基于“补肾活血法”辨治CKD 合并便秘的思路

韩守霞，赵怡蕊，王秋寒，黄永豪

（1.山西中医药大学，山西 太原 030000；2.山西省中西医结合医院，山西 太原 030000）

0 引言

慢性肾脏病(CKD)是全球性的公共卫生问题，因患病日久致肾功能逐渐丧失，体内代谢废物、毒素引起全身水肿、恶心、食欲减退以及便秘等症状的一种疾病。便秘是中、晚期CKD患者的常见问题。严重影响生活质量。CKD相关便秘的主要特征是肠道蠕动减少，其发病机制可能与体力活动减少、摄入富含纤维的蔬菜和水果减少、糖尿病、脑血管疾病等合并症、氧化应激、多种药物副作用相关[1]。便秘是临床常见的症状，因便秘不能充分排毒，毒素在体内长期储留，可加重CKD进展、心血管事件等不良事件的发生率，故临床中对于CKD合并便秘的患者要求每日至少排便2-3次。小于2次不能充分排毒，大于3次导致体内血容量不足，加重肾脏受损。

赵怡蕊教授，山西省中西医结合医院肾内科主任，师承国医大师张大宁教授，从事肾病临床、科研、教学近30年，汇通中西，中医基础深厚，临床辨证清晰，运用中医中药治疗糖尿病肾病、急慢性肾炎、急慢性肾衰等方面临床经验丰富，在临床中发扬、传承张老的学术思想，通过多年的临床经验总结导师认为CKD合并便秘的核心病机为“肾虚血瘀”，基于此总结多年临床辩证用药经验，临床中对于CKD合并便秘多选用补肾活血类中药，配伍行气药，取得不错的临床疗效，现将导师经验介绍如下。

1 中医认识

CKD合并便秘是CKD患者粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症[2]。便秘一词首见于《灵枢·杂病》言“腹满，大便不利……取足少阴；腹满……不能大便者，取足太阴”，基于此导师认为便秘所主脏腑离不开脾肾，治疗更应注重补益脾肾。导师认为本病的病因复杂多变，本病归因于慢性肾脏病迁延日久，失治误治，而中医辨证思维分析多由于饮食不节、情志失调、久病体虚等导致脾失健运，肾元虚损，湿浊内蕴，瘀毒阻滞，基于其病因病机的变化，多年来导师将CKD合并便秘的病机概括为“肾虚血瘀”，以脾肾亏虚为本，以湿浊、瘀毒为标，虚是本病的根本原因，CKD病程较长，久病多虚，虚症日久伤及脾脏，脾虚不能运化水湿致湿浊泛滥，出现肢乏、倦怠、浮肿等症状。脾虚以脾气虚为主，气虚不能推动血液而致血行不畅，瘀血内阻，表现为面色晦滞、舌暗或见瘀斑瘀点、脉弦涩等症状。由此可知CKD迁延日久致脾肾两虚，体内水湿运行受阻，虚证日久化浊、化瘀、化毒，湿毒、血瘀等邪相互胶结，壅滞于肠道而致便秘。便秘病位主要在肠，同时与脾、肾相关。肾藏先天之精，为先天之本，脾为气血生化之源，为后天之本，二者相互促进和影响。肾脏受损时，体内的有害物质不能经肾脏排泄于体外引起的肠道微生物发生改变。正所谓湿浊、瘀毒等诸邪蕴结肠络，致大肠传导失职引起便秘，进而影响脾胃功能。便秘日久，肠道内致病菌与毒素越来越多，肠黏膜免疫屏障受损，肠道致病菌与毒素进入血液即湿、浊、瘀、毒蓄积，影响肾功能而致肾脏受损。肠道与肾脏无论生理、病理状态下二者都会相互影响，即所谓的“肠-肾轴”理论[3-4]，脾肾两脏相互影响，终致脾肾两虚。故CKD与便秘之间的恶性循环在于脾肾阳虚、体内湿浊毒邪内蕴等，若继续进展致CRF性便秘病症。

