发感染。

疱疹未溃阶段，外涂玉露膏，或用雄黄10g、冰片1g，研细末，凉开水调敷之；皮损为丘疹、丘疱疹、水疱未破阶段，选用鲜芦荟捣烂，附加梅片少许，或用双柏散、金黄散、二味拔毒散，外敷患处；皮损破溃或渗出较多阶段予解毒祛湿中药湿敷，如以黄连、黄柏、蛇床子等清热解毒中药煎水后湿敷患处[11]。若遗留肤疼未除，选用黑色拔膏棍贴之，并加压包扎，2-3天换1次。

3 病案

患者，女，68岁，2022年2月就诊。

主诉：左颞、左前额疼痛5日。

现病史：5天前因气温骤降，吹暖气后出现左颞、左前额部疼痛，性质为持续隐痛，因阵发性剧痛而影响睡眠，并逐日加重，痛处畏风，伴左眼睑内干痛、刺激感，纳可，大便无力排出，质软。舌淡红嫩润，苔少，脉浮数。既往脑梗死、高血压、高血脂、甲状腺结节切除术等病史。痛处皮肤感觉过敏，其余体格检查无异常。2022年2月外院颅脑CT：左侧基底节-放射冠腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，老年性改变。

2日后左额肿胀、微红，左侧上眼睑出现数粒小疱疹，遂诊为“蛇串疮”。

中医诊断：蛇串疮 风热湿毒上犯

西医诊断：带状疱疹性神经痛？

炒僵蚕10g 蝉蜕10g 姜黄10g

大黄10g（后下）川芎15g 白芷10g

金银花20g（后下）野菊花10g（后下）

黄芪30g 白芍20g 炙甘草10g

共6剂，日1剂，分2次温服。

配合火针、刺络拔罐法、耳穴压豆、微波、穴位按摩7天后疼痛、肿胀基本缓解，疱疹结痂。

本病案具有特殊性：起疱疹部位在头面部，为风邪侵犯之阳位；红、肿、痛明显，而水疱较少，故说明热毒重，而湿邪轻；且患者为老年气阴两虚之体，故以升降散、金银花、野菊花疏风清热、解毒通络；川芎、白芷上行头面，活血行气，祛风止痛；黄芪补气；芍药甘草汤养阴缓急止痛。

4 辩证施护

4.1 肝经郁热

症见：皮损鲜红，灼热刺痛，疱壁紧张；口苦咽干，心烦易怒，大便干燥，小便黄；舌质红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。中医方剂以龙胆泻肝汤加减[1]。

护理：此类病人多为中青年，保持病房洁净，经常开窗通风，保证阴凉、安静、舒适的环境；饮食起居方面，要保证充足的睡眠，重症者须卧床休息，多喝水，或用菊花、板蓝根、大青叶煎汤代茶，保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂或温水泡蜂蜜茶，饮食宜清淡寒凉为主，忌辛辣、刺激、荤腥、油腻之物，可适当多食清泻肝火之品，如苦瓜、冬瓜、白扁豆、绿豆汤等，或可配合食疗方，如清泻肝火之柴胡粥、菱角去壳烧熟加适量冰糖以清热泻火；情绪方面，嘱患者放松心情，可听听音乐，多与他人沟通交流，舒缓烦闷紧张的情绪，学会分散对疼痛的注意力；中药汤剂宜饭后凉服，服用后多饮水。若合并发热，可采用冰敷或冷毛巾湿敷等物理降温方法。

4.2 脾虚湿蕴

症见：皮损色淡，疼痛不显，疱壁松弛；口不渴，食少腹胀，大便时溏；舌淡或正常，苔白或白腻，脉沉缓或滑。中医方剂以除湿胃苓汤加减[1]。

护理：此类病人以中老年人为主，保持病房干燥卫生；饮食起居方面，嘱患者多卧床休息，保证充足的休息时间，减少户外活动，另外保持皮肤卫生干燥，及时更换污染衣物；饮食上宜多食健脾利湿之品，如冬瓜、白扁豆、绿豆、山药、薏苡仁等，忌生冷瓜果、荤腥、油腻食物，如有水肿者可配赤小豆、薏苡仁汤，也可配合食疗方，如健脾利湿的山药粥、薏苡仁粥等。情绪方面，教会患者通过转移法、音乐疗法等方法排解不良情绪。中药汤剂宜饭后温服，局部皮肤可外敷青黛散，并嘱其勿水浴，保持局部皮肤干燥。

4.3 气滞血瘀

症见：皮疹减轻或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，重者可持续数月或更长时间；舌暗，苔白，脉弦细。中医方剂以血府逐瘀汤加减[1]。

护理：此型皮疹消退后局部疼痛不止。病室内应保持清洁、干燥，避免潮湿。饮食起居方面，注意防止感受风寒，以及避免劳累而加重疼痛，可以鼓励患者适当锻炼，提高机体免疫力，饮食宜清淡，可适当多食蔬菜、水果以及营养丰富、且易消化的高蛋白、高维生素和理气活血之品，如陈皮、萝卜、柑橘、丝瓜等，对食欲不振者，根据患者的口味，提供可口的饭菜，增进食欲，也可配合食疗方，如理气活血之黄芪川穹粥。中药汤剂宜饭后温服。对年老体弱、肋间神经痛的患者，可遵医嘱配合梅花针局部轻叩、拔火罐以活络止痛，局部再以活血散外敷及神灯照射，以行气活血。疼痛严重时影响睡眠时，可应用耳穴压籽法取神门、肾上腺等穴以安神定志[12]。