小补肝汤中以肉桂代桂枝的临证经验探析

孙 慧 王小荣* 吴玉龙2 李喜云 刘洪颍 武天凯 张生金

1.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730099

小补肝汤方载于《辅行诀五脏用药法要》，原方由桂枝、干姜、五味子、大枣(或薯蓣)四味药组成，主治头目眩晕，心中恐疑，多恶梦，气上冲心，越汗出者。王小荣副主任医师在临床中依据患者病情以及体质特性，将小补肝汤原方中气味较轻薄之桂枝替换为气重味厚之肉桂，取升散肝气、护肝补阳之用，临床疗效显著。故概述如下，后附案例2则，以资验证。

1 小补肝汤的源流

小补肝汤方出自敦煌遗书《辅行诀五脏用药法要》，以下简称《辅行诀》。《辅行诀》为敦煌藏经洞中幸存的一部经典医籍，于20世纪初被发掘并公之于世，根据其所载条文可知，它承袭了《黄帝内经》《神农本草经》《桐君采药录》以及《汤液经法》的学术内容，其临床效用和学术价值愈加受到中医界学者的追捧和不断发掘，其在中医界的临床和学术价值不可估量[1]。小补肝汤方作为《辅行诀》64首方剂之一，现已被众多医家在临床广上泛使用，疗效显著，其组方药物间所蕴涵的“体、用、化”思想已成为现今各医家研究的重点。

“体、用”是中国哲学里的一对范畴，《辅行诀》根据《素问·脏气法时论》中天人合一的思想，引入“体、用”理论，提出五脏之功用即是五脏之用，形成独特的“五脏体实用虚辨证”体系，在“正虚”的基础上再分虚实，即“用虚为虚，体虚为实”理论，重在分析其脏之体实和脏之用虚，并认为脏之体和脏之用之间的相互调节和制约，维持了脏气的正常活动，这种正常活动就是“五脏气化”的结果[2]。

2 小补肝汤中肉桂与桂枝用药特点异同

2.1 肉桂与桂枝组方配伍对比 《辅行诀》原文载：“小补肝汤。治心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目眩晕者方。桂枝、干姜、五味子各三两，大枣十二枚。上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。”[3]肝者，五行属木，应四季之春季，乃受冬日潜藏之气，在春季之惊蛰后浮现，温化不及则春日之气冰冻难解，冰不温化则肝木不润、肝性刚燥，故肝之气柔润乃禀春日之阳，血为营之体，营为血之用，血液之用在于营养。若阳气不达则水液凝而不腾，在血则为瘀，在气为滞。肝之气血瘀滞，则致目不得濡而眩，头被浊饮蒙蔽，故需以气温之药行血化滞化饮，以味辛之药活血祛瘀。

原方中桂枝味辛气温，干姜性温味辛，五味子亦性温味辛，三药皆为气温之药，而桂枝升散，五味敛降，干姜守中。王小荣老师以肉桂易桂枝，乃取肉桂味辛大热之性，更易升散而治在肝脏，符合肝之升发之性，五味子敛降在肺而涵肝木，二者意在气机左升右降，干姜守中属脾，则金木交互，气机升降已成，居中之土斡旋四方，则肝之体阴用阳得以承平而其虚自愈。桂枝之行瘀和营，以其味辛气温而散；肉桂味辛而甘，气香而窜，性大热纯阳；二者皆味辛气温能散能行，不同之处在于桂枝气薄而肉桂气厚，可针对不同病证而施。清代冯兆张在《冯氏锦囊秘录》中言：“桂枝者，气之薄者也，气薄则发泄，故桂枝上行而发表。肉桂者，气之厚者也，气厚则发热，故肉桂下行而补肾，此大地亲上亲下之道也。”[4]王小荣老师认为肝者将军之官，病则暴张而难平，在小补肝汤中用肉桂代桂枝，主取其气厚可散肝之暴张易怒，且兼补肾阳以治肝气之横恣多怒，以其性强力足之故也。