2 补肾活血法

中医理论认为“八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”“肾司二便”“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”“大便难者，取足少阴”“夫肾五液，津液润则大便如常”基于以上理论，可知大便的正常排泄,离不开肾脏，肾脏的气化功能不足，可致大便排泄异常。临床中CKD合并便秘主要以老年人为主，年老肾气衰弱，机体生理机能日渐衰退，肾虚元气不足首当其中因肾虚温煦无权、不能气化津液、滋养五脏六腑，肠道传导失职，另外肾虚不藏精，“精亏血瘀、久病必瘀”，瘀阻中焦肠胃，肠道功能紊乱而致大肠传导糟粕无力引起便秘。便秘日久，又影响肠道气血的正常运行，使瘀血越发严重。形成一种恶性循环。肾虚致便秘、肾虚致血瘀、便秘致血瘀、血瘀致便秘，在CKD中非常普遍，严重影响患者生活质量。基于此，导师认为CKD合并便秘因于肾虚精亏、开合失司，精亏日久、瘀阻肠道所致，故治疗过程中，应重视标本兼顾，温补肾阳充足，气化正常，人体津液才能正常濡润肠道，活血可使营血充分濡养肠道，从而使大便正常排泄，故将CKD便秘的病机概括为“肾虚、血瘀”，治当以补肾活血为基本治法，随症加减，临床疗效显著。

3 辨病用药

笔者在临床实践中总结赵怡蕊教授多年的诊疗经验，总结归纳了导师用于治疗CKD合并便秘基本方。其中生黄芪、白术、当归健脾补肾，养血润燥；覆盆子、桃仁、红花补肾活血，润肠通便；大黄、蛰虫、生地破血逐瘀；仙茅、仙灵脾、肉苁蓉温肾益精，润肠通便；附子、肉桂、丹参补肾活血通便。牛膝补肾强腰,活血通经，枳壳与牛膝配伍以达气行则血行之效，一气一血，宣通导滞而下行；诸药共奏补肾活血、润燥通便之效。临床发现此法能有效治疗CKD合并便秘。其中黄芪、白术、当归均味甘、性温，黄芪，白术为补气健脾的要药，古书《太平惠民和剂局方》提到黄芪用于便秘疗效显著，其言：“治年高老人大便秘涩……黄芪效如神”，《伤寒论》言∶“若大便坚，……去桂加白术汤主之”。临床药理也证实了黄芪、白术[5-6]可以加快肠道有益菌繁殖，抑制肠道炎症反应、致病菌生长，实现提高肠道活力的作用，黄芪-白术配伍加速肠道蠕动促进排便。《本草正》中提到当归可通便，言∶“佐之以攻则通，故能祛痛通便……”，药理研究发现当归[7]通过调节肠道水通道蛋白8表达从而实现阻断肠道水分吸收过程，改善便秘症状。桃仁入肾、大肠经，富含油脂，即可通便，又可温补肾阳，桃仁红花煎[8]可降低血糖、血脂，保护肾脏。枳壳[9]可以明显改善糖尿病小鼠肾脏损伤,其可能与促进肾组织抗氧化相关。大黄[10-12]苦寒沉降，通脏腑、降湿浊。调节肠道菌群，抑制肾间质纤维化，进而阻止CKD进展。土鳖虫[13]改善肾脏高凝状态、改善肾脏血流量，抑制纤维化。研究发现大黄与蛰虫配伍[14]可降低蛋白尿、抗炎、延缓肾纤维化从而实现保护肾脏。仙灵脾可扩张外周血管降低血压，减轻肾脏受损，延缓疾病进展[15]。仙茅与仙灵脾辛、甘、温，二者补肾阳者可能通过增加cAMP活力或者调节ACTH含量发挥补肾阳作用[16]。肉苁蓉、当归、牛膝、枳壳取济川煎温肾益精通便之意[17]，《玉楸药解》言∶“肉苁蓉……滋肾肝精血，润肠胃结燥”。肉苁蓉总苷用于治疗生精障碍等病，与中医补肾相符，可加速体内水液、毒素排出，使患者透析更加充分，保护肾脏[18]，故而获得不错疗效。

4 病案举隅

患者，男，64岁，于2021年1月24日初诊，主诉：发现血糖升高5年余，间断泡沫尿、腰困痛1年余，加重2月。刻诊症见：精神一般，乏力、头晕、间断感心悸，腰困痛，视物模糊，双手、双脚末梢发麻、怕冷，情绪烦躁，纳眠尚可，大便干结，4-5日一行，排出艰涩，间断泡沫尿，小便频数。舌暗，苔薄白，脉沉细，舌下脉络迂曲。实验室检查：肾功：肌酐110.0μmol/L，尿素氮10mmol/L，双肾ECT：GFR：74.93mL/min。西医诊断：糖尿病肾病，慢性肾脏病Ⅱ期；中医诊断：便秘，脾肾两虚、湿浊瘀阻证；治以温补脾肾，化瘀祛浊。

处方：生黄芪45g 生白术45g 当归15g

覆盆子30g 桃仁15g 红花15g

大黄10g 蛰虫10g 生地24g

仙茅10g 仙灵脾10g 肉苁蓉15g

肉桂15g 丹参30g 牛膝15g

枳壳10g。7剂，每日1剂，水冲服，早晚分服。

二诊：2021年2月7日，患者诉腰困有缓减，排气增加，排便较前顺畅，诉口干，于原方基础上加麦冬15g、黄精15g，继服14剂。

三诊：2021年2月24日，大便稍干结，量少，2日一行，仍有少量泡沫尿，实验室检查：肾功：肌酐98.0μmol/L，尿素氮7mmol/L，双肾ECT：GFR：91mL/min，继服14剂。

四诊：2021年3月14日，患者临床症状明显改善，排解顺畅，乏力，头晕较前好转；腰困痛基本缓解；舌质淡红，苔薄润，脉细略沉。守原方，继服1月。

按语：患者老年男性，患病日久，失于调理，病情传变日深，脏腑功能失调，影响大肠传导，发展为便秘，日久五脏气血阴阳受损，五脏虚损，尤重脾肾。日久化浊、化毒出现乏力、纳差，便秘等症状。痰浊流溢四处，扰于心神出现夜寐不安、心悸等症状，上扰于头，出现头晕，年老肾气衰弱，肾虚则精亏，精亏则血瘀，出现舌暗，舌下脉络迂曲等症状。故治疗过程中补泻结合、标本同治，从而实现温补脾肾，活血化瘀的基本治则。初诊方药选生黄芪、白术、当归益气健脾，养血活血；覆盆子、桃仁、红花补肾活血、润肠通便；大黄、蛰虫、生地逐瘀通便；仙茅、仙灵脾、肉苁蓉温肾益精、润肠通便；肉桂、丹参补肾活血通便，牛膝、枳壳补肾降气。诸药合用，即可补益脾肾治其本，又可逐瘀通便治其标。二诊患者临床症状好转，口干，予麦冬、黄精补气养阴，三诊、四诊患者便秘明显好转，效不更方，继以此方巩固治疗。治疗的过程中，始终围绕补肾活血基本原则，根据患者病情变化巧妙加减，调整用药，因而疗效显著。

5 小结

CKD合并便秘的发病率逐年上升，起病隐匿，病程长，笔者分析总结赵怡蕊教授临证治病经验，发现CKD合并便秘病机符合肾虚、血瘀，并进一步发扬、传承张老的学术思想，运用补肾活血法防治CKD合并便秘，充分发挥中医药优势特色，根据病情变化随症加减，提高患者的生活质量，达到早期干预及治疗的目的。