2.2 肉桂与桂枝药味属性对比 《素问·脏气法时论》记载：“肝苦急，急食甘以缓急。……肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之。”[5]肝应四季之春，禀受春温而柔之气，春气赋阳气宣发之性，肝其德在散乃有性喜疏散条达而称，肝脏之病因太过温柔而情志不畅，失去肝脏疏散之性，故治疗应以辛味之药以助发散之力、刚脏之性，以疏散之德。根据《辅行诀》中“二十五味诸药之精”的论述可知，桂枝味辛，属木中木；干姜味辛，属木中土；五味子味酸，属金中金；大枣味甘属土中火。桂枝、干姜味辛属木，以补肝体；五味子味酸泻肝体，两补一泻，补中有泻，以防滋腻；大枣味甘入肝脏，以化味而补之，属土补脾，以生气血，从本补肝。肉桂味辛属金，善平肝木，《神农本草经》谓肉桂存香窜之气，其药性外可达经络腠理，内可至脏腑筋骨，为诸药引经通达之先使，倏忽之间周身莫遍，其他诸药不可通达之处，加以肉桂引药可至周身莫不透达也[6]。王小荣老师依多年临床经验，结合现今人体体质多寒之特点，用肉桂替换原方中桂枝，可愈加减消肝脏刚躁急迫之性，又可以用顺应其缓性的甘味以制约其刚躁迫急之势，与味辛之干姜、味酸之五味子、味甘之大枣共奏发散护肝补阳之妙用。

3 肉桂与桂枝的药性古今文献研究对比

3.1 桂枝与肉桂的药性 古文献研究桂枝和肉桂同属樟科植物肉桂，桂枝为干燥幼嫩枝条，肉桂则为干燥树皮或粗枝皮[7]。虽为同一植物的不同部位，但其功效也不尽相同。《神农本草经》对桂枝记载：“桂枝，味辛，温。主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”[8]对肉桂的记载：“肉桂，味辛，温。主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使，久服轻身不老，面生光华，媚好常如童子。”[9]桂枝的主要功效为发汗解肌，温经通阳；肉桂则擅于补火助阳，散寒止痛，温通经脉。李东垣认为桂枝与肉桂的区别在于气之薄厚，桂枝气薄而肉桂气厚。气薄指桂枝可发表而上行，气厚指肉桂可补肾而下行，前者善于透表达于四肢，后者善于下行走里入肾。

3.2 桂枝与肉桂的现代药理学研究 现代研究[10]发现桂枝挥发油在抗炎、抗病毒、抗肿瘤和抗菌等方面具有较好的药理活性,且桂枝挥发油来源于桂枝,对植物破坏较小,可用于多种疾病的治疗。肉桂的主要活性成分是肉桂挥发油，为肉桂醛,其具有退热、镇痛、抑制神经系统的作用[11]，除挥发油外主要含有多糖类、多酚类及黄酮类等多种类型的化合物,研究证明这些化合物也具有抗氧化、抗炎、抗癌、降血糖等药理活性[12]。有研究通过对比测量桂枝、肉桂中挥发油、桂皮醛的含量，二者对比结果为肉桂含量明显高于桂枝，故肉桂解热、镇痛、通血脉的功效强于桂枝[13],且也佐证了“气之薄者桂枝也，气之厚者肉桂也”理论。

另外，从古今炮制方法看，肉桂与桂枝的炮制方法大同小异，但总的来说，在凡事追求利益最大化的今天，不管是从药农种植中草药的规模化和精细化角度，还是从药商贩卖中草药以获得最大利益而掺加次药和假药角度，再或者是从药房保存中草药能不能做好防霉变或虫蛀工作的角度，中药饮片的质量都不能得到完全的保障。王小荣老师综合古今文献对桂枝和肉桂的记载，以及从现代对中药炮制、保存以及长期临床经验分析，认为在小补肝汤中用性味浓厚的肉桂要比桂枝更能发挥“肝德在散”的效用，取得更佳的临床效果。

4 验案举隅

4.1 汗证 刘某，男，25岁，2021年7月22日初诊，主诉：全身出汗多半年余。患者近半年来动辄汗出，出汗时以上半身和头面部为主，汗后身凉，平素手脚冰凉，腰困，自觉膝盖凉。纳可，眠一般，多梦，眠浅易醒，小便正常，大便稀，口干不思饮。舌青白，苔薄白，略润；脉沉弦缓弱略滑。中医诊断：汗证，辨证属少阴、厥阴合病，为肝肾阳虚证，治以温补肝肾，温中散寒。予以小补肝汤合吴茱萸汤加减，处方：肉桂20 g，五味子15 g，干姜20 g，大枣15 g，吴茱萸15 g，党参15 g。每日1剂，共6剂，水煎分服，药渣加水煎汤泡足。嘱患者禁食生冷寒凉之物，作息规律。服药期间患者病情平稳。2021年7月29日二诊：患者自述出汗明显减少，但仍有汗出，汗后身凉程度减轻，睡眠改善，做梦减少，但患者舌脉变化不明显，故守方不变，继续6剂，煎服法同上。2021年8月5日三诊：患者自诉出汗基本正常，平素活动后微汗出，手脚冰凉改善不明显，睡眠好转，但腰困改善一般。舌淡青白，苔薄白，脉沉弦略缓弱，脉力好转。四诊合参，在一诊方上加杜仲20 g，肉桂、干姜剂量增为30 g，每日1剂，共12剂，水煎分服，药渣加水煎汤泡足。后随访1月，患者汗多症再未复发，余不适也较前明显好转。

按语：患者主症为上半身及头汗多，符合小补肝汤“越汗出”，且患者多梦，符合“心中恐疑，时多恶梦”，睡不实，眠浅易醒。又手脚冰凉，汗后身凉，符合吴茱萸汤主治的“手足逆冷”，再结合舌脉，辨为少阴、厥阴合病，阳虚寒凝证。小补肝汤方中选味辛而甘，气香而窜的肉桂，其性大热纯阳，其气厚可散肝之暴张易怒，且兼补肾阳，以奏肝肾同补以祛寒之效；干姜味辛，为木中土，性阳以补肝体，同时兼补脾阳，以达脾肾平调之义；五味子味酸属金，补肺金以克肝木，以泻肝体防肝木滋补太过；大枣味甘，为土中火，温补中焦脾土的同时兼补心阳，以化味而补之，以生气血，从本补肝。合方在补肝气、肝血虚的同时起到平调五脏的效果，而吴茱萸汤方中吴茱萸味辛苦性热，可温中暖肝以祛寒，党参甘温以益脾气。三诊时患者疗效稳固，因其平素饮冷较多，体寒时长，故加大肉桂、干姜的剂量以助温阳之功，加杜仲以补肝肾，缓解其腰困。

此案例中王小荣老师抓主症，辨证准确，又方证相应，适时的选择用药，因而取效甚捷，标本兼治。

4.2 头晕 段某，女，73岁，2021年9月12日就诊，主诉间断性头晕头昏1月，伴左侧面部肌肉跳动1周。患者间断性头昏头晕，劳累后加重，紧张、情绪不佳时面部肌肉跳动加剧，偶有四肢麻木感，睡眠一般，梦多，纳可，小便正常，大便质稀，喜热饮。舌淡青略暗，苔薄白，略润；脉略浮弦大，略缓弱。中医诊断：头晕，辨证属肝血虚证。予以小补肝汤加减，处方：肉桂30 g，五味子15 g，干姜30 g，大枣15 g，鸡血藤30 g。每日1剂，共12剂，水煎分服，药渣加水煎汤泡足。2021年9月15日二诊：患者自述头晕头昏症状消失，偶吹风后头昏沉不爽，面部肌肉跳动程度减轻，仅情绪不佳、紧张时出现，故予一诊原方继服12剂，以巩固疗效。嘱患者禁食生冷寒凉，勿熬夜，适度锻炼。

按语：患者年老体弱，经常头昏头晕，且劳累后加重皆为肝血虚之象，符合小补肝汤“头目眩晕者”，小补肝汤中肉桂气厚味浓，补肝体以养其本；干姜味辛性温，入血分以逐寒行血；五味子味酸性温，以柔肝阴，还可养五脏；大枣味甘性平，安中焦，养脾胃，可和百药；又肌肉跳动，四肢麻木，肝血虚不能濡养头面四肢，故加鸡血藤以补血活血、舒筋活络。故小补肝汤在补肝气、肝血虚的同时可起到平调五脏的效果，故二诊时守原方以巩固疗效。

5 小结

小补肝汤功用良多，一旦得其精要，随证加减，可治疗多种病症。王小荣老师在临床中强调应方证相合，“有是证，用是方”，将小补肝汤合方、小补肝汤加减方广泛应用于少阴阳虚寒凝、肝肾不足诸证，此乃对中医“异病同治”理论的灵活运用。王小荣老师认为，现代人食饮不节，如过食生冷、反季节果蔬等，作息不规律、生活压力大、熬夜等，导致气血亏虚，阳气暗耗，在外无法固卫温阳，在内阴寒内盛无法温化寒饮，导致现代大部分人成为阴寒内盛体质，从而出现各种疾病，结合此现实情况，王小荣老师在方中用肉桂代替桂枝，以增强助火温阳，散寒化饮之功效，在临床中凡此情况皆可以小补肝汤为底方加减治疗，以获良效。